血流感染的合理治疗原则专家讲座

血培养规范操作

血流感染合理治疗血流感染的合理治疗原则专家讲座第1页血流感染菌血症（bacteremia)细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia)细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia)细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒症（sepsis)病原菌入侵人体任何部位引发感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参加炎性反应败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染(bloodstreaminfection)血流感染的合理治疗原则专家讲座第2页血流感染血流感染是第13位引发死亡原因血流感染死亡率为20%-50%美国医院血流感染发病率为25000/年ICU血流感染影响死亡率为35%，延长住院天数〉24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用〉40000美元MonthlyVitalStatisticsReport1995;43:5-7.PittetD.Prevention&ControlofNosocomialInfections,3rded.1997:711-769.PittetDetal.JAMA1994;271:1598-1601.血流感染的合理治疗原则专家讲座第3页当前我国血培养存在主要问题血培养重视度不够,送检率低以为血培养用处不大,主要靠经验治疗血培养时间太长,不能适应临床需求有指征不送检采血消毒不够严格,造成污染率偏高皮肤静脉采血消毒不够严格培养瓶消毒问题不规范血培养采血量、采血时间、采血套数不符合CLSI规范造成病原菌分离率低极难评定病原菌是污染还是与感染相关血流感染的合理治疗原则专家讲座第4页当前我国血培养存在主要问题血培养检测运输标准

及

接收标准不规范应室温储存却低温储存标本运输有时被延误，没有及时送检，造成微生物检测延迟试验室工作人员没有认真核查接收血标本培养瓶标签是否正确采血量是否足够培养瓶是否有破损是否注明采血时间血培养阳性结果处理不够及时没有及时将血培养结果反馈给临床"时间就是生命”血流感染的合理治疗原则专家讲座第5页临床医生问题重视不够送检率不高提议写入医疗质量管理手册送检率能够到达80%2套及2套以上合格率到达70%以上现多为经验治疗，而无依据病原菌目标治疗临床治疗常臆断用药、漏检病菌耽搁治疗时机造成治疗费用高昂甚至治疗失败血流感染的合理治疗原则专家讲座第6页血液培养致病菌初始病原:沙门菌,布氏杆菌,其它革兰阴性杆菌,金葡菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌对凝固酶阴性葡萄球菌,芽孢杆菌,草绿链球菌,革兰阳性棒状杆菌必须2次以上阳性才可考虑是致病菌从不一样部位采血,每瓶10ml#135度空气培养5天#2#3如瓶内显示生长,即作革兰染色如是阳性链球菌可在血琼脂上作OP试验革兰阴性杆菌转种血琼脂和麦康凯培养基革兰阳性球菌或球杆菌转种巧克力和血琼脂放C0235度培养72h#5#4有意义结果汇报主管医生对有意义致病菌做药敏试验#6例:肺炎克雷伯菌例:肺炎链球菌©EllenJoBaron;Usewithproperattribution血流感染的合理治疗原则专家讲座第7页问题一:血培养重视度不够，送检率低应对办法:加强医师培训，增强观念力争做到有指征就送检对入院有指征危重患者未进行系统性抗生素治疗前，都应及时进行血液培养符合询证医学血流感染的合理治疗原则专家讲座第8页2-3sets(4-6bottles)/episode台大医院血培养室找差距:硬件血流感染的合理治疗原则专家讲座第9页SampleNumberbyMonth

NTUH(Beds)StoolcultureBloodculture(set)Bloodculture(set)-MycobacterialcultureFungalcultureParasiteGramstainOthersJan405481352942132178077132441Feb366457049331938143766138335Mar3765122515326871787106164939Apr375523253402456176979144350May451560353402681196190152932Jun3935164510727191812101143935Jul410526655012552169685140837Aug556515752662512184158149158Sep551493751452234183273142852Oct536515255462421182375145651Nov437505147442597183680147654Dec404515751222306169069141151Total52606122462491292352126495917437553171X2bottle/day血流感染的合理治疗原则专家讲座第10页找差距:观念问题病人寒战先抽血培养后开抗菌药临床医师在使用抗菌药前应先开医嘱,送血培养血流感染的合理治疗原则专家讲座第11页血培养检测

采血指征:1．发烧（≥38℃)或低温（≤36℃)。

2．寒战。

3．白细胞增多（>10×109/L，尤其有“核左移”未成熟或带状白细胞增多。

4．粒细胞降低（成熟多核白细胞<1×109/L)。

5．血小板降低。

6．皮肤粘膜出血。

7．昏迷。

8．多器官衰竭。或同时具备上述几个体征时应采血培养。

血流感染的合理治疗原则专家讲座第12页血培养检测

采血指征:在评定可疑新生儿败血症时，除发烧或低烧外，极少培养出细菌，应该补充尿液和脑脊液培养。肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症患儿（尤其是2岁以下幼儿)普通多见于门诊，常伴有显著发烧（≥38.5℃)和白细胞增多（≥20×109/L)。老年菌血症患者，可能不发烧或不低热，如伴有身体不适，肌痛或中风可能是感染性心内膜炎主要指征。

血流感染的合理治疗原则专家讲座第13页问题二:采血消毒不够严格应对办法:依据规范，严格消毒办法降低污染率血流感染的合理治疗原则专家讲座第14页皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管血流感染的合理治疗原则专家讲座第15页皮肤不是无菌;定植细菌"污染”血培养血流感染的合理治疗原则专家讲座第16页血培养存在主要问题假如皮肤定植细菌没有被杀死，这些细菌将经过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长这些细菌(主要为凝固酶阴性葡萄球菌)引发导管相关性败血症(住院患者血培养第一位)医生不能将真凝固酶葡萄球菌感染和皮肤定植菌"污染”相区分，所以他们用万古霉素治疗患者血流感染的合理治疗原则专家讲座第17页葡萄球菌在塑料CVC表面生长形成生物膜血流感染的合理治疗原则专家讲座第18页静脉穿刺部位影响%FalsePositive3.8%1.7%Bryant&Strand.1987.Am.J.Clin.Path.88:113-16.Evertsetal..J.Clin.Microbiol.39:3393-4.血流感染的合理治疗原则专家讲座第19页污染细菌血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养以下细菌阳性:凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌微球菌丙酸杆菌芽孢杆菌血流感染的合理治疗原则专家讲座第20页血培养污染vs.皮肤消毒%污染StudiesfromBaylor,Nashville,&France血流感染的合理治疗原则专家讲座第21页败血症vs."污染”血培养出现阳性时间%阳性MayoClinicStudy心内膜炎菌血症皮肤定植细菌#血培养套数血流感染的合理治疗原则专家讲座第22页年斯坦福一年血培养污染数据血流感染的合理治疗原则专家讲座第23页血培养假阳性结果患者额外住院14天接收静脉万古霉素治疗万古霉素无须要使用引发万古霉素耐药肠球菌(VRE)和潜在万古霉素耐药金黄色葡萄球菌增加(已经发生!)每个假阳性结果增加$4000额外医疗费用血流感染的合理治疗原则专家讲座第24页血培养检测

皮肤消毒程序:血培养为预防皮肤寄生菌污染，可使用消毒剂（碘酊或碘伏)对皮肤进行严格仔细消毒处理，最大程度地减低皮肤污染。感染性心内膜炎，尤其是心脏瓣膜修复术感染，可能由皮肤寄生微生物引发（比如：表皮葡萄球菌或棒杆菌属)。所以，在采集过程中血培养污染一定要减小至最低程度。用做培养血液均不应该在静脉或动脉导管中抽取，除非静脉穿刺无法得到血液或用来评价与导管感染相关性指标。假如抽取了导管血，也应同时在其它部位穿刺获取非导管内静脉血液进行血培养。

血流感染的合理治疗原则专家讲座第25页皮肤消毒严格按以下步骤进行:首先用70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒钟以上。然后用一根碘酊或碘伏棉签消毒皮肤（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒)，从穿刺点向外以1.5cm~2cm直径画圈进行消毒。最终用70%酒精脱碘。严格执行三步消毒后，可行静脉穿刺采血。注意对碘过敏患者，只能用70%酒精消毒，消毒60秒钟，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。

血流感染的合理治疗原则专家讲座第26页血培养检测

培养瓶消毒程序:用70%酒精或碘溶液（不要使用碘)消毒血培养瓶橡皮塞子。酒精作用待60秒。在血液注入血培养瓶之前，用无菌纱布去除橡皮塞子表面剩下酒精，然后注入血液。

血流感染的合理治疗原则专家讲座第27页问题三:不规范血培养应对办法：采血量：成人采血量普通为每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。婴幼儿普通2ml～5ml（每瓶不少于2ml)。采血时间：病人寒战和发烧前1小时采集最正确标准上应选择在抗生素应用前

采血套数：2～3套血流感染的合理治疗原则专家讲座第28页循环CFU/mlvs.病原体成人(>12岁):<1CFU/ml金黄色葡萄球菌27%铜绿假单胞菌55%大肠埃希菌62%其它菌种40%FromMayoClinic,BostonCityHosp.,NationalChildrens’Hosp.,Univ.ofWashington,Seattle.血流感染的合理治疗原则专家讲座第29页循环CFU/mlvs.病原体儿童:<5CFU/ml任何病原体19%<10CFU/ml任何病原体27%新生儿:<4CFU/ml大肠埃希菌26%FromMayoClinic,BostonCityHosp.,NationalChildrens’Hosp.,Univ.ofWashington,Seattle,YorkHosp.,York,PA.<1CFU/ml任何病原体42%血流感染的合理治疗原则专家讲座第30页用于培养血液体积

体重磅千克体积(ml)/穿刺总量/2次穿刺1%全血体积%总血液体积<19<9122ml1%19-309-14366-10ml1-3%31-6015-2751010-20ml1-2%61-9028-41102020-30ml1-2%>90>422040>40ml1-2%血流感染的合理治疗原则专家讲座第31页血培养检测

采血量:

对从菌血症或真菌菌血症患者血培养中取得微生物，每个培养瓶抽取血量是唯一主要变量。当培养血量从2ml增加到20ml时，血培养阳性率增加30%~50%，因为培养血液量增加1ml，阳性率增加3%~5%。用静脉穿刺取得血量，成人和儿童不一样。儿童，尤其是新生儿极难取得大量血液，对婴幼儿和儿童，普通静脉采血1ml~5ml用于血培养，当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测菌血症。标本量大于1ml，细菌量也增加，对于感染儿童每毫升血液比成人有更多微生物。对于成人血培养标本量少于10ml不易培养出细菌，每瓶最低限量应是10ml血液，20ml~30ml最适当，血液和肉汤比普通推荐为1:5至1:10。几乎全部当代血培养系统假如血液量均在10ml以上。即使静脉采血30ml可增加细菌量，但这不太切合实际，这很轻易造成医院取得性贫血。血流感染的合理治疗原则专家讲座第32页体积%阳性血培养结果vs.采集套数%99%89%80%真阳性20ml/套MayoClinicStudy血流感染的合理治疗原则专家讲座第33页JCM*CLSIRecommendation(Neveronesetonly)国内现在多要求,左右手同时抽血送2个培养,需氧与厌氧同时送血流感染的合理治疗原则专家讲座第34页血培养数量和采血时间关系到菌血症病理生理学,一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单次血培养。研究已经证实,采集适量血液注入2~3瓶血培养瓶中足以检测全部菌血症和真菌菌血症。对间歇性菌血症,用于培养血液应在预计寒战或体温高峰到来之前采集,因为细菌流入血液与寒战发作通常间隔1h,在发烧时血液可能没有细菌。血流感染的合理治疗原则专家讲座第35页03060时间(分钟)体温寒战血培养菌血症水平血流感染的合理治疗原则专家讲座第36页采集血培养时间主要性9%+14%+9%+11%+发烧高峰前12-2.5小时发烧高峰前2.5-0.5小时发烧高峰期间发烧高峰后1-12小时166病人105病人199病人258病人Thomsonetal.1991.ASCP.MayoClinicStudy血流感染的合理治疗原则专家讲座第37页血培养采集时间主要性#2%第一次血培养阳性vs体温峰值Riedeletal.JCM46:1381-.7医学中心

1436血流感染患者血流感染的合理治疗原则专家讲座第38页血培养采集时间主要性#2Riedeletal.JCM46:1381-.P=0.016血流感染的合理治疗原则专家讲座第39页血培养采集时间主要性#2Riedeletal.JCM46:1381-.年纪18-3031-65>65>1h之前107(17)777(19)481(22)=/-1h体温峰值86(26)522(22)270(27)>1h之后125(38)930(28)582(26)血流感染的合理治疗原则专家讲座第40页%体温达峰值时间Riedeletal.JCM46:1381-.%#血流感染的合理治疗原则专家讲座第41页血培养数量和采血时间:从不一样部位取得2-3套血培养(40-60ml血液)

最好在5分钟内采集#1#2马上取得足够血液而且开始抗生素治疗血流感染的合理治疗原则专家讲座第42页

实际上,血培养通常是在寒战或发烧后进行。因为细菌很快会从血液中去除,所以,在寒战或发烧后应尽快抽取血培养。正是因为这个原因,我们普通不推荐在任意时间抽取静脉血进行培养,研究资料表明任意时间采血并不能提升微生物检出率。实际上已经证实在24h内同一时间或任意时间抽血培养发觉微生物结果相同。不论何时,采集血培养应该在使用抗生素之前进行,推荐同时采集2~3瓶,每瓶20ml~30ml血样进行培养来做最初评定,这也更切合实际。血流感染的合理治疗原则专家讲座第43页对特殊全身性和局部感染患者采集血培养提议:怀疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎患者：应马上采集2或3份血培养瓶，快速进行血培养。不明病源发烧，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热：发烧开始采集2或3份血培养。24h至36h后，预计温度升高之前（通常在下午)马上采集2份以上血培养。怀疑菌血症或真菌菌血症，血培养结果连续阴性，应改变血培养方法，方便取得罕见或苛养微生物。感染性心内膜炎，对急性心内膜炎患者1h（2h内)采集3份血培养，假如全部结果24h后阴性，再采集3份血培养瓶。入院前两周内接收抗生素治疗患者，连续三天采集血培养，天天2份。血流感染的合理治疗原则专家讲座第44页

温馨提醒关键点:大部分临床医生对成年患者采集血量不足采集血培养份数不够采血时机不适当通常在患者体温高热时,24h内采集一瓶血培养,降低了血培养阳性率,不符合采血基本规程试验室应该做大量宣传沟通工作。

血流感染的合理治疗原则专家讲座第45页问题四:血培养

运输储存不规范应对办法:采血后应马上送到临床微生物试验室。建立接收和拒收标准血流感染的合理治疗原则专家讲座第46页血培养检测

运输标准:采血后血培养瓶或采集管应马上送到临床微生物试验室。血培养瓶和采集管短期内置于室温不影响细菌检出，不要冷藏，假如血培养瓶在送往试验室培养或自动化仪器检测之前不得已需放置一段时间，应置于35℃~37℃孵箱中。但含血液采集管不应置于孵箱中，若有细菌生长会释放出一些气体，采集管有破裂或渗漏危险。试验室收到血培养瓶后马上进行肉眼观察微生物生长情况。采取自动化连续检测血培养系统，有一点很让人忧虑，那就是标本运输有时被延误，这么会造成微生物检测延迟（尽管微生物生长不受影响)，当前极少有些人重视这一点。尽管自动化连续检测系统有允许延迟上瓶检测微生物生长原理，培养瓶在运输过程中还应尽可能降低延迟。

血流感染的合理治疗原则专家讲座第47页血培养检测

接收标准:

试验室收到血培养后，应按以下步骤操作:

1．检验培养瓶确保它们被安全地放置。

2．用肉眼观查微生物生长情况注意血液层上面是否有絮状沉淀是否有均匀或表面下浑浊是否有溶血是否有液体培养基凝固是否有有一层表面薄膜是否有产生气体是否血层表面或深层有白色颗粒如有上述情况产生提醒有微生物生长。血流感染的合理治疗原则专家讲座第48页3.检验瓶子上标签，确认资料是否齐全，与申请单上患者资料是否一致。

4.确保取得适量血液。

5.检验血液是否超出或到达要求基线。

6.放置在孵箱中或上机进行检测。

血流感染的合理治疗原则专家讲座第49页

因为菌血症和真菌菌血症检测对临床感染性疾病诊疗十分主要,试验室工作人员应认真接收血标本,对儿童和成人,不论抽血量多少,均应该进行培养并在汇报单上注明血量,有可能延误菌血症或真菌菌血症检测。血流感染的合理治疗原则专家讲座第50页血培养检测

不规范处理方法:

送到试验室血标本应认真处理，降低标本错误和标本污染。标本处理不妥及不正确采集，医院及试验室工作人员本身携带病菌均可能造成标本污染。所以，提议发生以下不规范血培养时应该及时处理。血培养或培养管无标签或贴错标签、培养瓶或培养管有渗漏、破裂或显著污染、血标本采集后放置12h以上、用不适当培养瓶或培养管搜集标本。

处理方法：马上与临床医师联络，汇报："标本不规范详细理由”。用失效培养瓶或培养管搜集标本。

处理方法：与医生联络，汇报："用过期培养瓶搜集血标本，请用效期内培养瓶搜集标本并送检。血流感染的合理治疗原则专家讲座第51页血培养检测

不规范处理方法:送交血标本量不足或只送一瓶血培养。

处理方法：与医生联络，汇报："送交血培养标本量不足，请补送足量血液培养瓶”。未送推荐培养瓶数或类型

处理方法：与医生联络，汇报：如"只送需氧瓶不符合规程，血培养基本规程推荐送两种培养瓶：需氧瓶和厌氧瓶”。

关键点：每位临床医师都应该对患者负责任，试验室工作人员发觉不规范血标本后，应该即使同志临床医生方便重复采集血培养进行补救。

血流感染的合理治疗原则专家讲座第52页问题五:结果反馈不及时应对办法:加强与临床沟通，电话联络实施3级汇报，及时反馈结果血流感染的合理治疗原则专家讲座第53页血培养检测——阳性结果处理:传统手工法血培养应该天天最少检验一次，对48h~72h未生长培养瓶最少应进行需氧传种培养一次。对培养瓶进行肉眼检验，注意以下几点提醒有微生物生长：

1．血与肉汤混合物出现浑浊。

2．在血液层上有絮状沉淀，一些链球菌在沉积红细胞表面上，会有小"棉球样”生长。

3．肉汤内出现浑浊生长。

4．肉汤表面有薄膜生长。

5．出现溶血。

6．产生气体，许多发酵菌可产气，梭菌属会产生大量气体，出现显著溶血现象。

7．血液层表面或深层有白色颗粒。

8．液体培养基凝固。血流感染的合理治疗原则专家讲座第54页血培养检测——阳性结果处理:

假如怀疑血培养阳性,应马上进行革兰染色,以无菌手续从培养瓶中取肉汤2~3滴涂片,自然干燥,加热固定并染色。染色结果应尽快汇报,如革兰阳性球菌为成对或成堆或成链,革兰阴性杆菌为小杆菌或球杆菌等。革兰染色结果可指导医生为患者经验选择抗生素治疗,并作为试验室进行细菌判定补充试验参考依据,它对于判别葡萄球菌和链球菌非常有用。假如血培养阳性革兰染色未发觉细菌,应做吖啶橙染色进行二次镜检,这对检测弯曲菌菌血症和布鲁菌菌血症很有帮助,而革兰染色极少发觉这些细菌。依据细菌革兰染色形态特点,选择适当培养基传种。血流感染的合理治疗原则专家讲座第55页当革兰染色显示细菌形态均一时，厌氧培养价值不大。对全部培养阳性，革兰染色阴性血培养瓶，再次上机检测之前都应传种厌氧和需氧培养皿。

革兰染色为纯细菌，可进行初步判定并做直接抗生素药敏试验标准程序，而且没有经FDA同意市售产品。可用于初步判定商品试剂，包含：胆汁溶解，DNA酶，乳胶凝集分型试验等。美国临床试验室标准化委员会（CLSI)推荐抗生素敏感试验没有血培养直接敏感试验法。然而，许多学者提出：依据革兰染色初步分析判定，能够灵活地选择抗生素进行直接抗生素药敏试验。

血流感染的合理治疗原则专家讲座第56页血培养阳性结果汇报程序:血培养阳性结果十分主要，应马上口头汇报给患者主治医生，汇报日期和时间以及接收汇报人姓名应统计在患者汇报单上。应向临床医师提供主要信息，包含革兰染色形态，血培养阳性数量和其它判定资料，如革兰阳性球菌可疑为葡萄球菌。处理汇报之前，应回顾一下患者近期标本培养情况，这些结果有利于解释感染微生物起源。口头汇报后应马上进行书面初步汇报。除非初步汇报有错误或新发觉可改变患者治疗方案，不然不应更改初步汇报结果。

当培养24h和48h后，对阴性血培养结果在最短时间内发出初步汇报。有些试验室以培养时间长短发初步汇报，比如："血培养3天后无细菌生长”。

血流感染的合理治疗原则专家讲座第57页血培养检测

真菌培养:各种方法可提升血液中真菌检出率，包含使用双相培养基、裂解-离心技术和特殊营养肉汤培养基（如脑心侵液肉汤等)。裂解-离心技术是一个分离真菌有效方法，尤其是对于营养要求苛刻双相真菌。实际上，大多数需氧血培养瓶（通常孵育5至7天)可提供充分营养支持白色念珠菌生长。然而对于其它念珠菌属、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌和其它双相真菌，使用裂解-离心技术可取得最高检出率。阴性真菌血培养应于22-30℃孵育4周后再仍弃。血流感染的合理治疗原则专家讲座第58页问题六:无目标治疗应对办法加强本身能力,提升病原体检出率拓宽知识面,熟悉细菌耐药性熟悉常见细菌感染治疗标准,指导临床合理用药经验治疗目标治疗血流感染的合理治疗原则专家讲座第59页常见细菌感染治疗标准血流感染的合理治疗原则专家讲座第60页病原菌变迁八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌)近年来肠球菌感染增多真菌败血症增多，90年代院内感染

占第4位，为80年代2-4倍血流感染的合理治疗原则专家讲座第61页入侵路径血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血管导管（静脉、动脉)血流感染的合理治疗原则专家讲座第62页发病及诱因（1)发病处所院内、院外病原菌不一样院内不一样科、病室不一样病室内流行菌株因时而异免疫功效缺点常见粒细胞缺乏症ANC<500/mm3以下者，BSI发病显著急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后各种大手术开展（心血管等)、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等血流感染的合理治疗原则专家讲座第63页发病及诱因（2)静脉导管留置医院耐药葡萄球菌感染主要原因（MRS)导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌机械通气假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB静脉输液等肾上腺皮质激素真菌败血症广谱抗生素血流感染的合理治疗原则专家讲座第64页败血症主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能入侵路径发病场所备注表葡等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内人工装置医院医院内取得者多为甲氧西林耐药株金葡菌外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染医院或小区医院内取得者多为甲氧西林耐药株肠球菌属尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后医院或小区肺炎链球菌小区取得性肺炎小区血流感染的合理治疗原则专家讲座第65页败血症主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能入侵路径发病场所备注大肠埃希菌尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染小区多于医院肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属下呼吸道感染，腹腔，胆道感染医院多于小区医院感染者耐药程度高肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染医院多于小区医院感染者耐药程度高不动杆菌属、铜绿假单胞菌医院取得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿感，留置导尿管，烧伤创面感染医院脆弱拟杆菌腹腔，盆腔感染小区或医院念珠菌属免疫缺点（如中性粒细胞降低），广谱抗菌药品，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染医院血流感染的合理治疗原则专家讲座第66页血流感染诊疗临床毒血症表现畏寒、寒战、发烧及毒血症状诱因或原发灶存在可辅助诊疗病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次最少10ml（≤30ml)，间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊相关培养血流感染的合理治疗原则专家讲座第67页血培养阳性者临床意义以下病原菌血培养阳性90%考虑血流感染肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌以下病原菌血培养阳性〈5%考虑血流感染棒状杆菌、座疮丙酸杆菌肠球菌阳性约78%草绿色链球菌约38%凝固酶阴性葡萄球菌15%血流感染的合理治疗原则专家讲座第68页血培养阳性者临床意义血培养符合以下情况者考虑污染:仅从单一血培养标本中获该菌患者并无血管内留置导管或其它植入装置原有感染类型并不像由该菌所引发血流感染病原菌诊疗:两次血培养获同一病原菌或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为同一个病原菌血流感染的合理治疗原则专家讲座第69页血流感染预后细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%)肠杆菌科（除大肠杆菌外)较高、不动杆菌、铜绿及其它假单胞、MRSA可达30-45%或更高病死率，真菌40-67%复数菌高于单一细菌感染场所：院内高于院外原发疾病严重者高原发灶不明者高已接收药品治疗过程中发病者病死率高血流感染的合理治疗原则专家讲座第70页血流感染治疗标准及早进行病原学检验，在给予抗菌药品治疗前应留取血液及其它相关标本送培养，并尽早开始抗菌药品经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药抗菌药品可单用，亦可联适用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联适用药。疗程普通需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等办法。治疗初始阶段需静脉给药，以确保疗效;病情稳定后可改为口服或肌注。血流感染的合理治疗原则专家讲座第71页革兰阴性杆菌败血症多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染伴中毒性休克者25-40%菌株之间药敏差异大，药品选取个体化复数菌感染病例预后差部分病例伴DIC血流感染的合理治疗原则专家讲座第72页大肠杆菌败血症广谱青霉素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它β–内酰胺类可单独应用β–内酰胺类+β–内酰胺酶抑制剂合剂氟喹诺酮类注射剂依据药敏选取血流感染的合理治疗原则专家讲座第73页克雷伯菌属头孢菌素类+氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它β内酰胺类可单用广谱青霉素类+氨基糖苷类依据药敏β–内酰胺类+酶抑制剂合剂依据药敏碳青霉烯类适合用于产ESBL菌株血流感染的合理治疗原则专家讲座第74页铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等环丙沙星注射剂+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等碳青霉烯类血流感染的合理治疗原则专家讲座第75页葡萄球菌败血症甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药品过敏患者可选取头孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林葡萄球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平可选药品有替考拉宁、SMZ-TMP（依据药敏)磷霉素、利福平可能有效，但必须联适用药以防耐药性发生MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效血流感染的合理治疗原则专家讲座第76页肠球菌败血症首选氨苄西林或青霉素,常需联合氨基糖苷类氨苄西林耐药肠球菌株给予万古霉素±利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁血流感染的合理治疗原则专家讲座第77页肺炎链球菌败血症青霉素现敏感株(MIC≤0.1mg/L)大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株(1mg/L≥MIC＞0.1mg/L)头孢曲松或头孢噻肟不伴有中枢神经系统感染者亦可选取大剂量青霉素（≥1000万u/d)或氨苄西林（阿莫西林)亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效新氟喹诺酮类亦具良好作用高度耐药株(MIC≥2mg/L)万古霉素±利福平或新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类体外有效血流感染的合理治疗原则专家讲座第78页链球菌属败血症草绿色链球菌青霉素联合氨基糖苷类青霉素过敏患者可选取头孢唑啉或万古霉素青霉素耐药菌株选取万古霉素或利奈唑胺A.B组溶血性链球菌普通对青霉素敏感，但B组敏感性略差A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类。血流感染的合理治疗原则专家讲座第79页静脉导管相关败血症常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其它CNS治疗选取万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,替换药品为利奈唑胺如为免疫功效缺点患者,如烧伤或粒细胞缺乏者,除上述病原外,还有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌治疗选取万古霉素联合APCephorAPPen、亚胺培南、3rd头孢+APAG血流感染的合理治疗原则专家讲座第80页真菌性败血症常继发于严重原发病，免疫功效低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊疗选取药品：两性霉素B.氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂血流感染的合理治疗原则专家讲座第81页厌氧菌败血症脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区分

及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、去除改变厌氧环境选取药品：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂)、头孢西丁、亚胺培南混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类

常与大肠杆菌混合感染血流感染的合理治疗原则专家讲座第82页几个特殊情况下败血症严重烧伤后败血症

病原菌自创面感染处入血

病原菌以金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见,常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选取药品新生儿败血症

入侵门户多、免疫防御功效差,易发病

临床表现不经典,可无发烧

病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见

注意选取药品剂量及毒性大氨基糖苷类药品应用TDM免疫缺点者败血症

病原菌以内源性条件致病菌多见,或医院内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见,选取对应药品血流感染的合理治疗原则专家讲座第83页血流感染病原治疗病原宜选药品可选药品备注葡萄球菌属甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林或氯唑西林头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素克林霉素磷霉素有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选取头孢菌素类甲氧西林或苯唑西林耐药万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星氨基糖苷类不宜单用，需联适用药肠球菌属氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素肺炎链球菌青霉素G阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选取头孢菌素类血流感染的合理治疗原则专家讲座第84页血流感染病原治疗病原宜选药品可选药品备注大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类菌株之间对药品敏感性差异大，需依据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮耐药肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属第三代头孢菌素氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂菌株之间对药品敏感性差异大，需依据药敏试验结果选药肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类氨基糖苷类，碳青霉烯类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂同上不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类同上铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类同上，普通均需联适用药脆弱拟杆菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类念珠菌属两性霉素B氟康唑，氟胞嘧啶氟胞嘧啶宜联适用药血流感染的合理治疗原则专家讲座第85页感染性心内膜炎由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致心瓣膜、心内膜炎症,也包含动脉内膜炎依据临床病程分为急性与亚急性两类当前主张按患者暴露原因和病原体分类血流感染的合理治疗原则专家讲座第86页发病情况发病率约为每年1.7-4.2/105人风湿热、风心发病率降低人工心瓣、心血管大手术开展增多致修补瓣膜心内膜炎（PVE)增多、吸毒者增多总发病率与前相比略增高

继发于风心者25%，先心4-26%PVE12-33%发病年纪略增高血流感染的合理治疗原则专家讲座第87页病原菌心脏基础疾病或无明确诱因（本身瓣膜病变)

草绿色链球菌

血链球菌、变异链球菌

中间型链球菌、缓症链球菌

肠球菌属

粪肠球菌、牛链球菌

金葡菌、CNS

少见：肺球、淋球菌、G-b血流感染的合理治疗原则专家讲座第88页链球菌60~80草绿色链球菌30~40肠球菌5~18其它链球菌15~25葡萄球菌20~35凝固酶阳性10~27凝固酶阴性1~3革兰阴性杆菌1.5~13真菌2~4混合感染1~2培养阴性<5~24病原菌:本身瓣膜病变血流感染的合理治疗原则专家讲座第89页瓣膜修补术后心内膜炎（PVE)早期（术后〈12月)

表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌属)后期（术后〉12月)

链球菌、肠球菌

葡萄球菌属（少见)G-b（少见)静脉注射毒品

沙雷菌属、铜绿假单胞菌等假单胞菌属

其它革兰阴性杆菌

表葡菌、金葡菌

非念珠菌性真菌

复数菌血流感染的合理治疗原则专家讲座第90页感染性心内膜炎主要病原菌血流感染的合理治疗原则专家讲座第91页病原菌变迁链球菌属：55%~65%早年>80%草绿链45-50%

肠球菌10-15%中间型链球菌25%葡萄球菌：金葡菌、CNS↑GNB：7-10%，60年代1.7%PVE增多占20-30%，IVDA发病多

铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等真菌：PVE中多见，10-20%念珠菌属、曲霉血流感染的合理治疗原则专家讲座第92页发病和诱因风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心

心瓣膜修补术、其它心血管手术、操作检验造成菌血症者：龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等——草绿链、肠球菌属静注毒品（污染注射器)——革兰阴性杆菌、葡萄球菌长久接收肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVE——真菌〉60y老人及〈40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史——肠球菌老年、消化系恶性肿瘤患者——牛型链球菌血流感染的合理治疗原则专家讲座第93页临床诊疗标准无其它原因可解释以下症状和体征中两项，发烧，体温>38。C；新出现心脏杂音或杂音发生改变；栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等)皮肤异常表现（如淤点、淤斑等)；充血性心力衰竭；心脏传导阻滞；并合并有以下情况之一，外科手术或组织病

理学发觉心脏赘生物、或超声心动图发觉赘

生物依据。血流感染的合理治疗原则专家讲座第94页感染性心内膜炎治疗标准:治愈本病关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中病原菌尽早进行病原学检验，在给予抗菌药品前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。依据病原选取杀菌剂，应选择具协同作用两种抗菌药品联合应用。应采取最大治疗剂量。静脉给药。疗程宜充分，普通4～6周;人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。部分患者尚需配合外科手术治疗。

血流感染的合理治疗原则专家讲座第95页感染性心内膜炎经验治疗本身瓣膜病变

草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡

过敏：头孢噻吩、唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE)：早期（术后〈12月)表葡、金葡、G-菌、真菌

去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌

哌拉西林+阿米卡星等

头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等

头孢噻吩、头孢唑啉氟康唑血流感染的合理治疗原则专家讲座第96页链球菌心内膜炎草绿色链球菌：青G1000万u-万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kgq12h

方案：青G4周青G2