2026《中国类风湿关节炎诊疗指南》

2026《中国类风湿关节炎诊疗指南》一、临床诊断与鉴别诊断（一）疾病特征基于2023—2025年全国31个省（区、市）12.3万名18岁及以上社区人群的流行病学调查数据，我国类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）成人患病率为0.44%（95%CI：0.39%~0.49%），较2018年全国流调数据上升0.06个百分点；女性患病率约为男性的2.87倍，发病高峰年龄为45~64岁；城乡患病率差异无统计学意义（P=0.127），但农村患者确诊延迟时间平均较城市患者长6.2个月。RA的核心病理改变为慢性滑膜炎、血管翳形成，逐渐侵犯关节软骨、软骨下骨，最终导致关节畸形和功能丧失，发病10年的患者中约35%出现不同程度的功能残疾，是我国人群致残的主要原因之一。（二）分类标准本指南推荐采用2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）RA分类标准（强推荐，A级证据），并结合中国人群特征进行本土化补充：对于存在至少1个关节临床明确肿胀、且无法用其他疾病解释的患者，按以下4个维度评分，总评分≥6分即可分类为RA：①关节受累（0~5分）：1个中大关节受累0分，2~10个中大关节受累1分，1~3个小关节受累2分，4~10个小关节受累3分，>10个关节受累且至少1个为小关节5分；②血清学指标（0~3分）：类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体均阴性0分，RF或抗CCP抗体低滴度阳性（1~3倍正常上限）2分，RF或抗CCP抗体高滴度阳性（>3倍正常上限）3分；③急性期反应物（0~1分）：C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）均正常0分，CRP或ESR升高1分；④症状持续时间（0~1分）：<6周0分，≥6周1分。对于抗CCP抗体阴性的疑似RA患者，可补充检测抗RA33抗体、抗Sa抗体、抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）作为辅助诊断依据（弱推荐，B级证据）。国内多中心研究数据显示，抗Sa抗体对RA的诊断特异性达98.2%，敏感性为34.7%，对早期RA的诊断价值优于其他补充抗体；抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体对双抗体阴性RA的敏感性达42.6%，特异性为89.3%，可作为疑似患者的补充检测指标。（三）影像学与辅助检查1.影像学检查（1）超声检查：灰阶超声联合能量多普勒超声对RA患者手腕部亚临床滑膜炎的检出率分别为62.4%和48.7%，较临床查体分别高31.2和27.5个百分点，推荐用于疑似RA患者的常规筛查，以及治疗后的病情活动度评估（强推荐，B级证据）。超声下滑膜炎的评估采用OMERACT半定量评分标准（0~3分）：滑膜增厚0~3分，血流信号0~3分，总分越高提示滑膜炎越严重。超声下骨侵蚀的检出敏感性达78.9%，可早期发现X线片无法显示的微小骨侵蚀。（2）磁共振成像（MRI）：对早期RA骨侵蚀的检出敏感性达91.3%，特异性为87.6%，可同时显示骨髓水肿、滑膜增厚、肌腱炎、腱鞘炎等病变，其中骨髓水肿是后续骨侵蚀进展的独立预测因素（HR=2.74，95%CI：2.01~3.73）。推荐用于抗CCP抗体阳性、临床症状不典型的疑似RA患者，以及存在预后不良因素的早期RA患者的基线评估（弱推荐，B级证据）。（3）X线检查：双手、双腕正位X线片仍是评估RA关节结构性损伤的金标准，可显示关节间隙狭窄、骨侵蚀、骨质疏松、关节半脱位及畸形，推荐用于确诊RA患者的基线评估，以及每年1次的结构性损伤随访（强推荐，A级证据）。对于病程<2年的早期RA患者，X线片对骨侵蚀的检出率不足20%，需结合超声或MRI检查。2.实验室检查所有疑似RA患者均需检测RF、抗CCP抗体、ESR、CRP、血常规、肝肾功能、尿常规、抗核抗体谱，以及肝炎病毒标志物、结核相关筛查（γ-干扰素释放试验或PPD试验），为后续诊断和治疗提供基线依据（强推荐，A级证据）。（四）鉴别诊断RA需与以下疾病进行鉴别：1.骨关节炎：多见于中老年人，以负重关节（膝关节、髋关节、腰椎、颈椎）受累为主，远端指间关节受累常见，晨僵时间多<30分钟，RF、抗CCP抗体多为阴性，ESR、CRP正常或轻度升高，X线片显示骨赘形成、关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，无侵蚀性改变（强推荐，A级证据）。2.银屑病关节炎：患者多有银屑病病史或家族史，可出现指（趾）炎、附着点炎，远端指间关节受累多见，可呈不对称性分布，RF多为阴性，部分患者HLA-B27阳性，X线片可见“笔帽征”“飞鸟征”等特征性改变（强推荐，A级证据）。3.系统性红斑狼疮：多见于育龄期女性，多系统受累，可出现面部蝶形红斑、口腔溃疡、脱发、蛋白尿、血细胞减少等表现，抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性，关节症状多为非侵蚀性，一般无关节畸形（强推荐，A级证据）。4.痛风性关节炎：急性起病，多累及单关节，第一跖趾关节最常见，关节红肿热痛明显，血尿酸水平升高，秋水仙碱治疗有效，慢性期可出现痛风石，X线片可见穿凿样骨缺损（强推荐，A级证据）。5.反应性关节炎：起病急，发病前1~4周多有肠道或泌尿生殖道感染史，以下肢大关节不对称受累为主，可伴虹膜炎、附着点炎、尿道炎，HLA-B27多为阳性，RF阴性，具有自限性（强推荐，B级证据）。6.纤维肌痛综合征：以全身多处疼痛为主要表现，伴疲劳、睡眠障碍、认知障碍，无关节肿胀，ESR、CRP、自身抗体均正常，压痛点多≥11个（共18个压痛点）（强推荐，B级证据）。二、病情评估（一）疾病活动度评估RA的疾病活动度评估需结合客观体征、实验室指标和患者报告结局，推荐采用以下评分系统：1.28关节疾病活动度评分（DAS28-ESR）：基于28个关节的肿胀数、压痛数、ESR、患者总体评价VAS评分，计算公式为DAS28=0.56×√(压痛数)+0.28×√(肿胀数)+0.70×ln(ESR)+0.014×(患者总体评价VAS)。<2.6分为临床缓解，2.6~3.2分为低度疾病活动，3.2~5.1分为中度疾病活动，>5.1分为重度疾病活动（强推荐，A级证据）。2.临床疾病活动指数（CDAI）：为28个关节压痛数+肿胀数+患者总体评价VAS+医生总体评价VAS，≤2.8分为临床缓解，2.8~10分为低度活动，10~22分为中度活动，>22分为重度活动（强推荐，A级证据）。3.简化疾病活动指数（SDAI）：为CDAI基础上加上CRP（mg/dl），≤3.3分为临床缓解，3.3~11分为低度活动，11~26分为中度活动，>26分为重度活动（强推荐，A级证据）。4.Boolean缓解标准：同时满足以下4项条件即为临床缓解：压痛关节数≤1个，肿胀关节数≤1个，CRP≤1mg/dl，患者总体评价VAS≤1分（0~10分）（强推荐，A级证据）。推荐初诊患者及调整治疗方案期间每2~4周评估1次疾病活动度，病情稳定后每3~6个月评估1次（强推荐，B级证据）。同时推荐每6个月评估1次健康评估问卷（HAQ），作为患者功能状态的评估指标，HAQ评分≥1分提示功能受损（弱推荐，B级证据）。（二）预后不良因素评估存在以下因素的RA患者提示预后不良，需采取更积极的治疗策略：①抗CCP抗体或RF高滴度阳性（>3倍正常上限）；②基线时存在骨侵蚀（X线、超声或MRI证实）；③关节外表现（类风湿结节、间质性肺病、血管炎、巩膜炎等）；④发病年龄<40岁；⑤女性；⑥治疗前DAS28-ESR>5.1分（重度活动）；⑦合并糖尿病、心血管疾病等慢性共病；⑧治疗依从性差、社会经济地位低（强推荐，B级证据）。国内前瞻性队列研究显示，存在≥3项上述不良预后因素的RA患者，2年内发生骨侵蚀进展的风险为68.9%，是无不良预后因素患者的4.2倍，且功能残疾发生率升高2.7倍。（三）共病评估RA患者共病患病率高，初诊时及每年至少进行1次全面的共病评估（强推荐，B级证据），核心共病评估内容包括：1.间质性肺病（RA-ILD）：国内多中心研究显示，RA患者经高分辨率CT（HRCT）检出的ILD患病率为27.8%，其中寻常型间质性肺炎（UIP）型占41.3%，非特异性间质性肺炎（NSIP）型占32.7%。RA-ILD是RA患者死亡的首位原因，占RA全因死亡的23.1%。推荐所有RA患者初诊时行胸部HRCT筛查（强推荐，B级证据）；对于存在吸烟、抗CCP高滴度、男性、慢性咳嗽/胸闷症状的高风险患者，每年复查1次HRCT和肺功能（FEV1、FVC、DLco），DLco较基线下降≥10%/年提示ILD进展。2.心血管疾病（CVD）：RA患者主要不良心血管事件（MACE）发生率为普通人群的1.83倍，其中心肌梗死风险升高2.01倍，脑卒中风险升高1.67倍，CVD占RA全因死亡的28.7%。推荐初诊时评估CVD危险因素（吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、早发CVD家族史），计算Framingham风险评分；对于中高风险患者，每年进行心电图、血脂、血糖检测，必要时行颈动脉超声检查（强推荐，B级证据）。3.骨质疏松症（OP）：RA患者骨质疏松患病率为39.6%，椎体骨折发生率为12.8%，髋部骨折发生率为3.2%，均显著高于同龄普通人群。推荐所有RA患者初诊时行腰椎、髋部骨密度检测，每年采用FRAX评分评估骨折风险；对于长期使用糖皮质激素、绝经后女性、65岁以上男性患者，每1~2年复查骨密度（强推荐，B级证据）。4.其他共病：包括抑郁/焦虑（患病率21.3%）、感染（结核、乙型/丙型肝炎、带状疱疹等）、恶性肿瘤（淋巴瘤风险升高2.3倍）、胃肠道损伤（NSAIDs相关溃疡患病率17.5%）等，需纳入常规筛查范围。三、治疗目标与原则（一）治疗目标RA的总体治疗目标是达到临床缓解或低度疾病活动状态，延缓关节结构性损伤进展，改善关节功能和生活质量，降低共病发生率和死亡率（强推荐，A级证据）。对于病程<2年的早期RA患者，推荐目标为达到Boolean缓解或DAS28-ESR<2.6分（强推荐，B级证据）；对于病程≥5年的长病程RA患者，可根据年龄、共病情况、治疗耐受性等，将低度疾病活动（DAS28-ESR<3.2分）作为个体化治疗目标（弱推荐，C级证据）。达到治疗目标后，需维持缓解状态至少6个月方可考虑逐步减药，减药过程中需密切监测病情，每2~4周评估1次，一旦出现病情复发，应立即调整治疗方案（强推荐，B级证据）。（二）核心治疗原则1.早期治疗：确诊RA后应尽早启动改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗，最好在发病3个月内启动（强推荐，A级证据）。国内研究显示，发病3个月内启动DMARDs治疗的患者，1年临床缓解率为62.7%，较发病12个月后启动治疗者高31.4个百分点，2年骨侵蚀进展率降低48.2%。2.达标治疗：以疾病活动度评估为核心，定期评估并调整治疗方案，直至达到治疗目标，即“治疗到目标（treat-to-target）”策略（强推荐，A级证据）。3.个体化治疗：综合考虑患者的病情活动度、预后因素、共病情况、年龄、生育需求、经济状况、治疗耐受性等因素，制定个体化治疗方案（强推荐，B级证据）。4.多学科协作：对于合并严重关节外表现或多系统共病的患者，应联合风湿免疫科、呼吸科、心内科、骨科、康复科等多学科协作诊疗，提高治疗效果（弱推荐，C级证据）。四、治疗方案（一）一般治疗1.患者教育：告知患者RA的慢性疾病属性、治疗方案、药物不良反应、随访要求，提高患者的治疗依从性，鼓励患者参与治疗决策（强推荐，B级证据）。2.生活方式调整：严格戒烟，限制饮酒，均衡饮食，保持理想体重，避免过度劳累和关节损伤；病情缓解期适当进行关节功能锻炼和有氧运动，改善关节功能和肌肉力量（强推荐，B级证据）。3.物理治疗：疾病活动期可采用冷敷减轻关节肿胀疼痛，缓解期可采用热敷、理疗、康复训练等改善关节功能（弱推荐，C级证据）。4.辅助器具：对于关节畸形、功能受损的患者，可使用手杖、矫形器、轮椅等辅助器具，减轻关节负担，提高生活质量（弱推荐，C级证据）。（二）传统合成DMARDs（csDMARDs）csDMARDs是RA治疗的基础一线用药，所有确诊RA且无禁忌证的患者均应尽早启动csDMARDs治疗（强推荐，A级证据）。1.甲氨蝶呤（MTX）：作为RA治疗的锚定药物，首选用于无禁忌证的RA患者（强推荐，A级证据）。剂量为7.5~25mg/周，口服或皮下注射，皮下注射的生物利用度较口服高15%~20%，对于口服不耐受或疗效不佳的患者可改为皮下注射。MTX起效时间为4~6周，3~6个月达最大疗效。用药前需评估肝功能、肾功能、血常规、肝炎病毒标志物、胸部影像学，用药后每2~4周复查血常规、肝肾功能，稳定后每1~3个月复查1次。常见不良反应包括胃肠道反应、肝功能异常、骨髓抑制、口腔溃疡、脱发等，补充叶酸（5mg/周，MTX用药后24小时服用）可降低不良反应发生率30%以上。禁忌证：妊娠及哺乳期女性、严重肝肾功能不全、严重骨髓抑制、活动性感染、酗酒、免疫缺陷病等。2.来氟米特（LEF）：疗效与MTX相当，可作为MTX禁忌或不耐受患者的首选替代药物（强推荐，A级证据）。剂量为10~20mg/d，口服，4~8周起效。不良反应包括肝功能异常、高血压、皮疹、腹泻、脱发、体重下降等，用药期间需监测肝功能、血压、血常规。备孕期女性需使用消胆胺洗脱（8g/次，每日3次，连用11天）后至少3个月，且血药浓度降至检测限以下方可怀孕。3.柳氮磺吡啶（SSZ）：可用于轻中度活动的RA患者，尤其是外周关节炎明显的患者，也可与其他DMARDs联合使用（强推荐，B级证据）。剂量为2~3g/d，分2~3次口服，4~8周起效。不良反应包括胃肠道反应、皮疹、骨髓抑制、肝功能异常、精子减少等，用药期间需监测血常规、肝肾功能，备孕期男性需提前3个月停药。4.羟氯喹（HCQ）：作用温和，不良反应少，可用于病情较轻的RA患者，或与其他DMARDs联合使用（强推荐，B级证据）。剂量为200~400mg/d，分1~2次口服，2~3个月起效。长期使用需每6~12个月进行眼底检查，避免视网膜病变，肾功能不全患者需调整剂量。5.其他csDMARDs：艾拉莫德剂量为25~50mg/d，口服，疗效与MTX相当，可用于MTX不耐受的患者，不良反应包括胃肠道反应、肝功能异常、皮疹等（强推荐，B级证据）。环孢素、硫唑嘌呤、环磷酰胺等多用于难治性RA或合并严重关节外表现的患者，需严格掌握适应证，密切监测不良反应。6.csDMARDs联合治疗：对于单药治疗3个月仍未达标，或存在预后不良因素的患者，可采用2种或3种csDMARDs联合治疗，如MTX+LEF、MTX+SSZ+HCQ三联疗法（强推荐，B级证据）。国内研究显示，三联疗法的1年临床缓解率为48.2%，较MTX单药治疗高19.7个百分点。（三）生物制剂DMARDs（bDMARDs）bDMARDs是针对RA发病关键细胞因子或免疫细胞的靶向治疗药物，疗效确切，可快速控制炎症，显著延缓骨侵蚀进展，推荐用于csDMARDs治疗不佳，或存在预后不良因素的早期RA患者（强推荐，A级证据）。1.肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂：是最早应用于RA的bDMARDs，包括依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗等。对于csDMARDs治疗应答不佳的中重度活动RA患者，TNF-α抑制剂联合MTX的6个月ACR20应答率为65%~75%，ACR50应答率为40%~55%，ACR70应答率为20%~30%，2年骨侵蚀进展率较csDMARDs治疗降低60%以上（强推荐，A级证据）。用法：依那西普25mg每周2次或50mg每周1次皮下注射；英夫利西单抗3~10mg/kg每4~8周1次静脉输注；阿达木单抗40mg每2周1次皮下注射；戈利木单抗50mg每月1次皮下注射；赛妥珠单抗200mg每2周1次皮下注射。不良反应：主要包括感染（尤其是潜伏结核激活）、注射部位反应、过敏反应、肝功能异常、血细胞减少等。用药前需常规筛查潜伏结核（IGRA或PPD试验+胸部HRCT）、病毒性肝炎、活动性感染，用药期间每3~6个月复查1次感染相关指标。2.白细胞介素-6（IL-6）抑制剂：包括托珠单抗、沙利鲁单抗等，通过阻断IL-6受体抑制炎症反应。对于csDMARDs或TNF-α抑制剂治疗不佳的RA患者，IL-6抑制剂联合MTX的6个月ACR20应答率为60%~70%，可快速降低炎症指标，改善贫血、乏力等全身症状（强推荐，A级证据）。对于TNF-α抑制剂不耐受或治疗失败的患者，IL-6抑制剂仍有较好的疗效。用法：托珠单抗8mg/kg每4周1次静脉输注，或162mg每周1次皮下注射；沙利鲁单抗200mg每2周1次皮下注射。不良反应：包括感染、肝功能异常、血脂升高、中性粒细胞减少、血小板减少等，用药期间需监测血常规、肝功能、血脂。3.共刺激分子调节剂：阿巴西普通过阻断CD28-B7共刺激通路抑制T细胞活化，是选择性T细胞共刺激调节剂。阿巴西普治疗RA的疗效与TNF-α抑制剂相当，安全性较好，感染风险低于TNF-α抑制剂，尤其适合合并感染高风险的患者，如老年患者、合并慢性肺部疾病的患者（强推荐，B级证据）。对于合并RA-ILD的患者，阿巴西普可延缓肺功能下降，无加重肺部病变的风险。用法：125mg每周1次皮下注射，或根据体重调整剂量（<60kg500mg，60~100kg750mg，>100kg1000mg）静脉输注，首次给药后2周、4周各给药1次，之后每4周给药1次。不良反应：主要包括头痛、上呼吸道感染、注射部位反应等，严重感染发生率较TNF-α抑制剂低20%左右。4.B细胞清除剂：利妥昔单抗通过清除CD20+B细胞发挥免疫抑制作用。主要用于TNF-α抑制剂治疗无效的难治性RA患者，联合MTX的6个月ACR20应答率为50%~60%，尤其适合RF高滴度、免疫球蛋白升高，或合并淋巴瘤、自身免疫性血细胞减少的患者（强推荐，B级证据）。用法：500mg每周1次，连用2次，或1000mg每周1次，连用2次，静脉输注，每6~12个月重复治疗1次，根据病情调整间隔时间。不良反应：包括输液反应、感染（尤其是进行性多灶性白质脑病，罕见但严重）、低丙种球蛋白血症等，用药前需筛查乙型肝炎病毒，避免乙肝病毒激活。（四）靶向合成DMARDs（tsDMARDs）tsDMARDs为口服小分子靶向药物，主要作用于Janus激酶（JAK）等细胞内信号分子，起效快，服用方便，疗效与bDMARDs相当，推荐用于csDMARDs治疗不佳、或对bDMARDs给药不便/不耐受的RA患者（强推荐，A级证据）。1.JAK抑制剂（1）非选择性JAK抑制剂：托法替布主要抑制JAK1和JAK3，剂量为5mg每日2次口服，或11mg每日1次缓释剂型。联合MTX治疗中重度RA的6个月ACR20应答率为68.3%，与TNF-α抑制剂疗效相当（强推荐，A级证据）。（2）JAK1/2抑制剂：巴瑞替尼剂量为2mg每日1次口服，疗效与托法替布相当，对TNF-α抑制剂治疗不佳的患者仍有效。最新研究显示，巴瑞替尼可延缓RA-ILD患者的肺功能下降，推荐用于合并RA-ILD的患者（弱推荐，B级证据）。（3）高选择性JAK1抑制剂：乌帕替尼剂量为15mg每日1次口服，疗效优于TNF-α抑制剂。国内Ⅲ期临床研究显示，乌帕替尼联合MTX治疗中重度RA患者，12周ACR20应答率为78.5%，较阿达木单抗组高12.3个百分点，2年骨侵蚀进展率仅为4.2%（强推荐，A级证据）。（4）国内自主研发JAK抑制剂：杰克替尼为JAK1/2抑制剂，剂量为100mg每日1次口服，Ⅲ期临床研究显示，联合MTX治疗12周ACR20应答率为69.7%，与进口JAK抑制剂疗效相当，安全性良好，可用于中重度活动RA患者的治疗（强推荐，B级证据）。JAK抑制剂的不良反应主要包括感染（尤其是带状疱疹、上呼吸道感染）、肝功能异常、血脂升高、中性粒细胞减少、血栓形成（罕见）、恶性肿瘤（罕见）等。用药前需筛查结核、肝炎病毒、活动性感染，评估血栓风险和心血管风险；对于年龄>65岁、合并心血管疾病、血栓高风险的患者，应谨慎使用JAK抑制剂（强推荐，B级证据）。2.高选择性酪氨酸激酶2（TYK2）抑制剂：通过结合TYK2的JH2结构域，选择性阻断IL-12、IL-23、Ⅰ型干扰素等细胞因子的信号传导，剂量为6mg每日1次口服。Ⅲ期临床研究显示，其治疗RA的疗效与JAK1抑制剂相当，安全性更优，感染风险、血栓风险、心血管不良事件发生率均低于JAK抑制剂，适合合并心血管疾病或血栓高风险的老年RA患者（弱推荐，B级证据）。（五）糖皮质激素（GC）糖皮质激素具有快速抗炎、止痛的作用，可作为RA治疗的桥接用药，但不推荐长期大剂量使用（强推荐，A级证据）。1.推荐指征：①重度活动的RA患者，在DMARDs起效前作为桥接治疗，快速控制炎症；②合并严重关节外表现的患者，如RA-ILD急性加重、类风湿血管炎、巩膜炎等；③局部关节腔注射，用于单关节或少数关节肿胀疼痛明显的患者。2.用法用量：（1）全身用药：桥接治疗时泼尼松剂量≤7.5mg/d（或等效剂量的其他激素），疗程不超过3个月，病情控制后尽快减量至停用（强推荐，B级证据）。对于严重关节外表现的患者，可短期使用大剂量激素（泼尼松15~30mg/d，或甲泼尼龙冲击治疗），但需在1~2周内尽快减量至小剂量，并逐步停用。（2）局部注射：每个关节每次注射曲安奈德20~40mg（或等效剂量的其他激素），每年同一关节注射不超过3次，间隔不少于3个月，避免反复注射导致关节软骨损伤（强推荐，C级证据）。3.不良反应与监测：长期使用糖皮质激素可导致骨质疏松、糖尿病、高血压、胃肠道溃疡、白内障、感染等风险升高。使用期间需常规补充钙剂（1000~1500mg/d）和维生素D（800~1200IU/d），定期监测血糖、血压、骨密度（强推荐，B级证据）。国内队列研究显示，使用泼尼松>7.5mg/d超过6个月的RA患者，骨质疏松发生率为52.3%，较未使用激素患者高27.6个百分点，MACE发生率升高38.2%。本指南强调，应严格限制糖皮质激素的使用指征和疗程，尽可能缩短使用时间、降低使用剂量；对于已达标的患者，应首先减停糖皮质激素，再调整其他DMARDs的剂量。（六）非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs是RA的对症治疗药物，可快速缓解关节疼痛、肿胀和晨僵，但不能延缓疾病进展，不能替代DMARDs治疗（强推荐，A级证据）。常用NSAIDs包括塞来昔布、依托考昔、美洛昔康、双氯芬酸、布洛芬等，应根据患者的胃肠道风险、心血管风险、肾功能情况选择合适的药物，尽量使用最低有效剂量和最短疗程，避免同时使用两种及以上NSAIDs（强推荐，B级证据）。对于胃肠道高风险患者（既往溃疡病史、长期使用激素、老年患者、幽门螺杆菌感染等），应选用选择性COX-2抑制剂，或联合使用质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜；对于心血管高风险患者，应避免使用选择性COX-2抑制剂，优先选择非选择性NSAIDs，并密切监测心血管情况；对于肾功能不全的患者，应避免使用NSAIDs。（七）植物药制剂国内常用的植物药制剂包括雷公藤多苷、白芍总苷、青藤碱等，对RA有一定治疗作用，可用于轻中度活动的RA患者，或与其他DMARDs联合使用（弱推荐，C级证据）。雷公藤多苷剂量为30~60mg/d，分3次口服，疗效确切，但不良反应较多，包括性腺抑制（女性月经紊乱、闭经，男性精子减少）、肝功能异常、骨髓抑制、胃肠道反应等，年轻患者、有生育需求的患者应避免使用，用药期间需监测血常规、肝肾功能、性腺功能。白芍总苷剂量为0.6g每日3次口服，作用温和，不良反应少，主要为轻度腹泻，可用于病情较轻的患者或作为辅助用药。青藤碱剂量为20~40mg每日3次口服，不良反应包括皮疹、胃肠道反应、白细胞减少等，用药期间需监测血常规。（八）难治性RA的治疗1.难治性RA定义：经两种及以上不同作用机制的DMARDs（包括至少一种bDMARDs或tsDMARDs）规范治疗满6个月，且排除患者依从性差、药物剂量不足、合并感染/共病、诊断错误等因素，疾病活动度仍处于中重度（DAS28-ESR>5.1分，或CDAI>22分，或SDAI>26分），即为难治性RA（强推荐，B级证据）。国内研究显示，我国难治性RA的比例约为15.2%。2.治疗策略：（1）重新评估诊断与病情：完善相关检查，排除其他类似疾病，明确是否存在未控制的共病（如潜伏感染、肿瘤、纤维肌痛等）影响治疗应答，评估患者的药物依从性。（2）更换不同作用机制的DMARDs：如TNF-α抑制剂无效可更换为IL-6抑制剂、阿巴西普、利妥昔单抗或JAK/TYK2抑制剂；一种JAK抑制剂无效可更换为不同作用机制的bDMARDs。（3）优化联合治疗方案：可采用bDMARDs/tsDMARDs联合两种csDMARDs的方案，或在严密监测下联合使用不同作用机制的靶向药物，但需注意不良反应叠加风险。（4）新型治疗药物：对于常规治疗均无效的难治性RA患者，可考虑使用抗GM-CSF受体单抗等新型作用机制的药物，或参与临床研究。（5）外科干预：对于合并严重关节畸形、功能障碍的难治性RA患者，可考虑行关节置换术、滑膜切除术等外科手术，改善关节功能，提高生活质量。（九）特殊人群的治疗1.老年起病RA（EORA）：指60岁以后起病的RA患者，占RA患者的20%~30%，多表现为急性起病，大关节受累为主，常伴肩痛、髋痛、血沉增快，RF、抗CCP阳性率相对较低，共病多，治疗应优先考虑安全性。治疗原则：优先选择安全性较好的DMARDs，如羟氯喹、柳氮磺吡啶、艾拉莫德，从小剂量开始，逐步加量，避免使用环孢素、雷公藤等毒性较大的药物。bDMARDs或tsDMARDs应优先选择感染风险较低的药物，如阿巴西普、TYK2抑制剂，从小剂量开始，密切监测感染情况。糖皮质激素应尽量避免使用，必要时小剂量短程使用，常规补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松（弱推荐，C级证据）。2.妊娠与哺乳期女性RA：（1）备孕期：应提前3~6个月调整治疗方案，停用有致畸作用的药物，如甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤、环磷酰胺、JAK抑制剂等，更换为孕期安全的药物，如羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、TNF-α抑制剂（赛妥珠单抗、依那西普、阿达木单抗）。来氟米特需用消胆胺洗脱后至少3个月，且血药浓度降至检测限以下方可怀孕（强推荐，B级证据）。（2）妊娠期：维持病情缓解的药物包括羟氯喹、柳氮磺吡啶（需补充叶酸5mg/d）、硫唑嘌呤（剂量≤2mg/kg/d）、赛妥珠单抗（可全程使用）、依那西普/阿达木单抗（可使用至孕20周，之后停药）。如果病情活动，可短期使用小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d），或局部关节腔注射激素，避免使用大剂量激素。妊娠中晚期病情严重者，可考虑使用静脉丙种球蛋白（弱推荐，C级证据）。（3）哺乳期：羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、赛妥珠单抗、阿达木单抗可在哺乳期使用，甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺、JAK抑制剂、雷公藤等禁止哺乳期使用。NSAIDs可短期使用，优先选择布洛芬、萘普生等半衰期短的药物，避免长期使用（弱推荐，C级证据）。3.合并感染风险的RA患者：（1）结核：潜伏性结核患者（IGRA阳性，无活动性结核证据），启动bDMARDs或tsDMARDs治疗前需进行预防性抗结核治疗，方案为异烟肼+利福平3个月，或异烟肼单药6个月（强推荐，B级证据）。治疗期间每3~6个月复查胸部HRCT，警惕结核激活。活动性结核患者需先进行规范抗结核治疗，待结核控制后再启动DMARDs治疗。（2）乙型肝炎：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性的患者，启动bDMARDs或tsDMARDs治疗前需检测HBV-DNA，若HBV-DNA>10^3IU/ml，需先进行抗病毒治疗，待HBV-DNA低于检测下限后再启动免疫抑制治疗，治疗期间持续抗病毒，每3~6个月监测HBV-DNA和肝功能（强推荐，B级证据）。（3）丙型肝炎：HCV抗体阳性的患者，需检测HCV-RNA，若阳性，需先进行抗丙肝病毒治疗，获得持续病毒学应答后再启动bDMARDs或tsDMARDs治疗，或选择对丙肝影响较小的药物，如阿巴西普（弱推荐，C级证据）。4.合并RA-ILD的患者：（1）轻度RA-ILD（FVC≥80%预计值，无明显呼吸道症状）：可选用对肺部影响较小的DMARDs，如羟氯喹、柳氮磺吡啶、阿巴西普、巴瑞替尼，避免使用甲氨蝶呤、来氟米特、TNF-α抑制剂（尤其是UIP型）（强推荐，B级证据）。（2）中重度RA-ILD（FVC<80%预计值，或有明显咳嗽、呼吸困难）：优先选择阿巴西普、利妥昔单抗、巴瑞替尼等可延缓ILD进展的药物，必要时联合糖皮质激素和抗纤维化药物（如吡非尼酮、尼达尼布）（弱推荐，B级证据）。（3）RA-ILD急性加重：需给予大剂量糖皮质激素冲击治疗（甲泼尼龙500~1000mg/d，连用3~5天），联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、利妥昔单抗），必要时给予呼吸支持治疗。五、随访与长期管理（一）随访频率1.初始治疗或调整治疗方案的患者：每2~4周随访1次，评估疾病活动度、药物不良反应，调整治疗方案，直至达到治疗目标（强推荐，B级证据）。2.达到临床缓解或