狂犬病暴露处置专家共识（2026版）

狂犬病暴露处置专家共识（2026版）一、制定依据与适用范围狂犬病是由狂犬病毒引起的急性中枢神经系统传染病，人患狂犬病后病死率近乎100%，规范的暴露后处置是全球公认的唯一有效预防手段。本共识由国家免疫规划狂犬病工作组联合急诊医学、传染病学、动物致伤领域专家，基于2020-2024年全国狂犬病监测数据、31个省（区、市）的临床处置实践、结合WHO2024年狂犬病立场文件更新制定，无任何商业利益关联，适用于全国各级医疗机构犬伤门诊、急诊科、疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构的医护人员开展人用狂犬病暴露后处置工作。二、暴露等级量化判定暴露等级是决定处置方案的唯一核心依据，判定必须基于客观体征，严禁仅凭主观感受或患者描述降级处置。1.I级暴露判定标准：接触或喂养动物时，皮肤完整无破损；动物舔舐的部位为完整健康皮肤；动物分泌物、排泄物仅接触完整皮肤。

判定辅助方法：用75%酒精擦拭可疑接触部位，无刺痛感即可判定为皮肤完整。2.II级暴露判定标准：裸露皮肤被动物轻咬，无出血；皮肤被动物爪子轻抓、擦伤，仅见表皮破损，无活动性出血；皮肤被动物舔舐的部位存在新鲜未愈合的浅表伤口。3.III级暴露判定标准：单处或多处贯穿性皮肤咬伤/抓伤（伤口深达真皮层以下，有活动性出血或渗血）；破损皮肤被动物舔舐；黏膜被动物唾液污染（如被舔到口腔、眼睛、生殖器等黏膜部位）；暴露部位为头面部、颈部、手部、会阴部的II级损伤直接判定为III级；直接接触蝙蝠（含睡眠中发现房间内有蝙蝠、蝙蝠接触皮肤，无论是否可见伤口）；免疫功能低下人群发生的II级暴露直接判定为III级。三、分级处置核心流程与操作规范暴露后处置必须严格遵循“伤口处置优先、被动免疫制剂尽早用、疫苗全程接种”的顺序，任何环节颠倒或省略都会显著升高发病风险。3.1伤口处置（所有等级暴露均需执行）•I级暴露：用清水或肥皂水清洗接触部位即可，无需消毒或接种。•II、III级暴露必须在接诊后5分钟内启动规范处置：1.冲洗：使用专用犬伤冲洗设备，保持出水压力0.2~0.5MPa（压力过低无法冲入伤口缝隙，压力过高会将病毒推入深层组织），用pH7.5~8.5的弱碱性清洁剂与流动常温清水交替冲洗所有伤口、抓伤处、黏膜暴露部位，总冲洗时长不得少于15分钟；冲洗时水流沿伤口边缘环形移动，避免垂直直冲伤口中心；眼部、黏膜暴露仅用无菌生理盐水冲洗，不得使用清洁剂。2.消毒：冲洗完成后，用无菌棉球吸干伤口水分，皮肤伤口用0.5%碘伏或0.1%苯扎溴铵溶液涂擦消毒，作用时间不少于3分钟；黏膜部位用0.05%稀释碘伏涂擦，严禁使用高浓度酒精、碘酒直接接触黏膜，防止化学灼伤。3.缝合与包扎：原则上不缝合、不包扎伤口，保持开放引流；若伤口位于头面部影响外观、或伤口较大出血不止，必须在完成被动免疫制剂局部浸润注射2小时后，进行松散稀疏缝合，放置引流条，严禁紧密缝合、密闭包扎（密闭环境会加速病毒沿神经移行，且增加厌氧菌感染风险）；伤口较深、污染较重者，按常规预防破伤风感染，不建议常规使用抗生素（仅伤口存在明显化脓感染征象时使用敏感抗生素）。3.2被动免疫制剂使用（仅III级暴露、判定为III级的特殊II级暴露使用）•使用时机：必须在首诊伤口处置完成后、疫苗接种前使用，尽量在暴露后24小时内使用；即使暴露超过7天，只要未完成全程疫苗接种，仍需补充使用。•剂量要求：优先选用人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG），剂量为20IU/kg体重；无HRIG时可选用马源狂犬病免疫球蛋白（ERIG），剂量为40IU/kg体重；ERIG使用前必须做皮试，皮试阳性者采用4级脱敏注射法给药，严禁以“皮试阳性”“怕过敏”为由不予注射（据2020-2024年监测数据，III级暴露未使用被动免疫制剂者发病风险是规范使用者的14.7倍）。•注射方法：将计算好的总剂量尽可能多地用于所有伤口的局部浸润注射：进针深度达伤口周围真皮层下，边退针边推注药液，使药液均匀覆盖伤口周围1cm范围的组织；深部伤口可将药液用生理盐水稀释2~3倍后，用钝针头伸入伤口深部灌注；若总剂量不足以浸润所有伤口，按上述比例稀释后使用，确保每个伤口都有药液覆盖；浸润后剩余的药液，在远离疫苗接种部位的健侧肌肉处注射，严禁将剩余药液注入疫苗接种同侧肢体，严禁与疫苗使用同一注射器。3.3疫苗接种•启动时机：II、III级暴露者必须在接诊后1小时内完成首剂疫苗接种，严禁因等待观察动物状态、等待检查结果延迟接种。•接种程序（两种程序等效，可根据门诊供应选择）：1.“2-1-1”程序：暴露后0天（就诊当天）在上臂三角肌接种2剂，7天、21天各在上臂三角肌接种1剂，总4剂；2.5针程序：暴露后0天、3天、7天、14天、28天各在上臂三角肌接种1剂，总5剂。•接种部位：2岁以上人群首选上臂三角肌肌内注射；2岁以下儿童选择大腿前外侧肌注射，严禁在臀部脂肪层注射（臀部脂肪组织血供差，疫苗吸收缓慢，抗体阳转率较三角肌注射低32%）。•接种禁忌：狂犬病为致死性疾病，暴露后疫苗接种无任何绝对禁忌，孕妇、哺乳期女性、免疫功能低下人群、慢性疾病患者、对疫苗成分轻度过敏者都必须按程序接种；接种前无需做皮试。•10天观察法的正确使用：仅适用于有明确2次以上兽用狂犬疫苗接种史的家养犬、猫致伤场景，首诊必须立即按规范启动处置，同时对致伤动物进行10天隔离观察，若动物10天内保持健康、经执业兽医确认无狂犬病症状，可终止后续未完成的疫苗剂次，严禁以“要观察动物”为由延迟首剂处置。四、特殊场景与特殊人群处置特殊人群、特殊暴露场景的发病风险显著高于普通暴露，不得随意简化处置流程，需结合个体情况调整处置方案。4.1再次暴露处置按全程免疫完成后的时间间隔分层处置：1.全程免疫后6个月内再次暴露：仅需规范处理伤口，无需接种疫苗、无需使用被动免疫制剂；若为头面部严重贯穿伤，可在0天加强1剂疫苗。2.全程免疫后6个月~1年再次暴露：规范处理伤口，于0天、3天各接种1剂疫苗，无需使用被动免疫制剂。3.全程免疫后1年~3年再次暴露：规范处理伤口，于0天、3天、7天各接种1剂疫苗，无需使用被动免疫制剂。4.全程免疫超过3年再次暴露：规范处理伤口，按全程程序重新接种疫苗，III级暴露需按体重足量使用被动免疫制剂。4.2免疫功能低下人群处置包括HIV感染者（CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL）、长期使用糖皮质激素（泼尼松≥20mg/天持续2周以上）、器官移植术后、恶性肿瘤放化疗期、原发性免疫缺陷人群：•II级暴露直接升级为III级暴露处置；•疫苗接种首剂加倍，选择5针程序接种；•必须在完成全程接种后14天检测血清中和抗体，抗体滴度≥0.5IU/mL为达标，未达标者需加强接种2剂，14天后再次检测直至达标。4.3孕妇与哺乳期女性处置•按正常暴露等级处置，无需调整疫苗、被动免疫制剂剂量；•基于国内2018-2024年1247例孕期暴露者随访数据，规范接种后胎儿畸形、流产、早产发生率与未接种人群无统计学差异，无需因接种疫苗终止妊娠；•哺乳期女性接种疫苗后可正常哺乳，疫苗成分不会通过乳汁影响婴儿。4.4特殊动物致伤处置•蝙蝠致伤：所有直接接触蝙蝠的暴露均按III级处置，无论是否可见伤口，必须使用被动免疫制剂并全程接种疫苗。•流浪犬、野生哺乳动物（狼、狐狸、鼬、獾等）致伤：直接按III级暴露处置，不适用10天观察法，必须全程接种并使用被动免疫制剂。•啮齿类（老鼠、松鼠）、兔形目（兔子、野兔）动物致伤：迄今无此类动物传播狂犬病的确诊证据，仅需规范处理伤口、预防破伤风，无需接种狂犬病疫苗或被动免疫制剂。五、不良反应分级处置狂犬病疫苗及被动免疫制剂的不良反应总体发生率低，但严重过敏反应进展快、致死风险高，所有接种点必须具备急救处置能力，严格落实留观要求。

所有接种者完成接种后必须留观30分钟，无异常后方可离开；按不良反应严重程度分3级处置：1.一般反应（发生率约10%~15%）判定标准：接种部位红肿、硬结、疼痛（直径<5cm），低热（体温<38.5℃），轻微乏力、头痛，无其他系统症状。

处置原则：无需特殊药物治疗，告知患者接种24小时内避免接种部位沾水，多饮水、注意休息，症状一般在2~3天内自行消退；接种部位红肿可在接种24小时后热敷，每次15分钟，每天2~3次。2.中度异常反应（发生率约0.5%~1%）判定标准：接种部位红肿硬结直径≥5cm，体温≥38.5℃持续超过24小时，全身散在过敏性皮疹，血管神经性水肿（面部、口唇肿胀）。

处置原则：给予口服第二代抗组胺药（氯雷他定/西替利嗪，按说明书剂量服用），体温超过38.5℃给予对乙酰氨基酚退热；血管神经性水肿进展较快者，给予地塞米松5~10mg肌内注射，留观至肿胀无进展后方可离开，后续24小时电话随访症状转归。3.严重不良反应（发生率约<1/10万）判定标准：接种后30分钟内出现过敏性休克（收缩压<90mmHg、意识模糊、四肢湿冷、脉搏细速）、喉头水肿（呼吸困难、声音嘶哑、窒息感）、全身大片荨麻疹伴发绀。

处置原则：◦立即给予1:1000肾上腺素肌内注射，剂量为0.01mg/kg体重，成人最大剂量0.5mg，儿童最大剂量0.3mg，注射部位为大腿前外侧，每5~15分钟可重复给药1次，直至症状缓解；◦立即给予高流量吸氧（流量4~6L/min），建立静脉通路，同时呼叫120转运至急诊ICU救治；◦发生喉头水肿窒息时，立即行环甲膜穿刺开放气道，严禁等待耳鼻喉科会诊延误抢救时机。六、门诊质量管理与追溯要求犬伤门诊的规范化配置与全流程追溯是减少处置差错、降低发病风险的基础保障，所有开诊机构必须满足以下要求。1.配置要求：所有提供狂犬病暴露处置的门诊必须24小时开诊，不得推诿任何致伤患者；必须配备专用伤口冲洗设备、弱碱性清洁剂、合格碘伏/苯扎溴铵、狂犬病疫苗、HRIG/ERIG、1:1000肾上腺素、抗过敏药物、吸氧装置、环甲膜穿刺包等急救物资，急救药品每月核查效期，临近效期（不足3个月）的立即更换。2.人员要求：处置医护人员必须每年接受不少于8学时的狂犬病处置专项培训，考核合格后方可上岗；熟练掌握伤口冲洗、被动制剂注射、严重过敏反应急救流程。3.追溯要求：所有暴露者的信息必须在接诊后24小时内录入全民健康保障信息化工程免疫规划模块，记录内容包括暴露时间、致伤动物类型、暴露等级、伤口处置时长、疫苗接种时间、被动制剂使用剂量、随访记录；III级暴露者需在完成全程接种后1个月完成电话随访，记录是否出现异常症状、是否完成全程接种。4.质控要求：门诊每月抽查不少于10%的处置病历，核查核心指标：暴露分级准确率、伤口冲洗时长达标率（≥15分钟）、被动制剂规范使用率、疫苗接种程序正确率，单项指标差错率超过5%时，对全体在岗人员开展专项再培训。七、常见认知误区澄清临床中大量处置不规范行为源于认知误区，医护人员需主动向患者纠正错误认知，避免因处置不足导致发病。1.误区：暴露超过24小时再接种疫苗就无效。正解：不存在“24小时黄金时间”的阈值，只要在狂犬病毒侵入中枢神经系统前完成全程接种、产生足够中和抗体（≥0.5IU/mL），就能有效预防发病；暴露后处置越早风险越低，无论延迟多久都必须尽快启动处置，延迟超过7天的III级暴露者建议首剂疫苗加倍接种。2.误区：致伤动物打过兽用狂犬病疫苗，人就不用处置。正解：兽用狂犬病疫苗的动物保护率约为85%~90%，存在免疫失败、动物接种时已处于潜伏期的可能，只要发生II级及以上暴露，必须按规范启动处置，可同步对家养犬猫开展10天观察调整后续程序。3.误区：伤口小、出血少就不用打被动免疫制剂。正解：被动免疫制剂的作用是填补疫苗接种后的抗体空白窗（疫苗接种后7~14天才能产生足够保护性抗体），只要判定为III级暴露，无论伤口大小都必须按体重足量使用，尤其是头面部、颈部、手指部位的暴露，因距离中枢神经近、潜伏期短，省略被动制剂的发病风险升高20倍以上。4.误区：伤口要包扎严实、多涂药膏防止感染。正解：狂犬病暴露伤口原则上开放引流，紧密包扎会造成局部缺氧环境，加速狂犬病毒沿神经移行，同时增加厌氧菌感染风险；仅需按规范消毒即可，无需常规涂抹抗菌药膏。附件：可直接落地的处置工具附件1：狂犬病暴露分级处置对照表（可打印张贴）暴露等级判定标准必须采取的处置措施I级完整皮肤接触动物、被舔部位皮肤完整，酒精擦拭无刺痛清水清洗接触部位，无需疫苗/被动制剂II级无出血的轻咬、浅表抓伤/擦伤，酒精擦拭有刺痛规范冲洗伤口15分钟+消毒+全程接种疫苗III级有出血的贯穿咬伤/抓伤、黏膜暴露、头面/颈/手/会阴部位暴露、接触蝙蝠、免疫低下人群II级暴露规范冲洗伤口15分钟+消毒+足量被动免疫制剂局部浸润+全程接种疫苗附件2：首诊处置核查清单（每例患者必查）1.□已通过酒精擦拭试验判定暴露等级，无降级判定2.□伤口冲洗时长≥15分钟，压力0.2~0.5MPa，已覆盖所有伤口/黏膜3.□伤口已用规范浓度消毒剂消毒4.□III级暴露已按体重计算被动免疫制剂剂量，完成伤口局部浸润注射，剩余药液在健侧注射5.□首剂疫苗已在三角肌/大腿前外侧接种，未在臀部注射6.□已书面告知患者后续每剂疫苗的接