2027年度应急演练评估与台账表单汇编（通 用模板）

第1页共2页×××有限责任公司应急演练评估与台账

表单汇编（通用模板）文件编号：YL/2026-28版本/修订：A/0生效日期：2027年1月1日第一部分表单使用与管理要求一、编制目的与适用范围本汇编是《27类生产安全事故应急演练方案与脚本（GB6441—2025）》的第28份文件，与第00份编制说明、第01至27份分类演练方案配套使用。前面27份文件解决的是演什么、怎么演、谁来说、怎么做，本汇编解决的是怎么记、怎么评、怎么改、怎么存。演练如果只留下现场的热闹，没有留下可追溯的表单和记录，既无法证明演练真实开展，也无法支撑预案修订和监督检查。本汇编收录11张通用表单，覆盖年度计划、方案审批、人员签到、物资检查、现场安全确认、过程记录、效果评估、评估报告、总结报告、问题整改和档案归档十一个环节，按演练进程顺序排列。表单依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故应急条例》《生产安全事故应急演练基本规范》AQ/T9007—2019和《生产安全事故应急演练评估规范》AQ/T9009—2015的要求设计，表头、栏目和签署层级均按上述依据设置，不另设标准。11张表单适用于综合演练、专项演练、现场处置演练和桌面演练。不同演练类型对表单的需求不同：综合演练应当全套使用；专项演练可以只使用与本次科目相关的表单；现场处置演练以签到表、现场安全确认表和过程记录表为主；桌面演练可以不填物资检查表和现场安全确认表，但计划、审批、评估和总结四类表单不能省略。二、表单目录与使用流程全套表单的编号、名称、使用阶段、填写责任人和保存期限见下表。表中填写责任人是指对该表单完整性、真实性负责的岗位，不是实际执笔人；实际执笔人可以由责任岗位指定，但签署必须由责任人本人完成，不得由他人代为签字。表1应急演练通用表单目录序号表单名称使用阶段填写责任人保存期限1年度应急演练计划表计划安全部演练管理岗3年2应急演练方案审批表准备方案编制人3年3演练参演人员签到表准备与实施现场组织人员3年4演练物资与装备检查表准备后勤保障组3年5演练现场安全确认表实施前现场安全员3年6演练过程记录表实施导调记录员3年7应急演练评估表实施与评估评估组成员3年8应急演练评估报告模板评估评估组组长3年9应急演练总结报告模板改进安全部3年10隐患与问题整改跟踪表改进安全部与责任部门3年11应急演练档案目录归档档案管理员长期使用流程可以概括为一演一档、十一表随行。演练前一个月完成年度计划和方案审批，演练前一周完成物资检查，演练当天完成签到、安全确认和过程记录，演练结束后一日内完成评估表，三日内完成评估报告，七日内完成总结报告，十五日内建立整改跟踪表，三十日内完成归档并编制档案目录。上述时限是最低要求，各单位可以缩短，不得延长。表单之间不是孤立的。年度计划是方案审批的依据，方案审批是签到和物资检查的前提，过程记录是评估打分的证据，评估报告是总结报告的输入，整改跟踪表是总结报告的措施清单，档案目录则是全部表单的索引。任何一张表单缺失，都会使档案链条断裂，检查时难以自证演练真实开展。三、填写基本要求表单是档案材料，不是草稿纸。填写质量直接决定演练能否被认定、问题能否被追溯，以下八条为统一要求，各单位不得降低标准。1.一律使用黑色签字笔填写，字迹工整清楚，不得使用铅笔、红色笔或易褪色墨水。2.表单中的横线、空白格必须填写完整，确无内容的填“无”或划一条斜线，不得留下含义不明的空白。3.填写错误时在错误内容上划一条横线并在旁边签名，不得涂改、使用修正液或撕页重抄。4.时间、数量、金额必须填写具体数值，时间统一采用24小时制并精确到分钟，金额以元为单位并保留整数。5.签名必须由本人手写，不得代签、不得以打印姓名代替；单位意见可以加盖公章，但经办人仍须签字。6.表中标注的全角空格为填写位，正式打印后手写填入，不得在电子版上预填后直接归档。7.涉及事故类别的，一律按GB6441—2025的类别名称填写，不得使用俗称、简称或自造名称。8.表单填写完成后由填写人所在部门负责人复核签字，再移交安全部统一归档，个人不得留存原件。四、编号、签署与归档表单编号采用演练编号加表单序号的形式。演练编号由年份、演练类型代码和顺序号组成，例如2027—Z—03表示2027年第3次专项演练；表单序号采用表1中的两位数字，如2027—Z—03—07表示该次演练的评估表。编号由安全部统一发放，同一编号不得重复使用，作废表单应当保留并注明作废原因，不得销毁。签署实行编制、审核、批准三级负责。方案由编制人签字、部门负责人审核、总指挥批准；评估表由评估组成员分别签字、组长汇总签字；评估报告由评估组组长签字；总结报告由本单位主要负责人签发；整改跟踪表由责任部门负责人和验收人分别签字。签字必须手签，不得代签，不得以电子签名代替手写签名，法律另有规定的除外。归档实行一演一档。每次演练形成一个档案卷，卷内材料按表1顺序排列，卷首为档案目录，卷末为备考表。纸质档案与电子档案同时保存，电子档案包括表单扫描件、照片、视频和评估报告电子版，存储于专用目录并按编号命名。保存期限不少于3年；涉及重大危险源、重点监管工艺和人员密集场所的演练档案，保存期限不少于5年。档案销毁应当履行审批手续，并留存销毁清单备查。五、使用中的常见问题（一）表单能不能合并使用？可以合并组织演练，但不能合并表单。一次演练涉及两个以上事故类别的，应当分别填写评估表，分别打分，不得用一张表代替。合并组织时，签到表和过程记录表可以共用，但表头必须注明涉及的全部类别。（二）电子表单是否有效？电子表单可以作为过程记录使用，但审批表、评估表和总结报告的签字页必须打印后手签，再扫描归档。只在系统里点选“同意”而无手写签名的，不作为有效审批凭证。（三）演练规模小能不能简化？人数少可以精简参演角色，但不能省略安全确认和评估两个环节。现场处置演练参演人员不足十人的，评估表可以由两人分别填写后取平均分，不得由一人既指挥又打分。（四）评估表分值能不能调整？四个评估项目的总分值不得调整，仍为准备20分、实施50分、保障15分、效果15分；项目内部的条目分值可以结合事故类别微调，调整后须在表末注明并保持合计100分。（五）表单填写错误怎么处理？划改并签名即可，不得整页重抄。整页重抄会使原始记录失去证据价值；确因污损无法辨认需要重抄的，应当在重抄页注明“原件污损，此为重抄件”，原件随卷保存。

第二部分通用表单以下11张表单按演练进程排列，每张表单单独起页，可直接打印使用。表中全角空格为填写位，行数按一般规模设置；参演人数或物资种类较多的，可以复印续表并在表头注明“续表”，续表应当与正表一并归档。各表表头下的说明文字为填写指引，正式印发时可以保留，也可以删除后只印发表格。一、年度应急演练计划表本表适用于本单位编制年度应急演练计划，也可用于半年度调整。由安全部演练管理岗位人员在每年十二月底前起草，经分管负责人审核、主要负责人批准后印发，并报属地应急管理部门备案。填写时，演练名称应当与事故类别对应，事故类型按GB6441—2025的类别名称填写，演练形式写明综合演练、专项演练、现场处置演练或桌面演练，计划时间精确到月，参演人数按方案估算，经费预算只填演练直接支出。计划一经批准不得随意变更，确需调整的，由承办部门提出书面申请，安全部统一修订并留存原稿。归档要求：本表原件与备案回执一并归入年度演练档案首卷，保存期限不少于3年。表2年度应急演练计划表序号演练名称事故类型演练形式计划时间组织部门参演人数经费预算备注12345678

二、应急演练方案审批表本表适用于各类演练方案的报批，是演练合法性和方案完备性的书面凭证。由方案编制人在演练前十五日填写，随方案和脚本一并报审，部门负责人审核、总指挥批准后方可实施。填写时，演练名称应当与年度计划一致，演练编号按编号规则填写，演练时间写到分钟，演练地点写到具体区域，演练规模分别写明参演人数和观摩人数。审批意见栏由批准人填写对方案的整体意见，明确同意、修改后同意或不同意；不同意的说明理由并退回编制人，修改后重新报批。未取得批准文件的方案不得组织实施。归档要求：本表与批准后的方案、脚本合订，归入该次演练档案，保存期限不少于3年。表3应急演练方案审批表项目内容演练名称演练编号演练类型演练时间演练地点演练规模总指挥方案编制人方案审核人方案批准人审批意见

三、演练参演人员签到表本表适用于演练当天参演人员、观摩人员和评估人员的到场确认。由现场组织人员在签到台设置并保管，参演人员入场时本人签名，不得代签、不得补签。角色栏填写总指挥、导调、抢险救援、疏散警戒、医疗救护、后勤保障、信息联络、评估等实际承担的角色；单位部门栏填写到车间或部门；联系电话填写本人手机号码，便于演练结束后回访和问题核实。签到表应当与方案中的参演人数核对，缺席人员由组织人员在表末注明原因，实际到会人数与计划人数差异较大的，应当在过程记录表中说明。归档要求：本表与演练通知、交底记录一并归档，保存期限不少于3年。表4演练参演人员签到表序号姓名单位部门岗位角色联系电话签到12345678910

四、演练物资与装备检查表本表适用于演练前对物资、装备、器材的逐项检查。由后勤保障组在演练前一日完成检查，演练当天开场前复核一次，两次检查结果均记录在表内。检查内容包括数量是否与方案一致、规格型号是否匹配、存放地点是否便于取用、完好状态是否满足使用要求。检查结果栏填写“合格”“不合格”或“已更换”，不合格的物资必须当场更换或补充，不得带病上场。检查人对检查结果负责，发现缺失、损坏、超过检验有效期的，应当立即报告演练总指挥，并在备注中记录处理情况。归档要求：本表与物资台账、采购或维修记录一并归档，保存期限不少于3年。表5演练物资与装备检查表序号名称规格型号数量存放地点检查结果检查人12345678

五、演练现场安全确认表本表适用于演练开始前的现场安全条件确认，是演练安全底线的最后一道关口。由现场安全员会同导调组在演练开始前三十分钟逐项确认，确认完毕由总指挥签字后方可发出开始指令。确认项目覆盖场地、电气、危险介质、消防器材、个体防护、医疗准备、警戒标识、通信与终止八个方面，确认内容按本次演练的实际条件逐项核对，不适用项填“不适用”并注明理由。任何一项确认结果为“不符合”，必须整改合格后重新确认，不得以时间紧、领导已到场为由放行。确认人对自己签署的确认项负责，演练中因确认不到位发生险情的，按本单位安全责任制追究责任。归档要求：本表原件由安全员保管，演练结束后随过程记录一并归档，保存期限不少于3年。表6演练现场安全确认表确认项目确认内容确认结果确认人场地条件演练区域地面平整、通道畅通，临边和孔洞设有防护或警示电气安全演练区域已断电、挂牌、上锁，临时用电装设漏电保护装置危险介质模拟介质无毒无害，真实危险介质已隔离、置换或清空消防器材灭火器、消防水带、疏散指示完好有效，疏散通道畅通个体防护参演人员按角色佩戴安全帽、防护手套、护目镜等防护用品医疗准备急救箱、自动体外除颤器到位，医护人员和救护车辆在位警戒标识警戒带、告示牌、区域标识和疏散路线图设置到位通信与终止对讲机频道畅通，终止口令和各组联络方式已逐人交底

六、演练过程记录表本表适用于演练实施全过程的时间节点和现场情况记录，是评估和总结的第一手依据。由导调组记录员在演练现场随行记录，采用24小时制，精确到分钟。记录内容包括情景注入时间、各岗位响应时间、关键动作完成时间、现场出现的偏差和异常。现场情况栏只记事实，不写评价，例如记录“九时零六分，警戒组在装置东侧拉起警戒带，范围约三十米”，不写“警戒组反应迅速”。记录应当连续，不得事后补记；确需补记的，注明补记时间并由记录人签名。记录人应当与导调人员分开设置，一人记录、一人控制节奏，避免既当运动员又当裁判员。归档要求：本表与影像资料、对讲录音一并归档，保存期限不少于3年。表7演练过程记录表时间环节现场情况记录人

七、应急演练评估表本表适用于各类演练的量化评估，实行百分制。由评估组在演练现场独立填写，一人一表，演练结束后汇总取平均分。评估项目分为演练准备20分、演练实施50分、演练保障15分、演练效果15分四个部分，各部分下设若干评估内容并给出分值和评分标准。扣分栏填写实际扣分及简要理由，得分栏为该项分值减扣分，备注栏记录证据位置或影像编号，便于复核。总分80分以上为优良，70至79分为合格，70分以下为不合格；不合格的应当在30日内重新组织演练。评估人员不参与指挥和处置，评估组组长对评分结果负责。归档要求：本表原件由评估组组长收齐签字，作为评估报告的附件归档，保存期限不少于3年。表8应急演练评估表（百分制）评估项目评估内容与分值评分标准扣分得分备注演练准备（20分）方案与脚本（8分）方案要素齐全并履行审批，脚本时间轴连贯、台词到岗；缺一项扣2分人员与交底（6分）参演人员到岗、角色明确、交底有记录；缺一项扣2分物资与场地（6分）物资齐全完好、分区清楚、标识醒目；发现一处不符合扣1分演练实施（50分）信息报告（8分）发现后3分钟内报告，内容完整、路径正确；超时扣2分，漏项扣1分响应启动（8分）按预案启动响应，指挥到位、指令有复诵；未复诵每次扣1分现场处置（16分）动作符合方案、顺序正确、防护到位；出现危险动作每次扣4分医疗救护（8分）伤情判断准确、急救动作规范、移交清楚；动作错误每次扣2分警戒疏散（6分）警戒范围合理、疏散路线正确、无关人员清离；范围不足扣2分响应终止（4分）终止条件确认、现场清理和交接完成；未确认即终止扣4分演练保障（15分）通信保障（5分）频道畅通、备用手段可用；失联超过1分钟扣2分医疗与后勤（5分）医疗力量到位，车辆、物资供应及时；缺一项扣1分安全措施（5分）安全措施落实，无真实伤害和违规动作；发生险情扣5分演练效果（15分）目标达成（8分）演练科目全部完成，关键时间达标；未完成一项扣2分参演表现（4分）动作熟练、台词自然、协同顺畅；明显生疏扣2分记录与讲评（3分）记录完整、影像清晰、现场讲评到位；缺一项扣1分合计100分80分以上为优良，70至79分为合格，70分以下为不合格

八、应急演练评估报告模板本模板适用于演练结束后形成的书面评估报告，是演练效果认定的正式文件。由评估组组长在演练结束后三日内组织起草，评估组成员共同讨论定稿，报演练总指挥和主要负责人审阅。封面要素包括报告名称、演练名称、演练编号、组织单位、评估组构成和报告日期，逐项填写，不得空缺。报告正文按基本情况、评估组织与方法、评估结论、主要问题、改进建议五个部分展开，问题部分必须写清发生时间、涉及岗位、事实描述和违反的方案条款，做到可追溯、可整改、可验证。报告结尾由评估组组长签字，附评估表原件。归档要求：本报告与评估表原件、过程记录一并归档，保存期限不少于3年。表9应急演练评估报告要素表部分要素填写要求封面报告名称统一写成演练名称加应急演练评估报告，不加修饰语封面演练名称与演练方案、审批表完全一致，写全称封面演练编号按编号规则填写，与审批表、表单编号一致封面组织单位填写组织演练的部门或单位全称封面评估组列明组长和成员的姓名、单位、职务及分工封面报告日期填写报告提交日期，精确到日正文一、演练基本情况时间、地点、类型、科目、参演人数、组织指挥和演练经过正文二、评估组织与方法评估组构成、观察点位、计时方式、评分与汇总方法正文三、评估结论总分、等级、各项目得分及主要判断依据正文四、主要问题逐条写时间、岗位、事实、违反条款，附证据编号正文五、改进建议针对每项问题提出可操作的整改建议和完成期限附件评估表与影像资料附评估表原件、过程记录、照片和视频目录

九、应急演练总结报告模板本模板适用于演练结束后形成的总结报告，是演练闭环管理和预案修订的依据。由安全部在演练结束后七日内起草，经演练总指挥审核、主要负责人签发。总结报告不追求篇幅，重在写清事实和问题，避免通篇表扬。演练概况写清时间、地点、类型、科目、参演人数和演练经过；主要做法写准备、实施、评估三个方面的具体措施；存在问题按方案、指挥、处置、保障四类归纳，每条问题对应到岗位和环节；改进措施逐条对应问题，明确责任部门、责任人和完成期限；附件列出评估报告、整改跟踪表和影像资料目录。总结报告应当在总结会上通报，并在本单位内部公开，接受岗位人员监督。归档要求：本报告与评估报告、整改跟踪表一并归档，保存期限不少于3年。表10应急演练总结报告结构表章节内容要求篇幅建议一、演练概况时间、地点、演练类型、演练科目、参演人数、组织指挥体系、演练经过和总时长400字左右二、主要做法从准备、实施、评估三个方面写具体做法，用事实、数据和典型场景说明，不写空话800字左右三、存在问题按方案编制、指挥协调、现场处置、保障措施四类归纳，每条写清时间、岗位和环节600字左右四、原因分析从思想认识、能力素质、装备物资、机制制度四个方面分析，避免只讲客观原因400字左右五、改进措施逐条对应问题，明确措施内容、责任部门、责任人和完成期限，做到可验证、可考核600字左右六、附件评估报告、评估表、整改跟踪表、签到表、影像资料目录不占正文

十、隐患与问题整改跟踪表本表适用于演练评估和总结中发现的隐患、问题和管理缺陷的整改跟踪。由安全部在总结会召开当日建立，逐条登记问题，