脑梗死急性期早期治疗

脑梗死急性期的早期治疗措施复旦大学附属华山医院董

强中国脑血管病论坛

2003超早期脑梗死的溶栓治疗n静脉溶栓治疗■tPA■NINDS■ECASSI&II,ATLANTIS■Streptokinase■MAST-I,MAST-E,ASKn动脉溶栓治疗■

前循环:MCA（PROACTII)■

后循环:BasilararteryNINDSrt-PA试验设计Part

1

Part

2

一

Exclusioncrite一ria

Part2Random

izationrtPA

Placebo(168)

(165)Primaryoutcome

:globalteststatistic

for

favorableoutcome

(minimalor

nodisabilityat3monthsusing4scales)Part

1Random

izationrtPA

1

Placebo

(144)(147)Primary

outcome

:

≥4-pointimprovement

onNIHSS

orcomplete

resolution

at24hrsInclusioncriteriaNINDSrt-PA试验：Part1PrimaryOutcome（24hrs)47%39%%patientsimprovement≥4ptinNIHSSNEJM

1995;

333:1581-

1587NSNINDSrt-PA试验：Part2PrimaryOutcome（3mos)Globalcomparisonofallscalescombined

(Waldtest),p<0NEJM

1995;333:1581-

158731%patientswithttleornodisabilit0%44%39%32%26%50%38%4.5%%patientswithICH2.9%NINDSrt-PA试验:ICHwithin36hrsofRxNEJM

1995;

333:1581-

15876.4%0.6%NINDSrt-PA试验:死亡率Days

after

Random

izationNEJM

1995;

333:1581-

1587Death

(#of

patients)NINDSrt-PA试验:Whodevelopedhemorrhage?GoodPoorDeadRankin

0-

1Rankin

2-

5Outcome

at

3Months

in

624

PatientsNEJM

1995;

333:1581-

1587;Stroke

1997;

28

:2109-21Symptomatic

HemorrhageNINDSrt-PA试验：Longtermoutcome（1year)■ECASSII:800病人■rt-PA(0.9mg/kg)vs.安慰剂■

治疗窗<6hours■90days改良RankinScale<1■rt-PA和

安慰剂组间无差异■ATLANTIS:613病人■rt-PA(0.9mg/kg)vs.安慰剂■

治疗窗:3-5hours■90daysNIHSS<1■rt-PA和

安慰剂组间无差异■ECASSI:620病人Hackeetal.,JAMA.1995;274:1017-1025■rt-PA(1.1mg/kg)vs.安慰剂■

治疗窗<6hours■90daysBarthelIndex和

改良RankinScale■rt-PA和

安慰剂组间无差异rt-PA治疗剂量和时间窗:Hackeetal.,Lancet.1998;352:1245-125Clarketal.,JAMA.1999;282:2019-2026抗凝治疗急性脑梗死的临床试验InternationalStrokeTrial

(IST)>LLaanncceett11999977;;334499::11556699--11558811HongKong

Nadroparin

Trial

(HK)>NNeewwEEnnggllaannddJJoouurrnnaall

ooffMMeeddiicciinnee11999955;;

333333::11558888--11559933TrialofORG

10172

inAcuteStroke

Treatment(TOAST)

>JJoouurrnnaallooff

tthheeAAmmeerriiccaannMMeeddiiccaallAAssssoocciiaattiioonn11999988;;

227799::11558888--

11559933上海低分子肝素治疗急性脑梗死临床试验

(SH)

>

中国临床神经科学2003上海低分子肝素治疗试验设计急性脑梗塞,<48小时内856例随访：

治疗后3月（24.9%)研究终点:治疗后21天完全随机分组对照组413例治疗组

114例治疗组443例对照组

99例临床神经功能评分的疗效情况2.49%5.08%53.27%*45.76%治疗组对照组16.25%25.42%29.8%26.39%恶化+死亡痊愈+显进无变化进步*p<0.05Entry<48

hrs<48

hrs<24

hrs<48

hrsEndpointDead/DependentDead/DependentGoodGoodDuration6

months6

months3

months3

monthsDrugHepar

inNadroparinORG10172NadroparinClassLMWHHepar

inoidLMWHDose5000

SC

BID12

,

500

SC

BID4100

SC

QD4

100

SC

BID7200

IV/day4

100

SC

BIDTime14

days10

days7

days10

days各个抗凝治疗临床试验的比较FISS（HK)TOASTISTSH临床不良预后的百分比 ISTFISS（HK)TOASTSHHD62.6%45%24.8%*48.6%LD63.1%52%Control62.9%65%26.3*56.9%ResultsNegativep=.007Negativep<.05**SH试验的疗效差异在治疗21天统计

，3月的数据无统计差异14days1.8%0.7% 0.4%**p<0.05TimeHDLDControl10days0%2%1.0%颅内出血0.63%021

days2/44310days2.2%FISS（HK)TOASTISTSHTime14

days10

days10

days21

daysHD2%0%5%13/443LD0

.6%0%Control0

.4%**p<0

.051%1

.6%6/413主要的颅外出血FISS（HK)TOASTISTSH■IST试验中,NumberrandomizedRecurrentIschemicStrokeHemorrhagicStrokeTotalNewStroke15572.8%2.1%4.9%15572.8%2.1%4.9%抗凝治疗对伴发心房纤颤或心源性栓塞的卒中病人Hepar

in

Control对伴心房纤颤的卒中病人的作用肝素或肝素样药物抗凝治疗对以下情况无益处:■

进展性卒中或早期卒中再发■

远期神经功能状态■

包括各种卒中的亚型■IST未显示心房纤颤亚组分析的有效性■TOAST未显示伴心源性栓塞亚组分析的有效性■TOAST试验中,对伴心源性栓塞的卒中病人的作用NumberrandomizedContro

l1072ORG129143降纤治疗Defibrinating

Enzymes蛇毒酶临床中风研究组

（theStrokeTreatmentofAncrodtrial，STAT) n随机

、双盲

、

多中心的临床试验u时间窗<3小时

，500病人u蛇毒酶静脉持续滴注72小时

、96和120小时重复n有效标准：3月的Barthel指数=95-100分u治疗组（n=248)中有42.2%明显改善

，7.8%完全恢复u安慰剂组(n=252)为34.4%n病死率u治疗组为5.2%u安慰剂组为2.0%控制纤维蛋白原低于130mg/dl以下,疗效明显随机开放不同剂量组平行对照试验（上海)n研究的假设u增加剂量/延长疗程优于常规剂量/疗程n巴曲酶注射液（北京托毕西药业有限公司

，5BU/0.5ml)n试验分组：<72小时时间窗uA组：

常规剂量组：10BU，5BU，5BU隔日给药uB组：

延长疗程组：10BU，5BU，5BU，5BU，5BU隔

日给药uC组：

增加剂量及延长疗程组：10BU，10BU，10BU，5BU，5BU隔日给药n主要疗效评价指标为:u3月

，Barthelindex达到不少于95分（

日常活动可自理

，

基本无

须别人帮助)的患者所占比例

研究结论物理方法降低纤维蛋白原治疗探索研究--HELP技术治疗急性脑梗死病例对照研究n华山医院神经科急诊住院病人u30例发病48小时内

、颈动脉系统脑梗死n采用病例配对