肾盂、输尿管及膀胱结核的影像学诊断课件

影像诊断专题泌尿系结核影像学诊断肾盂·输尿管·膀胱结核的CT与MRI影像诊断汇报人影像科课程导览01疾病基础认知病理机制与临床表现，建立认知框架02肾结核影像诊断肾脏CT与MRI典型征象详解03输尿管膀胱影像输尿管与膀胱结核特征解析04综合诊断策略诊断流程、鉴别诊断与共识要点疾病基础认知认识病理，方能读懂影像从血行播散到干酪坏死，理解结核的泌尿系蔓延路径01泌尿系结核高发且易漏诊泌尿系统结核是最常见肺外结核之一，约占肺外结核20%~40%，仅次于淋巴结结核泌尿系结核常见且潜伏期长肺结核患者中

2%~20%

可并发泌尿系统结核血行播散型结核病中，泌尿道血源性播散发生率

25%~62%好发年龄

40~50岁，男性多于女性，潜伏期可达

10~30年高危因素：糖尿病、肿瘤、免疫功能低下、慢性肾脏疾病血行播散是蔓延起点结核菌沿血行播种，由肾实质起始，循肾盏、输尿管、膀胱逐级蔓延，终至肾自截。病理演进五步链肾实质结核菌经血行到达，形成干酪坏死灶→肾盏病灶经肾乳头溃破与肾小盏相通，坏死组织排出形成空洞→输尿管管壁溃疡纤维化，增粗变硬、管腔狭窄→膀胱黏膜充血水肿→干酪坏死溃疡→肌层纤维化→膀胱挛缩→终末期肾自截全肾广泛破坏、输尿管闭塞、肾功能完全丧失0102030405腰痛为最常见症状起病与临床表现起病隐匿早期少有症状，进展期出现脓尿或镜下血尿累及膀胱尿频、尿急、尿痛，夜间加重警惕信号抗生素无效的慢性尿路感染须高度警惕结核45例肾结核患者症状分布（例）02肾结核影像诊断花瓣样低密度灶，肾自截钙化CT与MRI多维度呈现肾结核影像谱系花瓣样低密度灶是特征肾结核CT核心征象早期肾实质内单发或多发低密度灶，边缘不整增强扫描病灶无明显强化病灶融合成大片低密度区，呈典型花瓣样改变肾盂肾盏壁增厚，增强后可见强化活动性病变：空洞壁厚且强化明显，周围可见卫星灶钙化与肾盏变形并存钙化表现散在

斑点状

钙化云絮状

钙化花瓣状

钙化肾盏变形表现肾盏边缘

虫蚀样破坏，杯口变形肾盂漏斗部狭窄，肾实质瘢痕肾盂肾盏狭窄、变形，失去正常形态肾结核钙化是干酪空洞病变钙盐沉积，并非愈合征象MRI软组织分辨更优MRI凭借优异的软组织分辨力，成为CT的重要补充手段肾实质病变呈灶性或弥漫性

长T1、长T2

异常信号增强扫描肾实质强化

不如对侧中晚期肾皮质变薄，脓腔或空洞呈

短T1长T2

液体信号空洞壁增强后呈

点线状强化MRU无辐射、无需造影剂，适用于

肾功能不全、碘过敏或妊娠

患者肾自截提示终末期全肾广泛破坏、输尿管闭塞，肾功能完全丧失CT示肾脏缩小、形态不规则，肾内弥漫性钙化钙化呈花瓣状或弯曲充盈肠腔样X平片呈缩小的蚕豆样高密度影输尿管完全阻塞时膀胱继发结核反而好转，症状消失三种征象高度提示结核即使无肺结核记录，出现三种以上影像特点即高度提示肾结核高度提示征象5项肾乳头坏死肾盂漏斗部狭窄肾皮质低密度病变肾实质瘢痕钙化非均一肾盏扩张伴尿路上皮增厚及肾盂不扩张，也是良好指征早期影像分期低密度灶与虫蚀样改变进展期影像分期空洞与花瓣样改变终末期影像分期肾自截输尿管膀胱影像串珠样狭窄，挛缩小膀胱输尿管与膀胱结核的CT、MRI及造影特征03输尿管壁增厚伴狭窄输尿管结核的CT表现具有特征性组合：壁增厚与管腔狭窄并存输尿管壁增厚壁增厚CT呈环形或不规则形软组织密度影管腔狭窄节段性或环形，影响尿液正常流动钙化灶位于输尿管腔内，类似管型组织粘连周围组织粘连，增强扫描病变区不均匀强化肾盂积水狭窄或梗阻致肾盂积水串珠样改变是典型征象输尿管结核造影最具特征性的表现是串珠样改变，提示管壁多发节段性狭窄与扩张造影典型征象5项粗细不一输尿管全程粗细不均，边缘不规则串珠状改变管腔节段性狭窄与扩张交替，失去自然柔和形态晚期僵直管壁缩短、僵直，可伴条状钙化充盈缺损狭窄部位造影剂通过受阻，呈充盈缺损表现管壁僵硬管壁蠕动消失，管腔呈节段性狭窄膀胱挛缩致容量缩小膀胱壁纤维化导致容量缩小，是膀胱结核的标志性改变膀胱壁增厚炎症刺激致局部纤维化增生膀胱容量缩小肌层纤维化致膀胱挛缩小膀胱征造影可见容积缩小、边缘不规则继发改变侵及对侧输尿管口，致肾盂输尿管积水、尿道狭窄膀胱镜直视病变更准膀胱镜联合影像可明确病变部位、范围，指导治疗方案膀胱镜检查要点膀胱镜下所见：黏膜充血水肿、浅黄色结核结节、溃疡、肉芽肿患侧输尿管口：呈洞穴状，可见浑浊尿液喷出鉴别与活检：结核性肉芽肿易误诊为膀胱肿瘤，必要时活检检查禁忌：膀胱挛缩容量小于50ml或急性膀胱炎时不宜行膀胱镜综合诊断策略影像结合临床，方能精准诊断从共识要点到鉴别诊断，构建完整诊断思路04CT是首选影像方法CT是泌尿系结核的首选影像方法，诊断符合率最高超声适用于筛查及治疗后复查，超声造影可提高检出率CT最具诊断价值，诊断符合率高CT尿路造影动态评估肾分泌功能及尿路梗阻程度和范围MRI/MRU适用于严重肾功能不全、碘过敏或妊娠患者核素肾动态显像判断残余肾功能，为手术决策提供依据共识强调CT诊断价值CT典型征象是泌尿系结核诊断的核心依据影像诊断共识要点共识2超声适用于筛查及治疗后复查，超声造影明显提高检出率共识3CT诊断符合率高，可见典型肾脏多发花瓣样低密度灶、分离性肾积液、肾自截或输尿管狭窄增强CT病变区域强化不明显，肾盂、输尿管及膀胱壁增厚共识4MRU无辐射且无需造影剂，适用于严重肾功能不全、碘过敏或妊娠造影剂过敏及肾功能不全患者不建议增强CT扫描鉴别结石肿瘤与炎症钙化位置与强化方式是鉴别诊断的关键四类疾病鉴别要点4项肾结石钙化密度更高更均匀，无空洞及肾盂变形肾肿瘤实性肿块不均匀强化，钙化少见，无虫蚀样肾盏改变慢性肾盂肾炎肾盂变形较轻，钙化少见血吸虫病钙化多局灶性且位于膀胱；结核钙化延续输尿管钙化位置对比2项结核钙化位于管腔内（管型样）血吸虫钙化位于管壁内影像结合实验室确诊影像学提供解剖学证据，确诊需结合实验室与病理实验室检查要点4项尿沉渣抗酸染色阳性率约

50%~70%，至少连续检查三次尿MTB培养准确率约

90%，但需

4~8周Xpert