2025中国类风湿关节炎诊疗指南

2025中国类风湿关节炎诊疗指南1诊断与鉴别诊断1.1临床表现类风湿关节炎（RA）是一种以对称性、侵蚀性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，可累及全身多系统。我国18岁以上人群RA患病率为0.41%（95%CI0.38%~0.44%），男女患病比为1:2.86，发病峰值年龄为55~64岁，中位发病年龄48.2岁。典型关节表现为对称性多关节肿痛，常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节、足趾关节等小关节，也可累及肘、肩、髋、膝、踝等大关节，伴晨僵，晨僵时间多≥30分钟，严重者可出现关节畸形、功能丧失。国内多中心队列数据显示，病程5年以上的RA患者关节畸形发生率达42.3%，致残率为27.6%。关节外表现发生率为47.2%，常见类型包括：①肺间质病变（19.8%），表现为干咳、活动后气促，高分辨CT可见磨玻璃影、网格影、蜂窝肺；②类风湿结节（8.3%），多位于关节伸侧、受压部位，质硬、无压痛；③干燥综合征重叠（12.1%），表现为口干、眼干；④心血管受累（12.8%），包括冠心病、心包炎、高血压等；⑤血液系统受累，可出现正细胞正色素性贫血、反应性血小板升高、Felty综合征（关节炎、中性粒细胞减少、脾大）；⑥眼部受累，如巩膜炎、虹膜睫状体炎；⑦神经系统受累，如腕管综合征、周围神经病变。部分患者可伴有乏力、低热、体重下降等全身症状。1.2实验室检查1.2.1常规检查活动期患者可出现红细胞沉降率（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）升高，国内数据显示活动期RA患者ESR升高占68.4%，CRP升高占72.1%，二者是评估病情活动度的核心指标。血常规可见正细胞正色素性贫血（发生率23.7%）、血小板计数升高，少数患者可出现白细胞减少。部分患者可出现免疫球蛋白IgG、IgA升高，补体C3、C4正常或轻度升高，合并血管炎时补体可降低。用药前及用药期间需常规监测肝肾功能、尿常规，评估药物耐受性。1.2.2自身抗体检测类风湿因子（RF）：国内RA患者阳性率为70.2%，特异性约75%，高滴度（≥3倍正常上限）RF与关节破坏、关节外表现相关。RF阴性不能排除RA诊断，阳性也可见于干燥综合征、系统性红斑狼疮、感染、肿瘤等疾病。抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）：以抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体为代表，国内RA患者阳性率为66.8%，特异性达91.5%，高滴度抗CCP抗体是预后不良的独立预测因素。抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（抗MCV）抗体可作为补充检测指标，其中抗MCV抗体对早期RA诊断的敏感性为62.3%，特异性为90.2%，可用于抗CCP抗体阴性患者的辅助诊断。14-3-3η蛋白：新型血清标志物，国内多中心研究显示其对早期RA（病程<6个月）诊断的敏感性为61.7%，特异性为89.4%，可作为血清阴性RA的补充诊断指标，其水平升高与骨破坏进展相关。1.3影像学检查1.3.1X线检查双手、腕关节及双足正位X线平片是RA诊断、病情评估的基础检查，典型表现为关节周围骨质疏松、关节间隙狭窄、骨侵蚀、关节半脱位或强直。国内数据显示，病程<2年的RA患者X线骨侵蚀检出率为28.6%，病程5年以上者达67.3%。推荐所有疑似RA患者均行双手腕X线检查，确诊患者每1~2年复查一次，评估骨破坏进展。1.3.2肌骨超声（MSUS）对早期滑膜炎、骨侵蚀的检出敏感性显著高于X线，国内多中心研究显示，对病程<6个月的疑似RA患者，超声检出滑膜炎的敏感性为82.4%，骨侵蚀敏感性为41.2%，远高于X线的17.6%和8.5%。采用灰阶超声（GS）联合能量多普勒（PD）评估滑膜炎活动度，GS评分≥2分或PD评分≥1分提示活动性滑膜炎，PD信号强度与炎症活动度正相关。2025版指南推荐超声作为RA早期诊断、病情监测的常规手段，活动期患者每3个月评估一次，稳定期患者每6~12个月评估一次。1.3.3磁共振成像（MRI）对手腕部早期滑膜炎、骨髓水肿、骨侵蚀的检出敏感性最高，可发现X线、超声无法识别的早期病变，对疑似RA且X线、超声均阴性的患者，可行手腕部MRI检查明确诊断。国内数据显示，MRI对早期RA骨侵蚀的检出率为56.8%，骨髓水肿检出率为74.5%，骨髓水肿是预测骨破坏进展的独立危险因素。1.3.4其他影像学胸部高分辨CT（HRCT）用于筛查RA相关肺间质病变，推荐所有确诊患者基线时行胸部HRCT检查，合并ILD者每3~6个月复查一次。CT还可用于评估寰枢关节、髋关节等大关节的骨破坏情况。核素骨扫描不推荐作为常规检查，仅用于鉴别全身性骨病。1.4诊断标准1.4.12010年ACR/EULARRA分类标准为目前临床通用的诊断标准，适用于病程≥6周、至少有1个关节存在明确滑膜炎的患者，总分≥6分即可诊断为RA，具体评分细则如下：关节受累（0~5分）：1个中大关节受累0分；2~10个中大关节受累1分；1~3个小关节受累2分；4~10个小关节受累3分；>10个关节受累且至少包含1个小关节5分。血清学指标（0~3分）：RF和ACPA均阴性0分；RF或ACPA低滴度阳性（<3倍正常上限）2分；RF或ACPA高滴度阳性（≥3倍正常上限）3分。急性期反应物（0~1分）：ESR和CRP均正常0分；ESR或CRP升高1分。症状持续时间（0~1分）：<6周0分；≥6周1分。1.4.2中国早期RA诊断标准（2024版）适用于病程<12个月、尚未满足2010年ACR/EULAR标准的疑似RA患者，符合以下3项中至少2项，且排除其他类型关节炎即可诊断：①晨僵≥30分钟；②对称性多关节炎；③抗CCP抗体或RF阳性（滴度≥2倍正常上限）。国内多中心验证显示其敏感性为78.9%，特异性为89.2%，适合基层医院早期筛查。1.5鉴别诊断需与以下常见关节炎性疾病鉴别：1.骨关节炎：多见于中老年人，主要累及膝、髋等负重关节及远端指间关节，晨僵时间多<30分钟，活动后疼痛加重，休息后缓解，RF、ACPA多为阴性，X线可见骨赘、关节间隙狭窄，无骨侵蚀。国内数据显示RA误诊为骨关节炎的比例为18.7%，多见于老年女性手关节受累患者。2.银屑病关节炎：有银屑病病史或家族史，可累及远端指间关节，伴指（趾）炎、指甲病变（顶针样凹陷、甲脱离），多为非对称性，RF多阴性，部分患者HLA-B27阳性，X线可见“笔帽征”等特征性骨破坏。3.强直性脊柱炎：多见于青年男性，主要累及中轴关节（骶髂关节、脊柱），外周关节炎多为非对称性大关节受累，伴炎性腰背痛，HLA-B27多阳性，RF阴性，骶髂关节CT或MRI可见骶髂关节炎改变。4.痛风性关节炎：多见于中青年男性，急性起病，多累及第一跖趾关节，伴关节红肿热痛，血尿酸升高，秋水仙碱治疗有效，发作间期完全缓解，慢性期可出现痛风石，X线可见穿凿样骨破坏。国内RA误诊为痛风的比例为7.8%。5.系统性红斑狼疮、干燥综合征等结缔组织病相关关节炎：多伴有特征性皮疹、口干眼干、多系统受累，自身抗体谱可见抗dsDNA、抗Sm、抗SSA/SSB等特异性抗体，关节炎多为非侵蚀性。6.感染性关节炎：多为单关节受累，伴发热、寒战，关节局部红肿热痛明显，关节腔穿刺液培养可检出病原体，抗感染治疗有效。7.反应性关节炎：起病前常有肠道或泌尿道感染史，表现为非对称性寡关节炎，伴尿道炎、结膜炎，HLA-B27可阳性，具有自限性。2病情评估2.1疾病活动度评估推荐常规采用以下标准化评分工具评估病情活动度，每1~3个月评估一次：2.1.1DAS28评分基于28个关节的压痛数、肿胀数、ESR（或CRP）、患者总体评价（VAS评分，0~100mm）计算，分为DAS28-ESR和DAS28-CRP两种，其中DAS28-CRP受影响因素更少，更推荐使用。活动度分层：DAS28-ESR：<2.6为临床缓解，2.6~3.2为低疾病活动度，3.2~5.1为中疾病活动度，>5.1为高疾病活动度。DAS28-CRP：<2.3为临床缓解，2.3~2.9为低疾病活动度，2.9~4.6为中疾病活动度，>4.6为高疾病活动度。2.1.2SDAI评分（简化疾病活动指数）为压痛关节数、肿胀关节数、CRP（mg/dl）、患者总体评价（0~10分）、医生总体评价（0~10分）的总和，分层标准：≤3.3为临床缓解，3.3~11为低疾病活动度，11~26为中疾病活动度，>26为高疾病活动度。2.1.3CDAI评分（临床疾病活动指数）为压痛关节数、肿胀关节数、患者总体评价（0~10分）、医生总体评价（0~10分）的总和，无需实验室指标，适合基层使用，分层标准：≤2.8为临床缓解，2.8~10为低疾病活动度，10~22为中疾病活动度，>22为高疾病活动度。2.1.4患者报告结局（PRO）包括疼痛VAS评分、健康评估问卷（HAQ）、疲劳评分等，其中HAQ评分是评估关节功能的核心指标，国内数据显示RA患者HAQ评分与疾病活动度的相关系数为0.68，是预测长期功能预后的重要指标。2.1.5影像学评估采用肌骨超声或X线评估滑膜炎、骨破坏进展，超声下PD信号消失为超声缓解，国内队列研究显示，仅达到临床缓解的患者中30%仍存在超声下活动性滑膜炎，此类患者1年内骨侵蚀进展发生率为27.6%，显著高于达到超声缓解患者的8.2%。2.2预后不良因素符合以下3项及以上者为预后不良高危人群，5年内关节畸形发生率达72.4%：①高滴度RF或ACPA（≥3倍正常上限）；②ESR/CRP持续升高；③病程<2年即出现骨侵蚀；④受累关节数≥10个；⑤合并关节外表现（肺间质病变、类风湿结节、血管炎等）；⑥发病年龄<30岁；⑦吸烟、肥胖；⑧未在发病3个月内启动改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗。2.3合并症评估RA患者合并症发生率高，是影响预后的重要因素，确诊时及每年需常规筛查以下合并症：1.心血管疾病：RA患者冠心病发生率为普通人群的1.47倍，脑卒中发生率为1.32倍，心血管疾病是RA患者首位死亡原因，占总死亡的32.7%。需定期监测血压、血糖、血脂，评估心血管风险。2.肺间质病变（ILD）：国内RA-ILD患病率为19.8%，其中寻常型间质性肺炎（UIP）型占42.3%，非特异性间质性肺炎（NSIP）型占37.6%，UIP型5年生存率仅为68.2%，需通过胸部HRCT、肺功能检查筛查。3.骨质疏松：RA患者骨质疏松患病率为24.5%，是普通人群的2.1倍，椎体骨折发生率为1.8倍，需每年检测骨密度，评估骨折风险。4.感染：RA患者结核感染率为8.7%，乙肝表面抗原阳性率为7.2%，均高于普通人群，使用生物制剂、靶向制剂前需常规筛查结核、乙肝、丙肝。5.恶性肿瘤：RA患者淋巴瘤发生率为普通人群的2.3倍，肺癌发生率为1.6倍，需结合年龄、危险因素定期筛查。3治疗原则与治疗目标3.1治疗原则核心原则为达标治疗（T2T），即通过定期评估、调整方案，使患者达到预设治疗目标，改善长期预后。具体原则包括：1.早期治疗：确诊后尽早启动DMARDs治疗，最好在发病3个月内启动。国内数据显示，发病3个月内启动DMARDs治疗的患者1年临床缓解率为62.7%，显著高于发病6个月后启动患者的34.2%。2.个体化治疗：根据患者病情活动度、预后不良因素、合并症、生育需求、经济状况等，选择合适的治疗方案。3.联合治疗：对于中高活动度、预后不良的患者，优先采用DMARDs联合治疗，包括传统合成DMARDs联合、传统合成DMARDs联合生物制剂/靶向制剂。4.全程管理：建立长期随访体系，兼顾疗效与安全性，提高治疗依从性，减少复发与残疾。3.2治疗目标1.主要目标：达到临床缓解或低疾病活动度。其中病程<2年的早期RA患者目标为临床缓解；病程长、合并症多、难以达到缓解的患者，可将低疾病活动度作为次要目标。2.次要目标：①阻止或延缓关节骨破坏进展；②维持或改善关节功能；③控制关节外表现；④提高生活质量，降低致残率与死亡率。3.影像学目标：有条件的患者可将超声缓解（PD信号消失）作为辅助目标，进一步降低骨破坏进展风险。4药物治疗RA治疗药物分为六大类：传统合成DMARDs（csDMARDs）、生物制剂DMARDs（bDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）、糖皮质激素（GC）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、植物药制剂。4.1传统合成DMARDs（csDMARDs）是RA治疗的基石与一线用药，所有确诊患者若无禁忌均应尽早使用。4.1.1甲氨蝶呤（MTX）为首选锚定药，适用于所有活动性RA患者。用法：起始剂量10~15mg/周，口服或皮下注射，根据耐受性每2~4周增加2.5~5mg，直至20~25mg/周。皮下注射生物利用度比口服高30%，口服不耐受或疗效不佳者可换用皮下注射。用药期间需每周补充叶酸5mg（服用MTX后24小时服用），可减少不良反应发生率50%以上。常见不良反应：胃肠道反应（恶心、口腔溃疡）、肝酶升高、骨髓抑制、肺间质病变。用药前需筛查肝功能、血常规、胸部X线，用药前3个月每2~4周监测血常规、肝肾功能，稳定后每1~3个月监测一次。国内数据显示，MTX单药治疗6个月临床缓解率为32.4%，联合其他csDMARDs可达45.7%。4.1.2来氟米特（LEF）疗效与MTX相当，适用于MTX不耐受或禁忌的患者。用法：起始剂量10mg/d，2周后加至20mg/d，病情稳定后可减量至10mg/d维持。不良反应包括腹泻、肝酶升高、脱发、高血压，有致畸性，备孕期男女均需停药至少6个月，或采用消胆胺洗脱缩短停药时间。国内数据显示LEF单药治疗6个月ACR20应答率为62.1%。4.1.3艾拉莫德（IGU）我国自主研发的新型csDMARDs，兼具抗炎、免疫调节与促进骨形成作用。用法：25mg每日2次，口服。适用于活动性RA，尤其是不能耐受MTX的患者。国内多中心研究显示，IGU单药治疗6个月ACR20/50/70应答率分别为62.3%、34.7%、15.2%，与MTX相当，不良反应发生率低于MTX，主要不良反应为转氨酶升高、上腹部不适、皮疹，骨髓抑制发生率低。2025版指南将IGU列为一线csDMARDs选择，可作为MTX禁忌患者的替代锚定药。4.1.4羟氯喹（HCQ）作用温和，安全性好，适用于轻症患者或联合用药。用法：200~400mg/d，分2次服用，每日剂量不超过5mg/kg体重可显著降低视网膜病变风险。HCQ可降低RA患者心血管事件、糖尿病发生风险，联合MTX可减少MTX肝毒性。不良反应少见，主要为视网膜病变（年发生率约0.5%），用药前需筛查眼底，用药后每年复查一次。4.1.5柳氮磺吡啶（SSZ）适用于轻症患者或联合用药。用法：起始剂量0.5g每日2~3次，逐渐加量至2~3g/d，分3~4次服用。不良反应包括胃肠道反应、皮疹、骨髓抑制、可逆性精子减少，对磺胺类药物过敏者禁用。4.1.6其他csDMARDs硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司等多用于难治性RA或合并其他结缔组织病的患者。硫唑嘌呤剂量1~2mg/kg/d，需监测血常规、肝功能；环孢素剂量2.5~3.5mg/kg/d，分2次服用，需监测血压、肾功能、血药浓度。4.1.7csDMARDs联合治疗对于MTX单药治疗3个月未达标且存在预后不良因素的患者，可联合1~2种其他csDMARDs，常用方案包括MTX+LEF、MTX+HCQ、MTX+IGU、MTX+HCQ+SSZ（三联治疗）。国内数据显示，MTX+HCQ+SSZ三联治疗6个月临床缓解率为52.6%，高于二联治疗的41.3%。4.2生物制剂DMARDs（bDMARDs）适用于csDMARDs治疗未达标、存在预后不良因素或不能耐受csDMARDs的患者，推荐与MTX联合使用，以提高疗效、减少抗抗体产生。4.2.1TNF-α抑制剂是最早应用的bDMARDs，国内上市的包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗及多款生物类似药。用法：依那西普25mg每周2次或50mg每周1次，皮下注射；英夫利昔单抗3~5mg/kg，第0、2、6周各1次，之后每4~8周1次，静脉输注；阿达木单抗40mg每2周1次，皮下注射；赛妥珠单抗200mg每2周1次，皮下注射。疗效：国内数据显示，TNF-α抑制剂联合MTX治疗csDMARDs应答不佳的RA患者，6个月ACR20/50/70应答率分别为78.4%、56.2%、32.7%，DAS28缓解率为48.3%，显著优于csDMARDs联合治疗。不良反应：注射部位反应、输注反应、感染（结核、乙肝激活、上呼吸道感染）、罕见淋巴瘤、心衰加重。用药前必须筛查结核（PPD或IGRA、胸部HRCT）、乙肝（乙肝五项、HBV-DNA）、丙肝，活动性结核、活动性乙肝患者禁用，潜伏结核需预防性抗结核治疗至少4周后使用。生物类似药：2025版指南明确生物类似药与原研药具有相似的疗效和安全性，可互换使用，互换时需监测疗效与不良反应。国内多中心研究显示，阿达木单抗生物类似药与原研药治疗6个月ACR20应答率分别为76.9%和78.1%，无统计学差异。4.2.2IL-6受体抑制剂国内常用托珠单抗，分为静脉制剂与皮下制剂。用法：静脉制剂8mg/kg每4周1次；皮下制剂162mg每2周1次。适用于中高活动度、csDMARDs应答不佳的RA患者，尤其适合炎症指标显著升高、全身症状明显的患者。疗效：国内数据显示，托珠单抗联合MTX治疗csDMARDs应答不佳的RA患者，6个月ACR20/50/70应答率分别为82.1%、61.3%、38.4%，DAS28缓解率为56.7%，优于TNF-α抑制剂。不良反应：上呼吸道感染、肝酶升高、中性粒细胞减少、血脂升高、罕见胃肠道穿孔。结核、乙肝激活风险低于TNF-α抑制剂，用药前需筛查结核、乙肝，用药期间监测血常规、肝肾功能、血脂。4.2.3共刺激分子调节剂阿巴西普（CTLA-4融合蛋白），通过抑制T细胞活化发挥作用。用法：静脉制剂10mg/kg，第0、2、4周各1次，之后每4周1次；皮下制剂125mg每周1次。适用于csDMARDs或TNF-α抑制剂应答不佳的患者，尤其适合合并肺间质病变、感染风险高的老年患者。疗效：国内数据显示，阿巴西普联合MTX治疗csDMARDs应答不佳的RA患者，6个月ACR20/50/70应答率分别为75.6%、49.8%、27.3%，DAS28缓解率为42.1%。安全性好，感染风险低于TNF-α抑制剂，结核激活风险极低。4.2.4抗B细胞制剂利妥昔单抗（CD20单抗），用法：500mg静脉输注，第0、2周各1次，或1000mg第0、2周各1次，每6~12个月重复治疗。主要用于TNF-α抑制剂、IL-6抑制剂等治疗失败的难治性RA，或合并B细胞淋巴瘤、自身免疫性溶血性贫血的患者。疗效：国内数据显示，利妥昔单抗治疗难治性RA的6个月ACR20应答率为58.7%，DAS28缓解率为28.3%。不良反应：输注反应、感染（乙肝激活风险较高，罕见进行性多灶性白质脑病）、低丙种球蛋白血症。用药前必须筛查乙肝，HBsAg阳性或抗HBc阳性患者需预防性抗病毒治疗。4.3靶向合成DMARDs（tsDMARDs）主要为JAK抑制剂，口服给药，起效快，适用于csDMARDs应答不佳、不能耐受注射类生物制剂的患者。4.3.1托法替布JAK1/3抑制剂，用法：5mg每日2次，口服。疗效与TNF-α抑制剂相当，国内数据显示，托法替布联合MTX治疗csDMARDs应答不佳的RA患者，6个月ACR20/50/70应答率分别为76.8%、52.3%、28.7%，DAS28缓解率为45.6%。不良反应包括带状疱疹、上呼吸道感染、肝酶升高、血脂升高、血栓形成（深静脉血栓、肺栓塞，罕见）。年龄>65岁、有血栓病史、严重感染、心血管疾病患者慎用。4.3.2巴瑞替尼JAK1/2抑制剂，用法：2mg每日1次，口服。疗效与托法替布相当，对TNF-α抑制剂应答不佳的患者仍有效。不良反应包括上呼吸道感染、带状疱疹、中性粒细胞减少、肌酸激酶升高、血栓风险，注意事项同托法替布。4.3.3乌帕替尼高选择性JAK1抑制剂，用法：15mg每日1次，口服。疗效优于TNF-α抑制剂，国内多中心研究显示，乌帕替尼联合MTX治疗csDMARDs应答不佳的RA患者，6个月ACR20/50/70应答率分别为85.3%、67.4%、42.1%，DAS28缓解率为61.2%，显著高于阿达木单抗组的76.5%、48.7%、29.3%和43.5%。不良反应包括上呼吸道感染、带状疱疹、肝酶升高、血脂升高，血栓风险低于非选择性JAK抑制剂，安全性更好。2025版指南推荐对于预后不良、csDMARDs治疗未达标，且对TNF-α抑制剂禁忌或应答不佳的患者，可优先选择高选择性JAK1抑制剂。JAK抑制剂用药前需筛查结核、乙肝、丙肝、带状疱疹病史，用药期间监测血常规、肝肾功能、血脂及血栓相关症状。4.4糖皮质激素（GC）具有快速抗炎止痛作用，但长期使用不良反应多，仅作为桥接治疗或严重关节外表现的治疗药物，严格遵循短疗程、小剂量原则。1.全身用药：活动期RA患者可在DMARDs起效前短期使用小剂量GC，泼尼松剂量≤7.5mg/d（或等效剂量其他GC），疗程不超过3个月，病情缓解后尽快减量至停用。合并严重关节外表现（如肺间质病变急性加重、类风湿血管炎、虹膜睫状体炎）的患者，可使用中到大剂量GC（泼尼松15~60mg/d），甚至甲泼尼龙冲击治疗（500~1000mg/d，连用3天），病情控制后2周内逐渐减量至小剂量。2.关节腔注射：对于单关节或少数关节滑膜炎明显的患者，可行关节腔注射GC，大关节（膝、肩、髋）每次注射曲安奈德20~40mg，小关节每次10~20mg，每年注射次数不超过3~4次，避免频繁注射加重关节软骨损伤。不良反应：长期使用可导致骨质疏松、高血压、糖尿病、胃肠道溃疡、白内障、感染风险升高。所有使用GC的患者均需补充钙剂（1000~1200mg/d）和维生素D（800~1200IU/d），定期监测骨密度，必要时加用抗骨质疏松药物。国内数据显示，长期使用GC（>6个月）的RA患者骨质疏松发生率为38.7%，显著高于未使用患者的18.2%。4.5非甾体抗炎药（NSAIDs）为对症治疗药物，可快速缓解关节疼痛、肿胀，但不能阻止骨破坏进展，不能替代DMARDs。推荐在DMARDs起效前短期使用，病情缓解后逐渐停用，避免长期大剂量使用。常用药物包括非选择性NSAIDs（布洛芬、双氯芬酸、萘普生）和选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔）。选择性COX-2抑制剂胃肠道不良反应发生率比非选择性NSAIDs低50%，适合有胃肠道溃疡病史、老年患者。注意事项：避免同时使用两种及以上NSAIDs；有心血管疾病、肾功能不全、活动性消化道溃疡的患者慎用；用药期间监测胃肠道反应、心血管症状、肝肾功能。国内数据显示，RA患者使用NSAIDs的胃肠道不良反应发生率为12.3%，其中消化道溃疡发生率为2.1%。4.6植物药制剂可作为辅助治疗药物，与csDMARDs联合使用，或用于不能耐受西药DMARDs的轻症患者。1.雷公藤多苷：剂量10~20mg每日3次，口服，具有抗炎免疫抑制作用。国内研究显示其联合MTX治疗6个月ACR20应答率为68.7%，高于MTX单药的52.4%。不良反应包括性腺抑制（女性月经紊乱、闭经，男性精子减少）、肝酶升高、骨髓抑制、胃肠道反应，年轻有生育需求者禁用。2.白芍总苷：剂量0.6g每日3次，口服，作用温和，安全性好。不良反应主要为轻度腹泻，多可耐受。3.正清风痛宁：剂量60~120mg每日3次，口服，具有抗炎止痛作用。不良反应包括皮疹、瘙痒、胃肠道反应、白细胞减少。5治疗方案的选择与调整5.1初治患者治疗方案1.病情轻度活动（DAS28-CRP<2.9）且无预后不良因素：首选MTX单药治疗，或MTX联合HCQ/SSZ，也可选用IGU单药治疗，同时可短期使用NSAIDs或小剂量GC桥接。2.病情中度活动（DAS28-CRP2.9~4.6）且无预后不良因素：首选MTX联合1~2种其他csDMARDs，或MTX联合bDMARDs/tsDMARDs。3.病情高度活动（DAS28-CRP>4.6）或存在≥2项预后不良因素：首选MTX联合bDMARDs（TNF-α抑制剂或IL-6抑制剂）或高选择性JAK抑制剂，以尽早达标。4.MTX禁忌或不耐受者：选用LEF或IGU作为锚定药，联合其他csDMARDs或bDMARDs/tsDMARDs；完全不能耐受csDMARDs者，可使用bDMARDs单药治疗。5.2治疗方案调整1.评估时机：治疗后每1~3个月评估一次病情，若治疗3个月未达到低疾病活动度，或6个月未达到临床缓解，需调整治疗方案。2.调整策略：csDMARDs单药未达标：加用另一种csDMARDs，或加用bDMARDs/tsDMARDs。csDMARDs联合治疗未达标：加用bDMARDs/tsDMARDs，或更换为bDMARDs联合另一种csDMARDs。一种bDMARDs治疗未达标：更换为不同作用机制的bDMARDs，或更换为tsDMARDs。一种tsDMARDs治疗未达标：更换为bDMARDs，或更换为不同类型的tsDMARDs。调整治疗后仍需每1~3个月评估，直至达标。5.3达标后的维持与减停患者达到临床缓解并维持至少6个月，可逐步减量药物，减停顺序为：首先减停NSAIDs，随后逐渐减量至停用GC，再减少bDMARDs/tsDMARDs剂量或延长给药间隔（如TNF-α抑制剂从每2周1次延长至每3~4周1次，JAK抑制剂从标准剂量减至半量），最后调整csDMARDs至最小有效剂量维持，避免突然停药。2025版指南不建议完全停用所有DMARDs，国内数据显示，达标后完全停药的患者1年内复发率为62.3%，而以小剂量csDMARDs维持者复发率为18.7%，以bDMARDs半量维持者复发率为12.4%。达到超声缓解并维持1年以上的患者，可更积极地减量，但仍需每3~6个月监测病情。6特殊人群治疗6.1妊娠与哺乳期患者1.备孕期：病情稳定（缓解或低活动）至少6个月以上，且停用致畸药物足够时间后方可妊娠。MTX、LEF、雷公藤、利妥昔单抗、JAK抑制剂需停药至少3~6个月（LEF需消胆胺洗脱或停药至少12个月），阿巴西普需停药3个月；HCQ、SSZ、硫唑嘌呤、TNF-α抑制剂可在备孕期维持使用（病情需要时）。男性患者备孕期需停用MTX至少3个月、LEF至少6个月、雷公藤至少6个月，TNF-α抑制剂无需停药。2.妊娠期：优先选择HCQ、SSZ（需补充叶酸）维持治疗，病情活动时可加用或换用TNF-α抑制剂（赛妥珠单抗胎盘转运率最低，可用于整个妊娠期；依那西普、阿达木单抗可用于妊娠早中期），避免使用MTX、LEF、JAK抑制剂、利妥昔单抗、阿巴西普（妊娠中晚期）。妊娠期间可使用小剂量GC（泼尼松≤10mg/d），需监测血糖、血压、骨密度。NSAIDs可在妊娠早中期短期使用，妊娠30周后禁用。国内数据显示，妊娠期RA患者病情缓解率约为50%，产后3个月内复发率约为60%。3.哺乳期：HCQ、SSZ、赛妥珠单抗、阿达木单抗、依那西普可用于哺乳期；MTX、LEF、JAK抑制剂、利妥昔单抗禁用；小剂量GC可使用，建议服药后4小时再哺乳；布洛芬、双氯芬酸等NSAIDs可短期使用。6.2老年RA患者（≥60岁）老年患者合并症多、肝肾功能减退、药物不良反应风险高，治疗需个体化，优先选择安全性好的药物：1.csDMARDs：MTX从小剂量（7.5~10mg/周）起始，根据耐受性缓慢调整；也可选用IGU、HCQ，避免使用雷公藤等不良反应大的药物。2.bDMARDs/tsDMARDs：优先选择感染风险低的药物，如阿巴西普、IL-6抑制剂、高选择性JAK1抑制剂；JAK抑制剂需谨慎使用，尤其是合并心血管疾病、血栓病史的患者。3.GC：尽量短疗程、小剂量（≤5mg/d），常规补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松和骨折。4.监测：用药前3个月每2~4周监测血常规、肝肾功能，稳定后每1~2个月监测一次，密切观察感染等不良反应。国内数据显示，老年RA患者药物不良反应发生率为28.7%，显著高于中青年患者的12.3%。6.3合并结核/乙肝感染的患者1.结核感染：活动性结核：先予规范抗结核治疗至少6个月，结核控制后再启动DMARDs治疗，优先选择csDMARDs；若需使用bDMARDs/tsDMARDs，需在抗结核治疗至少2个月、病情稳定后使用，全程维持抗结核治疗。潜伏结核：预防性抗结核治疗（异烟肼+利福平3个月，或异烟肼6个月），至少治疗4周后再启动bDMARDs/tsDMARDs，用药期间每3~6个月筛查结核。TNF-α抑制剂中，融合蛋白类（依那西普）结核激活风险低于单抗类。2.乙肝感染：活动性乙肝（HBV-DNA≥10^5IU/ml，或ALT升高≥2倍ULN）：先予核苷类似物（恩替卡韦或替诺福韦）抗病毒治疗，待HBV-DNA转阴、ALT正常后再启动DMARDs治疗，优先选择乙肝激活风险低的药物，如阿巴西普、IL-6抑制剂、HCQ。乙肝病毒携带者（HBsAg阳性，HBV-DNA正常，ALT正常）：若需使用利妥昔单抗、TNF-α抑制剂、JAK抑制剂、大剂量GC，需在用药前1~2周启动预防性抗病毒治疗，持续至停药后6~12个月（利妥昔单抗需延长至停药后12个月），定期监测HBV-DNA和肝功能。既往乙肝感染（HBsAg阴性，抗HBc阳性）：一般无需预防性抗病毒，但使用利妥昔单抗时需预防性抗病毒，其余药物治疗期间定期监测HBV-DNA。6.4难治性RA定义：经两种及以上不同作用机制的DMARDs（含至少一种bDMARDs或tsDMARDs）足量、足疗程治疗后，病情仍为中高活动度，且排除诊断错误、治疗依从性差、合并其他疾病等因素的RA患者。国内数据显示难治性RA发生率为10%~15%。治疗策略：①更换为未使用过的、作用机制不同的bDMARDs或tsDMARDs，如TNF-α抑制剂失败者换用利妥昔单抗、阿巴西普或高选择性JAK抑制剂；②联合多种作用机制的DMARDs，如bDMARDs联合两种csDMARDs；③可尝试小剂量IL-2、间充质干细胞治疗等新疗法（限临床研究或有资质的医疗机构开展）；④加强合并症管理与康复治疗，改善功能状态。6.5合并关节外表现的患者1.肺间质病变（RA-ILD）：①轻度稳定型：积极控制RA病情，优先选择对肺组织影响小的DMARDs，如阿巴西普、IL-6抑制剂、HCQ，避免使用MTX（疑似MTX诱导的肺损伤需立即停用）、雷公藤，定期复查HRCT和肺功能。②进展型：予中到大剂量GC（泼尼松15~30mg/d），联合抗肺纤维化药物（吡非尼酮、尼达尼布）或免疫抑制剂（硫唑嘌呤、环磷酰胺），必要时使用利妥昔单抗治疗。国内数据显示，RA-ILD患者5年生存率为78.3%，UIP型预后