2025年延续性护理服务质量核查表

2025年延续性护理服务质量核查表核查基本信息（一）核查批次：（二）被核查机构类型：□三级综合医院□三级专科医院□二级综合医院□二级专科医院□社区卫生服务中心/乡镇卫生院□紧密型医联体牵头单位□互联网+护理服务依托机构（三）被核查机构名称：（四）核查时段：2025年月至2025年月（可追溯至上一年度同期数据）（五）核查方式：□现场核查□线上数据溯源□第三方满意度调查□病历回溯□服务场景跟访□其他：（六）核查样本量：抽取出院病历份、居家护理档案份、慢病管理档案份、互联网护理订单份、满意度有效问卷份（七）核查组组长签字：（八）核查组成员签字：（九）核查日期：2025年月日核查指标体系（总分1000分）注：所有指标数据均需符合《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》终期要求、《医疗机构护理质量控制指标（2021年版）》及属地卫生健康行政部门相关规定，评分遵循“客观量化、过罚相当”原则，扣分最小单位为0.5分，扣完对应指标分值为止。一级指标（权重）二级指标三级指标核查要点核查方法分值评分标准实际得分扣分原因一、组织管理与制度体系（12%，120分）1.1组织架构设置1.1.1专项管理部门配置三级医院需设立独立的延续性护理管理办公室，配备≥2名专职管理人员（其中1名需具备中级及以上护理职称、3年以上临床护理管理经验）；二级医院需在护理部下设延续性护理管理组，配备≥1名专职管理人员；基层医疗卫生机构需指定1名护理负责人分管延续性护理工作；紧密型医联体牵头单位需设立跨机构协同管理组，覆盖所有成员单位，每季度至少召开1次协同工作会议。查机构正式发文、岗位说明书、人员花名册、会议纪要，现场访谈管理人员。25完全符合要求得25分；三级医院无独立部门扣25分，专职人员每少1名扣10分；二级医院无专门管理组扣20分，无专职人员扣15分；基层无指定负责人扣15分；医联体无协同管理组扣20分，成员单位覆盖率每低10%扣5分，会议频次每少1次/季度扣3分。1.1.2多学科协作（MDT）机制建立由护理、临床医疗、药学、康复、营养、医务社工、医保经办人员组成的延续性护理MDT团队，针对肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、老年综合征、终末期患者制定MDT会诊流程，每月至少开展1次延续性护理案例讨论会，特殊需求患者48小时内启动MDT会诊。查MDT团队名单、会诊制度、会诊记录、讨论纪要，访谈3名以上团队成员。20团队组成完整、流程明确、频次达标得20分；核心岗位（护理/医疗/药学/康复）每缺1个扣3分，其他岗位每缺1个扣1分；无会诊流程扣8分；月度讨论每少1次扣2分；特殊需求会诊超时每例扣2分。1.2制度规范建设1.2.1服务清单与操作规范结合机构服务能力制定延续性护理服务项目清单，明确服务对象准入标准、服务内容、操作流程、收费标准、知情同意要求，服务项目覆盖出院指导、居家护理、慢病管理、康复指导、安宁疗护5大类，所有项目符合《国家医疗服务价格项目规范（2021版）》及属地医保政策，完成物价、医保部门备案。查服务清单、操作规范手册、物价/医保备案凭证，对照国家规范核实项目合规性。20清单完整、合规、已备案得20分；服务类别每缺1类扣4分；无操作流程/知情同意模板每项扣3分；未完成备案扣5分；存在违规项目每项扣5分。1.2.2分级对接管理制度建立医联体内上下级机构延续性护理分级对接制度，明确上转（病情加重需上级医院处置）、下转（病情稳定需居家/社区康复）的护理交接标准、交接内容、责任划分，交接记录完整率100%；建立与民政、医保、残联等部门的协同服务机制，覆盖特殊困难群体兜底服务。查分级对接制度、转诊交接记录、跨部门协同协议，随机抽取20份转诊病例核查。20制度健全、记录完整率100%、有跨部门协同机制得20分；无分级对接制度扣15分；交接标准不明确扣8分；记录完整率每低5%扣3分，无交接记录每例扣5分；无跨部门协同机制扣4分。1.2.3质量考核与激励机制制定延续性护理服务质量年度考核方案，明确考核指标、考核频次（每季度至少1次）、结果应用机制，考核结果与护理人员绩效分配、职称评定、评优评先直接挂钩，延续性护理岗位绩效工资水平不低于临床同层级护理岗位平均水平的1.1倍。查考核方案、季度考核记录、绩效发放凭证、职称评定文件，访谈5名一线服务人员。20方案完整、频次达标、结果充分应用得20分；无考核方案扣15分；考核频次每少1次扣2分；结果未与绩效/职称挂钩扣8分；岗位绩效低于同层级平均水平扣5分。1.3经费与物资保障1.3.1专项经费保障设立延续性护理服务专项经费，年度经费占护理总经费比例≥5%，经费主要用于人员培训、物资采购、信息化建设、特殊困难群体服务补贴、一线人员交通/意外险购置，经费使用规范、台账清晰，年度预算执行率≥90%。查经费预算文件、支出台账、财务凭证、预算执行报告。15经费占比达标、使用规范、预算执行率达标得15分；无专项经费扣15分；占比每低1%扣2分；台账不清晰扣3分；使用超范围扣4分；预算执行率每低5%扣2分。二、人员资质与能力建设（15%，150分）2.1岗位资质要求2.1.1核心护理人员资质从事延续性护理服务的注册护士需具备2年及以上临床护理工作经验；从事专科延续性护理（肿瘤、糖尿病、心脑血管、伤口造口、康复、安宁疗护等）的护士需取得相应国家级/省级专科护士培训合格证书；从事互联网+护理服务的护士需同时具备3年及以上临床护理经验、护师及以上职称，通过互联网护理专项培训并考核合格；从事居家护理的护士需掌握基础急救、院感防控、应急处置技能，持有红十字会或医疗机构颁发的急救技能合格证书。查护士花名册、执业证书、职称证书、专科培训证书、急救技能证书、专项考核记录，随机抽取15名一线服务人员核查。35全部资质达标得35分；每发现1名基础资质不达标扣5分；专科岗位无专科护士证每人扣8分；互联网护理岗位资质不达标每人扣10分；无急救技能证书每人扣3分。2.1.2辅助服务人员资质延续性护理团队配备的护理员、康复辅助师、医务社工等辅助人员需具备相应岗位资格证书；护理员需经过老年照护、居家护理专项培训并考核合格，培训时长≥40学时；所有辅助人员信息在机构护理管理部门备案。查辅助人员花名册、资格证书、培训记录、备案信息，随机抽取10名辅助人员核查。15全部达标得15分；每发现1人无资格证扣3分；护理员无培训合格证明每人扣2分；备案信息不完整每人扣1分。2.2岗位培训体系2.2.1年度全员培训制定延续性护理服务人员年度培训计划，内容覆盖政策法规、服务规范、专科护理技能、应急处置、沟通技巧、隐私保护、互联网平台操作7大类；年度培训时长每人≥40学时，其中实操培训占比≥50%，培训考核合格率≥95%。查培训计划、课件、签到表、考核成绩、学时统计台账，随机抽查10名人员培训档案。25计划完整、时长达标、内容全面、合格率达标得25分；无培训计划扣20分；每人每少2学时扣1分；实操占比低于50%扣5分；内容每缺1类扣2分；合格率每低2%扣1分。2.2.2分层分类培训针对不同层级（护士/护师/主管护师及以上）、不同岗位（出院准备/居家护理/互联网护理/慢病管理）开展分层分类培训；新入职延续性护理岗位护士需完成≥80学时的岗前培训，考核合格后方可独立上岗；专科护士每年需完成≥20学时的专科继续教育。查分层培训方案、岗前培训记录、专科继续教育证明，随机抽查5名新入职人员档案。20分层培训完善、岗前培训达标、专科教育达标得20分；无分层培训方案扣10分；岗前培训时长不足扣8分；有1人未考核合格上岗扣5分；专科教育学时不达标每人扣2分。2.2.3医联体协同培训医联体牵头单位每年至少组织2次面向成员单位的延续性护理技能培训或下沉帮扶，覆盖所有基层成员单位的护理骨干，培训考核合格率≥90%；每年至少开展3次基层护理人员进修带教，接收基层进修人员≥5人次。查培训通知、记录、考核成绩、基层反馈记录、进修带教档案。15频次达标、覆盖率100%、合格率达标、带教达标得15分；每少1次培训扣6分；基层覆盖率每低10%扣2分；合格率每低5%扣2分；带教人数不足扣3分。2.3人员配比标准2.3.1出院准备服务配比三级医院出院准备服务专职护士与年出院人数配比≥1:2000，二级医院≥1:3000，基层医疗卫生机构负责出院后随访的护士与辖区服务人口配比≥1:10000。查出勤准备护士岗位文件、年出院患者统计报表、辖区服务人口数据。20配比达标得20分；每低于标准10%扣3分，低于标准50%及以上不得分。2.3.2居家/社区护理配比开展居家护理服务的机构，每100名在册居家护理服务对象配备≥1名专职延续性护理护士；社区卫生服务中心/乡镇卫生院从事慢病延续性护理的护士占护理人员总数比例≥20%；安宁疗护床位与专职护士配比≥1:0.4。查居家服务对象台账、护理人员花名册、岗位分布表、安宁疗护床位统计。20三项均达标得20分；一项不达标扣7分，每低于标准10%扣2分，扣完为止。三、服务供给与流程规范（38%，380分）3.1出院准备服务3.1.1出院需求评估覆盖率所有出院患者在出院前24-48小时完成延续性护理需求评估，采用国家卫健委推荐的《延续性护理需求评估量表》，内容覆盖病情稳定程度、自理能力（Barthel指数）、跌倒/压疮风险、居家照护条件、慢病管理需求、康复需求、心理状态7个维度，评估覆盖率100%，评估结果准确率≥95%。查评估制度、标准化工具，随机抽取30份出院病历核查评估记录、评估质量。30覆盖率100%、内容完整、工具规范、准确率达标得30分；覆盖率每低2%扣3分；评估内容每缺1项扣2分；未使用标准化工具扣10分；评估时间不符合要求每份扣1分；准确率每低2%扣2分。3.1.2个性化出院计划制定对评估为有延续性护理需求的患者（需求等级为中/高）制定个性化出院计划，明确出院后护理目标、服务项目、随访频次、对接机构/责任人，出院计划需经责任护士、主管医师审核，患者/家属确认签字；与社区/居家护理团队的事前对接率100%，下转患者24小时内完成首次对接。随机抽取20份有延续性护理需求的出院病历，核查出院计划、知情同意书、对接记录，电话回访5名患者核实。25全部符合要求得25分；每发现1份无个性化出院计划扣5分；计划内容缺项每份扣2分；无医护审核/患者签字每份扣3分；对接率每低5%扣4分；首次对接超时每例扣2分。3.1.3出院指导落实效果为所有出院患者提供面对面出院指导，内容包括用药指导、饮食指导、活动指导、并发症识别、应急处置流程、复诊提醒6大类；指导后采用回示法评估患者/家属掌握程度，掌握合格率≥85%；出院指导记录完整率100%。查出院指导记录、掌握程度评估记录，随机抽取20名出院患者电话回访核实。15指导率100%、掌握率≥85%、记录完整得15分；指导率每低5%扣3分；掌握率每低5%扣2分；指导内容每缺1类扣1分；记录不完整每份扣0.5分。3.2居家延续护理服务3.2.1服务项目覆盖度居家护理服务项目覆盖基础护理（生命体征监测、压疮护理、导尿、鼻饲、灌肠等）、专科护理（糖尿病足护理、伤口造口护理、腹膜透析护理、肿瘤姑息护理等）、康复指导、营养指导、心理支持5大类，服务项目总数≥25项，其中专科护理项目≥8项。查服务项目清单、近6个月服务记录，核实项目实际开展情况。20覆盖5大类、项目总数≥25项、专科项目≥8项得20分；每少1大类扣5分；项目总数每少2项扣1分；专科项目每少1项扣2分。3.2.2服务响应时效建立居家护理服务预约机制，常规服务预约响应时间≤24小时，加急服务（管路堵塞、急性伤口问题、急性病情变化）响应时间≤2小时，紧急情况需协助联系急救机构并同步告知家属；响应时效达标率≥95%。查预约登记本、服务记录、呼叫响应台账，随机抽查10份加急服务记录核查时效，回访3名加急服务患者。20达标率≥95%、有应急协助机制得20分；达标率每低1%扣2分；无应急协助机制扣5分；发生1例加急服务未按时响应且未造成不良后果扣3分，造成不良后果此项不得分。3.2.3服务操作规范率服务人员严格按照操作规范开展服务，服务前核对患者身份、评估居家环境与当前病情，服务中严格执行三查七对、无菌操作原则，服务后记录服务情况、告知注意事项，由患者/家属确认签字；服务操作规范率≥95%，服务记录完整率100%。随机抽取30份居家护理服务档案，核查操作记录、知情同意书、签字凭证；现场跟访3次服务核查规范度。30规范率≥95%、记录完整率100%得30分；记录完整率每低2%扣2分；规范率每低2%扣3分；出现1例核心操作违规（未核对身份、无菌操作不规范）扣5分。3.2.4随访服务达标率对纳入居家护理的患者按照出院计划/服务协议开展随访，随访方式包括上门随访、电话随访、视频随访；慢病患者、失能老年患者、残障患者每月至少1次上门随访，病情稳定的患者每2周至少1次远程随访；随访计划完成率≥95%，随访内容记录完整。查随访计划、随访记录，随机抽取20名服务对象核查随访频次、内容。30完成率≥95%、内容完整得30分；完成率每低1%扣2分；有1例患者连续2次未按计划随访扣3分；随访内容缺项每份扣1分。3.3社区延续护理服务3.3.1慢病患者护理管理覆盖率对辖区内已建档的高血压、糖尿病、慢阻肺患者开展延续性护理管理，管理覆盖率≥85%；管理内容包括定期监测、用药指导、生活方式干预、并发症筛查、健康教育；采用标准化慢病管理路径，规范管理率≥80%。查慢病管理台账、患者健康档案，随机抽取各30名高血压、糖尿病、慢阻肺患者核查管理情况。25覆盖率≥85%、规范管理率≥80%、内容完整得25分；覆盖率每低2%扣2分；规范管理率每低2%扣2分；管理内容每缺1类扣2分。3.3.2社区护理服务站建设社区卫生服务中心/乡镇卫生院设立专门的延续性护理服务站，配备血压计、血糖仪、血氧仪、康复训练器材、伤口护理包、雾化吸入设备等基础护理设备；每周开放服务时间≥30小时；年度服务人次占辖区常住人口比例≥3%。现场查看服务站、设备台账、开放时间公示，查近1个月服务记录、年度服务统计。15场所达标、设备齐全、开放时长达标、服务量达标得15分；无专门服务站扣10分；设备每缺1类扣1分；开放时间每少5小时扣2分；服务量每低0.5%扣2分。3.3.3家庭病床服务规范对符合家庭病床收治标准的患者建立家庭病床，制定个性化护理方案，每周至少上门服务1次；服务记录与住院病历同步管理，内容完整；每季度开展1次疗效评估，评估结果及时告知患者/家属；家庭病床护理规范率≥95%。查家庭病床管理制度、收治标准、病历档案，随机抽取10份家庭病床档案核查。20规范率≥95%、记录完整、评估达标得20分；无制度/收治标准扣8分；规范率每低2%扣2分；无季度评估每份扣3分；记录不完整每份扣1分。3.4医联体转诊衔接服务3.4.1转诊信息共享率医联体内建立统一的延续性护理信息共享平台，上级医院下转患者的护理记录、出院计划、评估结果等信息实时同步至基层机构，基层机构上转患者的居家护理记录、慢病管理记录同步上传至上级医院；转诊信息共享率≥95%，信息完整率≥90%。查信息平台建设情况、转诊患者信息同步记录，随机抽取20份转诊病例核查信息完整性。20共享率≥95%、信息完整得20分；无统一信息平台扣15分；共享率每低2%扣2分；信息完整率每低3%扣2分。3.4.2转诊护理交接规范上下转诊时，双方责任护士进行一对一交接，交接内容包括患者病情、护理方案、风险点、注意事项、家属联系方式；交接双方签字确认，交接记录存入患者护理档案；交接记录完整率100%。查交接记录、签字凭证，随机抽取15份转诊病例核查，访谈双方护理人员。15记录完整率100%、交接规范得15分；完整率每低5%扣3分；无双方签字每份扣2分；交接内容缺项每份扣1分。3.4.3双向转诊绿色通道建立医联体内延续性护理双向转诊绿色通道，上转患者优先安排床位、优先护理评估，下转患者24小时内完成基层对接并制定个性化护理方案；绿色通道落实率≥95%。查绿色通道制度、转诊对接时间记录，随机抽查10份转诊病例核实对接时效。15落实率≥95%得15分；无绿色通道制度扣10分；落实率每低3%扣2分；下转对接超24小时每份扣2分。3.5互联网+护理服务3.5.1平台建设与备案互联网+护理服务平台具备服务预约、身份核验、服务溯源、费用支付、满意度评价、不良事件上报、应急呼叫7项核心功能；平台已按照属地卫生健康行政部门要求完成备案，服务数据接入属地护理质量监管平台；平台符合网络安全等级保护2.0三级要求。现场演示平台功能、查备案证明、等保测评报告、监管平台对接记录。15功能齐全、已备案、已对接、符合等保要求得15分；功能每缺1项扣2分；未备案扣10分；未接入监管平台扣5分；未通过等保测评扣8分。3.5.2服务流程规范互联网护理服务严格执行“线上申请-线下评估-上门服务-全程留痕-事后评价”流程；服务前完成患者身份核验、病史评估、风险告知，签署电子知情同意书；服务过程全程可追溯（音视频记录或定位+操作照片留存），记录保存期限≥3年；服务后24小时内上传服务记录，患者可实时查询；流程规范率≥95%。查平台服务记录、音视频留存记录，随机抽取15单服务核查流程完整性。20规范率≥95%、记录保存达标得20分；规范率每低2%扣3分；无服务全程留痕每单扣4分；未履行风险告知每单扣2分；记录保存期限不达标扣5分。3.5.3服务项目与收费合规互联网护理服务项目属于机构已备案的医疗服务项目范畴，禁止开展超出执业范围的服务；收费标准公开透明，明码标价，无强制消费、过度服务、违规收费情况；医保支付项目严格执行医保政策，无套保、骗保行为。查服务项目清单、收费公示、订单记录，随机抽取10名服务对象核实收费情况，查医保结算记录。15合规率100%得15分；有1项违规项目扣3分；未明码标价扣4分；有1例违规收费扣5分；发现骗保行为此项不得分。3.6重点人群专属服务3.6.1老年患者延续护理为65岁以上老年出院患者、失能/半失能老年患者提供专属延续性护理服务，内容包括居家照护指导、跌倒/压疮预防、认知障碍筛查、用药提醒、安宁疗护；失能老年患者（按GB/T42195-2022评估为3-4级）居家护理服务覆盖率≥90%；每年为辖区80岁以上独居老人提供≥1次免费护理评估。查老年患者服务台账、评估记录，随机抽取15名失能老年患者核查服务情况。15覆盖率≥90%、服务内容完整、免费评估达标得15分；覆盖率每低2%扣2分；服务内容每缺1类扣2分；免费评估未达标扣4分。3.6.2慢病患者专科延续护理针对肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢阻肺等慢病患者建立专科延续性护理档案，由相应专科护士负责管理；每月开展1次专科评估、健康指导、并发症预防干预；慢病患者规范管理率≥85%，患者自我管理能力提升率≥20%。查专科护理档案、管理记录、自我管理能力评估表，随机抽取20名慢病患者核查。10管理率≥85%、自我管理提升率达标得10分；管理率每低2%扣1分；无专科护士管理扣5分；档案内容缺项每份扣1分；自我管理提升率未达标扣3分。3.6.3特殊困难群体兜底服务为低保对象、特困供养人员、重度残障人士、独居老人、计划生育特殊家庭等特殊困难群体提供延续性护理兜底服务，建立优先服务机制，减免服务费用（减免比例不低于50%）；特殊困难群体服务覆盖率≥95%，年度服务人次≥50人次。查特殊群体服务台账、费用减免记录、服务记录。10覆盖率≥95%、有减免机制、服务量达标得10分；无兜底服务机制扣5分；覆盖率每低3%扣2分；减免比例不达标扣3分；服务量不足扣2分。3.7服务档案管理3.7.1档案标准化建设延续性护理服务实行一人一档，档案内容包括评估记录、服务计划、服务记录、随访记录、效果评价、知情同意书、不良事件记录；档案电子化率≥90%；纸质档案保存期限符合《医疗机构病历管理规定》要求，电子档案备份频次≥每日1次。查档案管理制度，随机抽取20份档案核查完整性，查电子化率统计数据、备份记录。10档案完整、电子化率达标、备份合规得10分；无统一档案标准扣5分；每份档案缺项扣1分；电子化率每低5%扣2分；备份不达标扣3分。3.7.2档案查询与调阅规范建立档案查询审批制度，明确调阅权限、审批流程；患者本人/家属查询需提供身份证明，其他机构调阅需出具公函并经患者/家属同意；电子档案有分级权限管理，操作日志留存≥1年；无违规泄露、调取档案情况。查档案调阅记录、权限设置、操作日志，访谈档案管理人员。5制度完善、无违规情况得5分；无制度扣3分；有1例违规调阅扣2分；无操作日志扣1分。四、质量安全与风险管控（18%，180分）4.1院感防控管理4.1.1院感防控措施落实制定居家/社区护理院感防控制度，服务人员严格执行手卫生、无菌操作、医疗废物处置规范；医疗废物分类收集、密闭转运、统一交由有资质机构处置，处置记录完整；院感防控培训覆盖率100%，手卫生依从率≥95%。查院感防控制度、医疗废物处置协议/记录、培训记录，现场跟访3次服务核查手卫生、无菌操作、医疗废物处置情况。25制度健全、措施落实、培训达标得25分；无制度扣10分；培训覆盖率每低5%扣2分；手卫生依从率每低2%扣2分；每发现1例无菌操作不规范扣4分；医疗废物处置不规范扣8分。4.1.2院感事件防控效果延续性护理服务过程中无院感暴发事件；居家护理患者导管相关感染发生率≤1.2‰（其中导尿管相关尿路感染≤0.3‰、中心静脉导管相关血流感染≤0.2‰），压力性损伤发生率≤1‰，伤口感染发生率≤0.8‰；院感事件上报率100%。查院感上报记录、服务对象感染监测台账，随机抽取500份服务档案核查感染发生率。25无暴发事件、所有指标达标、上报率100%得25分；发生院感暴发此项不得分；单项感染率每高0.2‰扣3分；上报率每低10%扣4分。4.2不良事件管理4.2.1不良事件上报制度建立延续性护理不良事件主动上报制度，按照国家护理不良事件分级标准（Ⅰ-Ⅳ级）明确上报流程、时限、分级处置要求；建立无责上报鼓励机制，上报流程公示到位；工作人员制度知晓率≥95%。查不良事件制度、上报流程、培训记录，随机抽查10名服务人员考核知晓情况。20制度健全、流程明确、知晓率≥95%、有鼓励机制得20分；无制度扣15分；知晓率每低5%扣2分；无主动上报鼓励机制扣4分；流程未公示扣2分。4.2.2不良事件处置与整改对发生的不良事件及时处置、分析原因、制定整改措施，Ⅰ/Ⅱ级不良事件72小时内完成rootcauseanalysis（RCA）根因分析；每季度至少开展1次不良事件案例警示教育，每半年发布不良事件分析报告；整改措施落实率≥95%。查不良事件上报记录、处置记录、RCA报告、整改报告、分析会议纪要。20处置及时、整改到位、定期分析得20分；有1例Ⅰ/Ⅱ级不良事件未及时处置扣8分；未按时完成RCA分析每例扣4分；未开展季度警示教育扣6分；整改落实率每低5%扣3分。4.3应急处置管理4.3.1应急预案与物资配备制定延续性护理服务应急预案，覆盖突发病情变化、意外伤害、医疗纠纷、公共卫生事件、极端天气出行风险5类场景；服务人员配备统一应急包，内含急救药品、急救器材、通讯设备、防护用品、应急联系卡；应急物资完好率100%，定期核查、补充。查应急预案、应急物资台账，现场检查3个应急包的物资配备与完好情况。15预案完整、物资完好、定期核查得15分；预案每缺1类场景扣3分；应急物资每缺1类扣2分；完好率每低5%扣3分；无定期核查记录扣2分。4.3.2应急演练与处置能力每年至少组织2次延续性护理应急演练，覆盖所有一线服务人员，演练场景包含居家突发心跳骤停、管路滑脱、过敏反应等常见应急事件；演练后有总结与改进方案；服务人员应急处置技能考核合格率≥95%。查演练方案、记录、总结报告、考核成绩，随机抽查3名护士现场考核应急技能。15演练频次达标、考核合格率≥95%得15分；每少1次演练扣6分；考核合格率每低5%扣3分；无演练总结扣3分；现场考核不合格每人扣2分。4.4隐私与信息安全管理4.4.1患者隐私保护服务过程中严格保护患者隐私，不得擅自拍摄、传播患者肖像、病情信息；上门服务时尊重患者生活习惯与隐私需求，需进入患者卧室、接触私密部位前提前征得同意；无患者隐私相关投诉。查隐私保护制度、培训记录、投诉台账，随机抽查10名服务对象回访了解隐私保护情况。15制度完善、无投诉得15分；无隐私保护制度扣8分；有1例隐私相关投诉扣5分，核实为责任事故的此项不得分；培训覆盖率每低5%扣2分。4.4.2信息系统安全延续性护理信息系统符合网络安全等级保护2.0要求，患者健康信息加密存储，访问权限分级管理，操作日志可追溯；无信息泄露、数据丢失情况；每年至少开展1次信息安全应急演练。查等保备案证明、系统权限设置记录、数据备份记录、信息安全事件报告、演练记录。15符合等保要求、无安全事件、定期演练得15分；未完成等保备案扣10分；无数据备份扣5分；发生信息泄露事件此项不得分；未开展安全演练扣4分。4.5药品与器械安全管理4.5.1居家药品管理为居家患者提供用药指导，每季度协助整理1次家庭药箱，提醒清理过期药品；对使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立专项管理台账，每次服务核查药品使用、剩余量、储存情况，做到账物相符；无药品管理相关不良事件。查用药指导记录、特殊药品管理台账、不良事件记录，随机抽查10名使用特殊药品的患者核查管理情况。15管理规范、无不良事件得15分；无特殊药品台账扣8分；家庭药箱整理频次不达标扣3分；有1例药品管理相关不良事件扣5分。4.5.2服务器械耗材管理延续性护理使用的医疗器械、耗材符合国家质量标准，索证索票齐全；一次性耗材一人一用一废弃，复用器械定期消毒、灭菌，消毒效果监测每季度≥1次；植入类、介入类耗材全程可追溯；建立器械出入库台账，定期盘点；无器械质量相关不良事件。查器械采购记录、消毒记录、监测报告、出入库台账、不良事件报告，现场检查常用器械、耗材质量。15管理规范、无不良事件得15分；无台账扣6分；器械未定期消毒/监测扣5分；耗材追溯不完整扣4分；发生器械质量相关不良事件此项不得分。五、服务效果与满意度评价（12%，120分）5.1健康结局指标5.1.1慢病患者控制达标率纳入延续性护理管理的高血压患者血压控制达标率≥75%，糖尿病患者血糖控制达标率≥70%，慢阻肺患者年均急性加重次数≤1次，心脑血管疾病患者再发风险较基线降低≥12%。查慢病患者管理台账、随访监测数据，随机抽取各30名对应慢病患者核查控制情况。20全部达标得20分；单项指标每低2%扣2分；单项指标每高于标准2%加0.5分，最多加5分。5.1.2出院患者再住院率纳入延续性护理的出院患者30天非计划再住院率≤7.5%，90天非计划再住院率≤14%；其中慢病患者30天非计划再住院率≤5.5%。查出院患者随访记录、再住院登记，随机抽取100名纳入延续性护理的出院患者核查。15全部达标得15分；30天总再住院率每高0.5%扣2分；90天再住院率每高1%扣2分；慢病患者30天再住院率每高0.5%扣1分。5.1.3护理不良结局发生率纳入延续性护理的患者压力性损伤新发率≤0.8‰，跌倒发生率≤0.7‰，导管滑脱发生率≤0.4‰；护理相关并发症发生率较上一年度下降≥6%。查不良事件监测台账、服务记录，随机抽取500份服务档案核查。15全部达标得15分；单项指标每高0.2‰扣2分；并发症发生率未下降扣5分，每少下降1%扣1分。5.2服务满意度5.2.1服务对象总体满意度通过第三方机构开展满意度调查，年度服务对象总体满意度≥95%；其中服务态度、专业能力、响应速度、服务效果4个核心维度满意度均≥94%。查第三方满意度调查报告、原始问卷，随机抽取30名服务对象电话回访核实。25总体满意度≥95%、各维度均达标得25分；总体满意度每低0.5%扣1分；维度满意度每低0.5%扣0.5分。5.2.2基层机构满意度医联体牵头单位的延续性护理服务基层成员单位满意度≥92%，满意度维度包括技术帮扶、信息共享、转诊衔接、培训指导。查基层单位满意度调查记录，访谈3家以上基层成员单位护理负责人。10满意度≥92%得10分；每低2%扣1分。5.2.3投诉处理满意度建立延续性护理服务投诉处理机制，投诉响应时间≤24小时，投诉处理完成率100%，投诉人满意度≥90%；年度有效投诉率≤0.3‰。查投诉台账、处理记录、投诉人反馈，核实投诉处理情况。10机制健全、处理达标、投诉率达标得10分；无投诉处理机制扣5分；响应超24小时每例扣2分；投诉人满意度每低5%扣2分；投诉率每高0.1‰扣2分。5.3卫生经济学指标5.3.1患者护理成本控制纳入延续性护理的患者年均护理相关费用较上一年度下降≥6%，其中慢病患者年均门诊/住院护理费用下降≥9%；无不合理收费情况。查患者费用统计台账