2025年药店医保自查自纠整改报告(3篇)

2025年药店医保自查自纠整改报告(3篇)根据医疗保障部门关于开展2025年度定点零售药店医保基金使用常态化自查自纠的工作要求，我店于2025年4月12日至4月20日对2024年11月1日至2025年3月31日期间的医保定点服务履约、基金结算、药品管理、内部制度建设等全流程事项开展全覆盖自查，现将自查及整改情况报告如下：一、自查工作基本情况我店为社区连锁定点零售药店，经营面积122㎡，现有员工5人，其中注册执业药师2人、医保专员1人、收银员2人、库管员1人（兼），主要服务周边3个居民小区共1.2万余名参保居民。本次自查成立由店长任组长、医保专员任副组长的自查工作小组，明确各岗位自查职责，制定《医保自查自纠工作清单》，覆盖医保凭证管理、药品进销存、费用结算、服务行为、内部管理、信息系统6大类共32项自查要点。本次共抽查医保结算凭证400份（其中个人账户结算280份、门诊统筹结算120份），全面盘点医保目录内药品327种，核查医保系统操作日志1267条，查阅内部医保管理制度、培训记录、台账等资料18份，访谈在岗员工5人，实现自查范围无死角、无遗漏。2024年11月至2025年3月，我店累计医保结算总金额1287642.19元，其中个人账户支付1123417.82元，门诊统筹基金支付164224.37元，涉及参保结算人次3129次，未发生过医保部门通报的违规行为。二、自查发现的主要问题（一）医保身份核验流程执行不严格。抽查的400笔医保结算记录中，有7笔未按要求完成参保人身份核验，占抽查总量的1.75%，涉及结算总金额1286.42元，其中统筹基金支付217.39元、个人账户支付1069.03元。具体为：3笔为参保人持近亲属社保卡代购降压、降糖类慢病药品，收银员仅核验了社保卡信息，未要求出示代办人有效身份证件，也未在系统中登记代办人信息；4笔为参保人使用电子医保凭证结算时，因门店临时网络波动导致人脸核验失败，收银员为减少参保人等待时间，直接跳过核验环节采用扫码方式完成结算，未留存身份核验佐证材料，存在冒名购药的基金风险。（二）医保目录药品进销存匹配度不足。本次全面盘点327种医保目录内药品，发现12种药品账实不符，账实不符率为3.67%，其中短少药品7种、溢余药品5种，涉及药品总价值2178.9元。具体来看，短少药品主要为常用慢病处方药，如硝苯地平控释片系统库存126盒、实际库存119盒，短少7盒；盐酸二甲双胍缓释片系统库存94盒、实际库存88盒，短少6盒，主要原因为收银员结算时混淆药品规格，导致出库登记与实际销售不一致。溢余药品主要为OTC类常用药，如复方氨酚烷胺片系统库存87盒、实际库存92盒，溢余5盒，主要原因为厂家配送的搭赠药品未及时录入库存系统。此外，抽查150笔医保购药明细，发现11笔存在“先结算后出库”的情况，即医保结算完成后24小时内才补录药品出库记录，涉及结算金额892.75元，其中统筹基金支付134.21元，不符合医保基金结算与药品出库同步的管理要求。（三）医保服务行为存在不规范情形。一是执业药师在岗管理有漏洞，核查2025年1月至3月的考勤记录及门店监控视频，发现3月12日、3月21日共2天，其中1名执业药师因事假请假，另1名执业药师因参加培训不在岗，期间仍销售了5笔处方药并完成医保结算，涉及金额672.18元，其中统筹基金支付102.56元，违反了处方药销售必须有执业药师在岗审核的规定。二是医保支付范围管控不严，抽查200笔个人账户结算记录，发现4笔涉及食品、化妆品等非医保支付品类，涉及金额324.5元，均为收银员违规将非医保商品套用医保编码结算，违反了个人账户基金使用范围规定。（四）内部医保管理制度不完善。一是医保培训频次不足，2025年以来仅开展了1次医保政策全员培训，培训时长1.5小时，培训后考核通过率为82%，未达到每月至少1次医保培训、考核通过率100%的内部管理要求，部分员工对最新的医保政策掌握不扎实。二是医保台账管理不规范，医保费用初审台账缺失2025年2月的初审记录，投诉处理台账仅记录了投诉内容，未留存处置过程、反馈结果及参保人回访记录，未形成闭环管理。三是医保费用审核流于形式，医保专员仅对结算金额进行大致核对，未逐笔审核药品编码、支付比例、结算项目的合规性，导致部分违规结算问题未及时发现。（五）医保信息系统管理存在漏洞。一是操作员账号管理不规范，核查系统操作员列表发现，1名2025年2月离职的收银员账号未及时注销，该账号在2025年3月仍有2次登录记录，存在账号混用、盗用的风险。二是系统数据备份不到位，医保结算操作日志仅存储在本地收银电脑中，未设置自动云备份或离线备份，2024年12月因收银电脑重装系统，导致当月的124条结算操作日志缺失，不符合医保结算数据至少保存3年的管理要求。三、整改落实措施针对上述自查发现的问题，我店逐一建立问题整改台账，明确整改责任人、整改时限、整改措施，实行“销号管理”，确保所有问题整改到位，具体整改措施如下：（一）严格规范医保身份核验流程。整改时限：2025年4月22日前，责任人：医保专员、全体收银员。一是制定“三核对一登记”操作规范，即核对医保凭证有效性、核对人脸与持证人员一致性、核对参保人待遇享受状态，代办业务必须登记代办人姓名、身份证号、联系方式并核验有效身份证件，未按要求完成核验的一律不得进行医保结算。二是升级医保结算终端，更换具备人脸活体检测、网络离线缓存核验功能的智能结算设备，人脸核验不通过的系统自动锁定结算权限，无法进行后续操作，从技术层面杜绝跳过人脸核验的情况。三是对涉事的2名收银员分别给予200元经济处罚，组织全体收银人员开展1次医保凭证核验专项培训，培训内容包括医保凭证管理规定、代办业务流程、异常情况处置等，培训后进行闭卷考试，2名涉事人员考核得分分别为92分、95分，均合格后方可重新上岗。四是对涉及违规结算的217.39元统筹基金，已于2025年4月18日主动足额退回至医保基金专用账户；个人账户违规结算的1069.03元已逐一联系参保人核实，确认均为本人或近亲属合法代购，已补充完善代办登记信息，未造成基金损失。（二）全面规范医保药品进销存管理。整改时限：2025年4月25日前，责任人：库管员、执业药师。一是开展全面库存盘点，对所有医保目录内药品逐一核对，查明账实不符原因，调整库存账务，确保账实、账账、账卡相符。对厂家搭赠的溢余药品，已全部补录库存系统，纳入正规进销存管理；对短少的药品，已由涉事收银员按成本价赔偿。二是优化进销存操作流程，严格执行“先出库后结算”规定，药品出库扫码后自动同步至医保结算系统，未完成出库的药品无法进行医保结算，从流程上杜绝“先结算后出库”的情况。三是建立“日盘周结月清”库存管理制度，每日下班前由库管员对当日销售的医保药品进行盘点核对，每周由医保专员对医保药品库存进行抽查，每月由店长组织全面盘点，确保医保药品进销存匹配度达到100%。四是涉及“先结算后出库”的134.21元统筹基金，已于2025年4月19日主动退回至医保基金专用账户。（三）严格规范医保服务行为。整改时限：2025年4月20日前，责任人：店长、执业药师、全体员工。一是加强执业药师在岗管理，安装执业药师人脸识别考勤系统，执业药师不在岗时，系统自动锁定处方药销售权限及医保结算权限，门店门口张贴“执业药师在岗公示牌”，公示执业药师姓名、照片、在岗时间及监督举报电话，接受参保人监督。对涉事的1名执业药师给予扣发当月10%绩效的处罚，对当班营业员给予300元经济处罚。二是严格管控医保支付范围，将所有非医保支付的食品、化妆品、保健食品等商品全部移至非医保结算区域，设置明显的“非医保支付商品，不得使用医保结算”标识；医保结算系统设置非医保编码自动拦截功能，扫描非医保编码商品时系统自动提示无法结算，从技术层面杜绝套刷医保的情况。三是对违规套刷个人账户的324.5元，已全部退回至对应参保人的个人账户，并向参保人致歉及宣传医保基金使用规定；对执业药师不在岗期间违规结算的102.56元统筹基金，已于2025年4月18日主动退回至医保基金专用账户。（四）健全完善内部医保管理制度。整改时限：2025年4月28日前，责任人：店长、医保专员。一是制定年度医保培训计划，明确每月开展1次全员医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、定点服务协议、结算操作规范等，每次培训时长不少于2小时，培训后进行闭卷考试，考试合格率需达到100%，不合格的待岗培训直至合格。2025年4月22日已组织第二次医保培训，全员考核合格率达100%。二是规范医保台账管理，建立健全《医保费用审核台账》《处方审核台账》《投诉处理台账》《培训考核台账》等8类医保管理台账，明确台账记录要求，由医保专员每日登记，店长每周复核，确保台账完整、规范、可追溯。目前已补全2025年2月的费用初审记录及之前缺失的投诉闭环记录。三是优化医保费用审核流程，实行“收银员初审、医保专员复审、店长抽审”的三级审核制度，收银员结算时核对药品与医保编码一致性，医保专员每日对前一日的所有医保结算记录逐笔审核，店长每月抽查不少于30%的结算记录，确保医保结算合规率达到100%。（五）强化医保信息系统管理。整改时限：2025年4月21日前，责任人：医保专员、系统运维人员。一是全面清理系统操作员账号，对离职员工的账号立即注销，所有操作员账号实行实名制管理，一人一号，密码定期更换，每月底由医保专员对系统账号进行一次清理核查，留存账号核查记录。二是完善系统数据备份机制，医保结算系统设置自动云备份功能，每日自动备份结算数据、操作日志至云服务器，同时每周导出一次数据至离线存储设备，备份数据保存期限不少于5年。对2024年12月缺失的操作日志，已协调医保结算系统服务商通过后台数据恢复完成补全，确保结算数据完整可追溯。四、整改成效截至2025年4月28日，本次自查发现的5大类共12项具体问题已全部整改完成，累计主动退回医保统筹基金共计454.16元，违规套刷的个人账户资金324.5元已全部退回参保人账户。通过本次自查整改，我店医保管理水平得到显著提升：一是医保身份核验规范率达到100%，未再出现未核验身份结算的情况；二是医保药品进销存匹配度达到100%，未再出现账实不符、先结算后出库的问题；三是执业药师在岗率达到100%，医保支付范围管控实现系统自动拦截，违规结算风险得到有效防控；四是内部医保管理制度健全完善，员工医保政策知晓率提升至100%；五是信息系统账号实现实名制管理，数据备份机制完善，结算数据安全得到保障。五、下一步工作安排一是建立常态化自查机制，每月开展一次医保管理小自查，每季度开展一次全覆盖自查，及时发现并整改医保管理中存在的问题，主动防范医保基金风险。二是持续加强员工培训，每月组织医保政策、操作规范等培训，不断提升员工的医保服务能力和合规意识。三是主动接受医保部门的监督检查，积极配合医保部门的各项工作，严格履行定点零售药店服务协议，切实守护好医保基金安全，为参保居民提供优质、便捷、合规的医保服务。根据医疗保障部门关于开展2025年度特药定点零售药店专项自查自纠的工作要求，我店于2025年5月8日至5月16日对2024年10月1日至2025年4月30日期间的特药医保结算、慢特病服务、处方管理、药品供应链管理等全链条事项开展专项自查，现将自查及整改情况报告如下：一、自查工作基本情况我店为特药定点零售药店，主要承担省本级及周边地市参保人员的特药供应及医保结算服务，经营面积186㎡，现有员工7人，其中注册执业药师3名（含中级临床药师1名）、特药服务专员2名、冷链管理员1名、收银员1名，配备医用冷藏柜4台、低温冷冻柜2台、冷链运输箱6个，具备特药冷链存储、配送能力。本次自查成立由药店负责人任组长、临床药师任副组长的专项自查小组，对照特药管理相关规定制定自查清单，覆盖特药资格核验、处方审核、冷链管理、随访服务、费用结算、制度建设6大类共41项自查要点。本次共抽查特药处方100份、特药结算记录200人次、冷链运输记录30批、患者随访档案100份，核查系统操作日志2136条，查阅制度文件22份，访谈员工7人，实现特药服务全流程自查覆盖。2024年10月至2025年4月，我店累计医保结算总金额42689217.64元，其中特药统筹基金支付37215432.87元，个人账户支付5473784.77元，涉及参保人员1276人次，供应特药品种47种（含国家医保谈判药品39种、省级增补特药8种），未发生过医保部门通报的特药违规结算行为。二、自查发现的主要问题（一）特药处方审核存在漏洞。抽查的100份特药处方中，有8份存在审核缺陷，占比8%，涉及结算总金额127624.58元，其中统筹基金支付98216.42元。具体表现为：3份处方临床诊断与特药适应症匹配依据不足，如参保人诊断为肺腺癌，处方开具甲磺酸奥希替尼片，但未附EGFR突变阳性的基因检测报告，药师审核时未要求参保人补充相关材料即通过审核；2份处方的开具医师不在医保部门备案的特药处方医师名录内，不具备特药处方权；2份处方超过7天有效期，药师未要求参保人重新开具处方即予以调配；1份处方的用法用量超出药品说明书推荐剂量，药师未与处方医师沟通确认即予以结算。上述问题违反了特药处方审核的相关规定，存在超适应症用药、无处方权医师开药等基金风险。（二）参保人特药资格核验不严格。抽查的200人次特药结算记录中，有11人次未严格核验参保人的特药待遇资格，占比5.5%，涉及结算总金额183247.69元，其中统筹基金支付141729.35元。具体为：6人次参保人的慢特病（特药）备案已到期，未及时办理续备案手续，药房未通过系统核验备案状态，仍按特药待遇予以结算；5人次为代办人购药，仅核验了参保人的社保卡及处方，未核验代办人的有效身份证件，也未登记代办人信息。上述问题存在待遇资格不符、冒名购药等基金风险。（三）冷链药品管理存在薄弱环节。一是冷链运输记录不完整，抽查的30批特药冷链运输记录中，有4批存在温度记录断档情况，断档时长从12分钟到31分钟不等，其中2批为运输途中温度记录仪故障导致数据未记录，2批为卸货时温度记录仪未及时启动导致断档，涉及特药120盒，已销售89盒，涉及结算金额267842.31元，不符合特药全程冷链管控的要求。二是冷链设备温度监测有缺失，核查2025年1月至4月的冷链设备温度记录，发现2025年2月17日至2月19日共3天的温度记录缺失，原因为门店临时停电，备用电源启动后温度记录仪未自动重启，导致3天的温度数据未记录，无法证明该时间段内冷链药品的存储温度符合要求。（四）特药患者随访管理不到位。按照特药服务规范要求，特药用药患者每月需至少随访1次，随访内容包括用药依从性、不良反应、疗效评估等。抽查的100名在档特药患者中，有17名未按要求完成月度随访，随访记录缺失，占比17%。其中9名是患者电话多次无人接听，特药专员未采取其他方式跟进随访；8名是仅记录了患者的用药情况，未记录不良反应评估、疗效评估等核心内容，随访质量不达标，不符合特药精细化管理的要求。（五）医保费用结算审核不严谨。抽查的200人次特药结算记录中，发现5笔结算存在差错，占比2.5%，涉及多支付统筹基金3426.72元。具体为：3笔存在重复收费情况，将特药用药指导费重复计入结算费用，涉及金额1248元；2笔药品编码匹配错误，将乙类特药按甲类药品结算，导致统筹基金多支付2178.72元。上述问题主要原因为收银员结算时粗心大意，医保专员复审未认真核对，导致结算差错未及时发现。（六）内部管理制度更新不及时。2025年国家医保药品目录调整后，新增6种特药纳入医保支付范围，但我店未及时修订特药服务流程、处方审核规范等相关制度，未针对新增特药组织员工开展专项培训，抽查5名一线员工对新增特药的医保支付政策、适应症等内容的掌握率仅为60%，不符合特药管理的相关要求。三、整改落实措施针对上述自查发现的问题，我店逐一建立问题整改台账，实行“一个问题、一个责任人、一套整改方案、一抓到底”的整改机制，确保所有问题整改到位，具体整改措施如下：（一）严格规范特药处方审核管理。整改时限：2025年5月20日前，责任人：临床药师、全体执业药师。一是建立特药处方“三级审核”制度，第一级由特药专员初审，核对处方的真实性、开具医师资质、处方有效期；第二级由执业药师复审，核对药品适应症、用法用量、基因检测等支撑材料；第三级由医保管理员终审，核对医保支付范围、参保人待遇资格，每一级审核均需签字确认，留存电子及纸质档案，审核不合格的一律不得调配结算。二是组织全体药师开展特药处方审核专项培训，培训内容包括特药适应症、处方审核要点、异常情况处置等，培训后进行闭卷考试，合格率需达到100%，不合格的待岗培训。对涉事的2名执业药师分别给予扣发季度20%绩效的处罚。三是对8份违规处方逐一核查，其中3份已补充基因检测报告等支撑材料，2份已由参保人联系具备特药处方权的医师重新开具处方，剩余3份无法补充材料的，涉及的98216.42元统筹基金已于2025年5月18日主动足额退回至医保基金专用账户。（二）严格落实特药资格核验要求。整改时限：2025年5月19日前，责任人：医保管理员、特药服务专员。一是升级医保结算系统接口，对接医保部门慢特病备案信息系统，实现特药结算时自动核验参保人备案状态、备案有效期、特药使用资格等信息，资格不符的系统自动拦截，无法结算，从技术层面杜绝人工核验的疏漏。二是规范代办业务管理，代办特药购药的，必须核验参保人及代办人双方有效身份证件，在系统中登记代办人信息并留存身份证件复印件，否则不予结算。三是对11人次资格核验违规的情况逐一核查，其中6人次备案到期的参保人，已有3人完成续备案，剩余3人因个人原因放弃续备案，涉及的141729.35元统筹基金已于2025年5月17日主动退回至医保基金专用账户。对涉事的2名特药专员分别给予500元经济处罚。（三）全面强化冷链药品全链条管理。整改时限：2025年5月22日前，责任人：冷链管理员、药店负责人。一是升级冷链监测设备，更换精度为±0.1℃、每1分钟记录一次、具备实时上传、断网存储、异常报警功能的温度记录仪，运输及存储环节的温度数据实时上传至云平台，温度超出2-8℃（冷冻药品为-10℃以下）范围时，自动给冷链管理员、药店负责人发送短信报警。二是规范冷链运输管理，与具备冷链运输资质的第三方物流企业签订特药运输协议，明确运输温度要求、数据记录要求、异常处置流程，每批特药到货时严格核验运输全程温度记录，温度不符合要求的一律拒收。三是完善冷链设备应急保障，配备双电源及备用发电机，定期（每月）对备用电源、温度记录仪进行校准测试，确保24小时不间断运行。对2025年2月缺失的3天温度记录，已委托具备资质的第三方药品检验机构对该批次存储的药品进行质量检测，检测结果全部合格，已留存检测报告；对已销售的89盒药品的患者进行了逐一随访，均未出现不良反应，未造成不良后果。（四）切实提升特药患者随访质量。整改时限：2025年5月25日前，责任人：特药服务专员、临床药师。一是制定特药患者随访标准化流程，明确随访时间、随访内容、随访方式及记录要求，每月5日前完成上月所有在档患者的随访，随访内容包括用药依从性、不良反应、疗效评估、饮食指导、下次购药提醒等，随访记录同步录入医保特药管理系统，确保可追溯。二是优化随访方式，对电话无人接听的患者，采取短信、微信、上门随访等多种方式跟进，确保随访率达到100%。三是对17名未完成随访的患者已全部完成补访，补充完善了随访记录。安排2名特药专员专门负责随访工作，每季度考核随访完成率、患者满意度，考核结果与绩效挂钩。（五）严格规范医保费用结算审核。整改时限：2025年5月18日前，责任人：医保管理员、收银员。一是建立结算“双人复核”制度，收银员完成结算后，由医保管理员逐笔核对费用明细、药品编码、支付比例、收费项目等内容，确认无误后再完成最终结算，确保结算准确率达到100%。二是组织收银员、医保管理员开展医保编码、结算流程专项培训，提升业务能力，减少结算差错。对涉事的收银员给予300元经济处罚。三是对5笔结算差错涉及的多支付统筹基金3426.72元，已于2025年5月17日主动退回至医保基金专用账户。（六）及时更新完善内部管理制度。整改时限：2025年5月21日前，责任人：药店负责人、临床药师。一是根据2025版国家医保药品目录及特药管理相关规定，修订完善《特药处方审核规范》《特药服务流程》《特药冷链管理制度》《患者随访制度》等5项内部管理制度，明确新增特药的管理要求。二是组织全体员工开展2次新增特药专项培训，培训内容包括新增特药的适应症、用法用量、医保支付政策、不良反应处置等，培训后进行考核，全员考核合格率达到100%。四、整改成效截至2025年5月25日，本次自查发现的6大类共14项具体问题已全部整改完成，累计主动退回医保统筹基金共计243372.49元。通过本次专项自查整改，我店特药管理水平得到显著提升：一是特药处方审核合格率达到100%，未再出现处方审核不到位的情况；二是特药资格核验实现系统自动核验，准确率达到100%；三是冷链药品全链条温度记录完整率达到100%，温度异常响应时效缩短至5分钟以内；四是特药患者随访率达到100%，随访质量显著提升；五是医保结算准确率达到100%，未再出现结算差错；六是内部管理制度健全完善，员工特药政策知晓率提升至100%。五、下一步工作安排一是建立特药管理常态化自查机制，每季度开展一次特药管理专项自查，及时发现并整改存在的问题，主动防范特药基金风险。二是持续加强专业队伍建设，定期组织药师、特药专员开展专业培训，提升特药服务能力和专业水平。三是严格落实特药管理各项规定，主动接受医保部门的监督检查，切实履行特药定点药店服务职责，保障特药供应安全、医保基金使用安全，为参保患者提供优质、专业的特药服务。根据医疗保障部门关于开展2025年度乡镇定点零售药店医保基金监管自查自纠的工作要求，我店于2025年3月15日至3月22日对2024年12月1日至2025年2月29日期间的医保定点服务履约、基金结算、药品供应、政策宣传等事项开展全面自查，现将自查及整改情况报告如下：一、自查工作基本情况我店为乡镇定点零售药店，是全镇唯一的医保定点药店，服务覆盖全镇12个行政村共2.1万名参保居民，经营面积68㎡，现有员工3人，其中注册执业药师1名、营业员2名，经营药品品类1247种，其中医保目录内药品872种。本次自查由药店负责人牵头，对照乡镇定点药店管理相关要求制定自查清单，覆盖医保凭证管理、药品销售、费用结算、药品供应、政策宣传、内部管理6大类共28项自查要点。本次共抽查医保结算记录300份（其中个人账户结算180份、门诊统筹结算120份），处方药销售记录100份，盘点医保目录内药品872种，访谈到店参保居民50名，查阅内部台账资料12份，实现自查全覆盖。2024年12月至2025年2月，我店累计医保结算总金额472819.63元，其中个人账户支付321526.48元，门诊统筹基金支付151293.15元，涉及参保结算人次2168次，未发生过医保部门通报的违规行为。二、自查发现的主要问题（一）医保身份核验及结算签字不规范。抽查的300笔医保结算记录中，有22笔存在身份核验或签字不规范的问题，占比7.33%，涉及结算总金额1892.67元，其中统筹基金支付287.34元。具体为：14笔为60岁以上老年参保人购药时不会写字，由营业员代签，未要求参保人按手印确认，也未留存参保人身份证复印件佐证；8笔为参保人持近亲属社保卡代购药品，未核验代办人身份证件，也未登记代办人信息，存在冒名购药的风险。（二）处方药医保销售管理不严格。抽查的100笔处方药医保结算记录中，有13笔未留存有效处方，占比13%，涉及结算总金额2145.83元，其中统筹基金支付326.71元。具体为：7笔为参保人购买降压、降糖等慢病常用药，称处方忘在家中，营业员出于方便群众的考虑直接销售并完成医保结算，未要求参保人提供处方；6笔为参保人提供的处方超过3天有效期，营业员未要求重新开具处方即予以销售结算，违反了处方药凭处方销售的规定。（三）医保支付范围管控不到位。抽查的200笔个人账户结算记录中，有9笔涉及支付日用品、保健食品等非医保支付品类，占比4.5%，涉及金额762.9元，均为营业员违规将非医保商品套用医保编码进行个人账户结算，违反了基本医疗保险个人账户基金的使用范围规定，也反映出员工对医保基金使用政策掌握不牢、合规意识不强。（四）医保目录药品供应保障不足。本次全面盘点872种医保目录内药品，发现缺品32种，缺品率为3.67%，其中常用慢病药品缺品12种，如缬沙坦胶囊、盐酸二甲双胍缓释片、硝苯地平缓释片等农村常见慢病用药，导致部分参保人到店后无法买到所需的医保药品，自查期间共收到2起参保人关于药品缺品的投诉，影响了参保群众的购药体验。（五）医保政策宣传不到位。本次随机访谈50名到店购药的参保居民，其中18人不知道城乡居民门诊统筹报销政策，占比36%；23人不会使用医保电子凭证结算，占比46%，其中60岁以上老年人不会使用的比例达72%。店内仅在角落张贴了1张医保政策宣传海报，位置不明显，内容也不够通俗易懂，营业员也未主动向参保群众宣传医保政策，导致参保群众对医保政策知晓率不高。（六）内部医保管理能力薄弱。一是执业药师顶岗机制不完善，核查2025年2月的考勤记录，发现2月8日、2月15日、2月22日共3天，执业药师因事请假，未安排其他执业药师顶岗，期间仍销售了6笔处方药并完成医保结算，涉及金额892.45元，其中统筹基金支付134.22元，违反了处方药销售需执业药师在岗审核的规定。二是医保管理台账不健全，未建立专门的医保费用审核台账、处方管理台账、投诉处理台账，仅在普通笔记本上随手记录，内容杂乱，无法追溯。三是员工医保培训不足，2025年以来未组织过专门的医保政策培训，部分员工对最新的医保政策、结算要求掌握不扎实。三、整改落实措施针对上述自查发现的问题，我店结合乡镇药店实际情况，逐一制定整改措施，明确整改责任人和时限，确保所有问题整改到位，切实提升乡镇医保服务质量，具体整改措施如下：（一）严格规范医保身份核验及签字管理。整改时限：2025年3月25日前，责任人：全体营业员、药店负责人。一是制定“一证一签一确认”操作规范，参保人购药时必须核验社保卡或电子医保凭证，结算后由参保人本人签字确认，不会写字的由参保人按手印确认，并留存参保人身份证复印件或电子照片佐证；代办购药的，必须核验参保人及代办人双方有效身份证件，登记代办人姓名、身份证号、联系方式，否则不予医保结算。二是组织全体营业员开展医保凭证核验专项培训，重点培训老年人、代办等特殊情况的处置流程，培训后进行实操考核，合格后方可上岗。对涉事的2名营业员分别给予100元经济处罚。三是涉及违规结算的287.34元统筹基金，已于2025年3月23日主动退回至医保基金专用账户。（二）严格落实处方药凭处方销售规定。整改时限：2025年3月26日前，责任人：执业药师、全体营业员。一是严格执行处方药销售管理规定，所有处方药必须凭有效处方销售，无有效处方的一律不得销售，不得进行医保结算。针对农村慢病患者购药不便的情况，开展慢病患者建档服务，为全镇有需求的慢病患者建立用药档案，留存3个月内的有效处方复印件，患者购药时凭身份证即可调取处方档案，经执业药师审核后购药，既符合规定又方便群众。二是组织全体员工学习处方药销售管理规定，提升合规意识，对涉事的营业员给予200元经济处罚，执业药师扣发当月15%绩效。三是对13笔未留存处方的违规结算涉及的326.71元统筹基金，已于2025年3月23日主动退回至医保基金专用账户。（三）严格管控医保支付范围。整改时限：2025年3月24日前，责任人：药店负责人、全体营业员。一是调整货架布局，将所有非医保支付的日用品、保健食品等商品全部移至专门的非医保销售区域，与医保药品区域物理隔离，设置明显的“非医保支付商品，不得使用医保卡结算”标识，避免混淆。二是在医保结算系统中设置非医保编码自动拦截功能，扫描非医保编码商品时系统自动提示无法进行医保结算，从技术层面杜绝套刷医保的情况。三是组织全体员工学习医保基金使用范围规定，明确套刷医保的严重后果，提升合规意识。对涉事的营业员给予300元经济处罚，违规套刷的762.9元个人账户资金已全部退回至对应参保人的个人账户，并向参保人宣传了医保政策。（四）切实保障医保药品供应。整改时限：2025年3月28日前，责任人：药店负责人、采购员。一是优化药品采购流程，与2家具备资质的正规药品批发企业签订供货协议，建立常用药品应急供货机制，确保医保目录内药品尤其是慢病常用药品的供应，将医保药品缺品率控制在1%以内。二是建立医保常用药品最低库存预警机制，对20种农村常用慢病药品设置最低库存线，库存不足时及时补货，避免出现缺品情况。三是目前32种缺品的医保药品已全部补足，针对之前2起