2025中国高血压防治指南更新要点

2025中国高血压防治指南更新要点2025版《中国高血压防治指南》基于2018—2024年我国本土完成的127项大样本队列研究、随机对照试验（总覆盖样本量超过300万人群）及第六次全国高血压流行病学调查数据编制，所有推荐意见兼顾循证证据、中国人群疾病特点、基层诊疗可及性与卫生经济学价值，核心更新要点覆盖诊断评估、风险分层、降压目标、生活方式干预、药物治疗、特殊人群管理、全流程防控全链条，所有内容符合我国疾病防控实际需求，无照搬欧美指南条款的内容。诊断评估体系实现精细化调整，首先明确18岁及以上成人高血压的核心诊断界值维持不变，即未使用降压药物的情况下，非同日3次规范测量的诊室血压收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg即可确诊；曾确诊高血压并正在接受降压治疗的患者，即使血压低于140/90mmHg仍诊断为高血压。这一界值确定是基于我国卫生经济学测算与基层服务承载能力评估——若参照欧美标准将诊断界值下调至130/80mmHg，我国将新增约2亿高血压患者，其中62%为10年心血管风险<5%的低危人群，会造成显著的医疗资源浪费与过度医疗风险，但指南同时强化了正常高值血压（130~139/85~89mmHg）人群的分层管理要求，不再将该区间人群统一归为“无需干预的健康人群”。在诊断路径上，指南对三类血压测量方式的诊断阈值、测量规范做了明确更新：一是诊室血压测量，全面淘汰水银柱血压计的常规应用，推荐使用经国际标准认证的上臂式电子血压计，测量前30分钟禁止吸烟、饮咖啡或浓茶、剧烈运动，安静休息5分钟后取有靠背的端坐位，上臂中点与心脏处于同一水平，根据上臂周径选择合适袖带（气囊覆盖上臂周径80%），首次测量需完成双侧上臂血压检测，以数值较高侧为后续固定测量手臂，每次测量2遍、间隔1分钟取平均值；二是动态血压监测（ABPM），维持原有24小时平均血压≥130/80mmHg、白天平均≥135/85mmHg、夜间平均≥120/70mmHg的高血压诊断阈值，新增夜间血压模式的病理学分型，即根据夜间血压较白天的下降幅度分为杓型（下降10%~20%，生理模式）、非杓型（下降<10%，病理模式）、反杓型（夜间血压高于白天，高风险模式）、超杓型（下降>20%，高风险模式），将非杓型、反杓型血压模式列为独立的靶器官损害预测因子；三是家庭血压监测（HBPM），明确诊断阈值为连续7天规范测量、剔除首日数据后，后6天早晚血压平均值≥135/85mmHg，新增清晨高血压的诊断标准：起床后1小时内、完成排尿、未服降压药、未进早餐状态下测量的家庭血压≥135/85mmHg即为清晨高血压，无需参照动态血压结果即可判定为血压控制不佳。此外，诊断维度新增体位性血压异常的早期诊断标准：除原有卧位转立位3分钟SBP下降≥20mmHg和/或DBP下降≥10mmHg的体位性低血压诊断标准外，将立位1分钟内SBP下降≥15mmHg判定为早期体位性低血压，尤其适用于老年、糖尿病、帕金森病、长期卧床患者的风险筛查；新增餐后低血压诊断标准：餐后2小时内SBP较餐前下降≥20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg、餐后SBP<90mmHg，纳入老年高血压患者的常规评估内容。心血管风险分层体系更贴合中国人群风险特征，指南在原有10年心血管病发病风险分层（低危、中危、高危、很高危）的基础上，新增18~40岁中青年人群的终身心血管风险评估模块，即10年风险为中低危但终身发病风险≥30%的人群，需纳入重点强化生活方式干预范畴，避免中青年群体因短期风险低忽视长期血压管控。危险因素维度纳入4项经中国人群循证证实的独立预测因子：一是高尿酸血症，即男性血尿酸≥420μmol/L、女性≥360μmol/L，经开滦队列12年随访数据证实，该水平的高尿酸血症可使高血压患者心血管事件风险升高22%；二是静息心率增快，即未使用β受体阻滞剂的情况下静息心率持续≥80次/分，可使高血压患者全因死亡风险升高37%；三是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），简化筛查流程，采用STOP-Bang评分≥3分即判定为存在OSAHS风险，评分≥5分直接列为心血管高危人群，无需等待多导睡眠图结果即可启动干预；四是慢性心理应激，即经广泛性焦虑量表（GAD-7）评分≥5分、患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）评分≥5分判定为存在焦虑/抑郁状态或长期职业紧张，作为独立危险因素纳入分层。靶器官损害评估维度做了3项核心调整：一是肾损害评估阈值下调，除原有尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）30~300mg/g的微量白蛋白尿判定标准外，将UACR10~29mg/g的临界升高合并糖尿病状态直接判定为早期肾损害，依据CSPPT研究亚组分析结果，该临界值人群肾功进展风险较UACR<10mg/g人群升高47%；二是血管损害评估标准优化，摒弃既往单纯以颈动脉内中膜厚度（IMT）≥0.9mm判定血管损害的标准，明确无论IMT数值多少，只要存在颈动脉粥样硬化斑块即判定为血管靶器官损害，其对卒中的预测价值较单纯IMT增厚高42%；三是靶器官损害范畴拓展，将头颅影像学提示的脑小血管病标志（腔隙性脑梗死、脑白质高信号Fazekas分级≥2级、脑微出血灶≥3个）、超声心动图提示的左室舒张功能减退（E/e’≥13）纳入早期靶器官损害范畴，两类异常均早于临床卒中事件、左室肥厚出现，干预可逆性强。在风险分层对应规则上，指南明确两项关键调整：一是正常高值血压（130~139/85~89mmHg）人群若合并冠心病、缺血性卒中/出血性卒中病史、慢性肾脏病（CKD）3期及以上、糖尿病，直接列为很高危人群，需启动药物治疗，该推荐基于我国CHINOM研究结果——对6358名正常高值血压合并心血管高危因素的人群随访6年，将SBP控制至130mmHg以下可降低卒中风险32%、主要心血管事件风险26%；二是新增衰弱状态的分层校正作用，采用FRAIL量表对65岁以上老年患者进行评估，评分≥3分的衰弱患者，其风险分层需上调一级，降压目标值相应放宽，避免过度降压导致不良事件。根据第六次全国高血压流调数据，我国18岁以上成人高血压标化患病率为27.9%，估算现患人数2.9亿，其中知晓率51.7%、治疗率45.9%、控制率仅16.8%，风险分层的精细化调整目的是将有限的医疗资源向高风险人群倾斜，避免低危人群过度医疗的同时提升高危人群干预强度。降压目标值设置实现个体化精准化，指南摒弃既往“一刀切”的目标值设定，完全基于中国人群不同年龄、不同合并症的循证证据确定差异化目标值：一是18~64岁无合并症的一般高血压患者，推荐首要降压目标为<130/80mmHg（I类推荐，A级证据），该目标依据我国多项队列汇总分析结果，将SBP控制在120~130mmHg区间时，患者卒中、心肌梗死等主要心血管事件风险较控制在130~140mmHg区间降低28%，且不增加低血压、肾灌注不足等不良事件风险；二是65~79岁老年高血压患者，推荐初始降压目标为<140/90mmHg（I类推荐，A级证据），若患者治疗过程中无头晕、乏力、体位性低血压等灌注不足表现，可进一步降至<130/80mmHg，该推荐主要依据我国牵头完成的STEP研究结果——纳入8511名60~80岁老年高血压患者随访3.34年，强化降压至SBP110~130mmHg较标准降压至130~150mmHg，主要心血管事件风险降低26%、卒中风险降低33%、全因死亡率降低28%；三是80岁及以上高龄老年患者，启动药物治疗的SBP界值为≥150mmHg，初始降压目标为<150/90mmHg，若患者耐受性好、无衰弱表现，可逐步降至<140/90mmHg，但明确不推荐将SBP降至<120mmHg，避免脑、冠脉等重要脏器灌注不足；四是特殊合并症人群的目标值：合并糖尿病的患者推荐目标值<130/80mmHg，若糖尿病病程超过10年、有反复低血糖史、合并严重大血管并发症，可适当放宽至<140/90mmHg；合并稳定型冠心病的患者推荐目标值<130/80mmHg，对于脉压差≥60mmHg的老年患者，需注意DBP不宜低于60mmHg，避免冠脉灌注不足；合并卒中病史（缺血性/出血性卒中，病情稳定3个月以上）的患者推荐目标值<130/80mmHg，急性卒中发病1周内的降压方案需个体化，准备静脉溶栓的患者需将SBP控制在<180/105mmHg，不溶栓的患者仅在SBP≥220mmHg时启动紧急降压，24小时内降压幅度不超过基础血压的25%，避免脑灌注不足加重缺血；合并CKD的患者，eGFR≥30ml/min/1.73m²时推荐目标值<130/80mmHg，eGFR<30ml/min/1.73m²时推荐目标值<140/90mmHg，不推荐强化降压至SBP<120mmHg；合并射血分数降低的心力衰竭患者推荐目标值<130/80mmHg；妊娠高血压患者的目标值做了重要调整，将原有<150/100mmHg的目标值更新为≥140/90mmHg即启动药物治疗，目标血压控制在130~140/80~90mmHg，不推荐低于130/80mmHg以避免影响胎盘灌注，该推荐基于2023年发表于《英国医学杂志》的中国妊娠高血压队列研究结果，该目标下患者子痫前期风险降低41%，且未增加胎儿生长受限、早产等不良妊娠结局风险；五是衰弱老年患者的特殊目标值，FRAIL量表评分≥3分的衰弱患者，启动药物治疗的SBP界值为≥160mmHg，初始目标为<150/90mmHg，不强制要求降至<130/80mmHg，以患者无体位性低血压、跌倒、黑曚等低灌注表现为核心前提。生活方式干预实现量化标准本土化，指南明确生活方式干预是所有高血压患者、正常高值人群的基础干预措施，所有推荐均基于中国人群饮食、运动习惯制定可落地的量化标准，无照搬西方膳食模式的内容：一是钠盐管控与补钾推荐，将原有每日食盐摄入量<6g的推荐更新为<5g（约一去掉胶垫的啤酒瓶盖容量），明确要求将隐性盐纳入总摄入量计算（10ml酱油约含1.6g钠盐，100g咸菜约含10g钠盐，加工肉制品、膨化零食、烘焙食品中的添加钠均需折算）；对于肾功能正常的人群，推荐每日钾摄入量达到3500~4700mg，优先通过每日摄入500g新鲜蔬菜、250g新鲜水果补充，无需常规服用补钾药物，推荐使用含25%氯化钾的低钠盐替代普通食盐（即低钠盐中氯化钠占75%、氯化钾占25%），依据我国SSaLT研究结果，该代盐方案随访5年可降低人群卒中风险14%、全因死亡率12%，但eGFR<60ml/min/1.73m²的肾功能异常患者禁止使用低钠盐，避免高钾血症；二是体重管理梯度目标，推荐所有超重肥胖（BMI≥24kg/m²）的高血压患者以3~6个月为周期减重5%~10%，长期维持BMI在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<85cm、女性腰围<80cm，较原有腰围标准严格5cm，依据我国肥胖与高血压队列数据，腰围每减少5cm，SBP可下降2~4mmHg；三是运动处方个体化制定，保留原有每周累计150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑行等，运动时心率达到170-年龄水平）的推荐，新增每周2~3次抗阻运动（哑铃、弹力带训练等，覆盖上肢、下肢、核心肌群，每次20~30分钟，避免憋气发力），可额外降低SBP2~3mmHg；首次将我国传统运动方式纳入正式推荐，即每周3次以上、每次45分钟的太极拳、八段锦练习，可降低SBP4~5mmHg，证据来自12项国内随机对照试验的汇总分析；四是饮酒管控升级，摒弃原有“限酒”表述，明确推荐高血压患者完全戒酒，不存在“安全饮酒剂量”，依据GBD2023中国区域数据，任何剂量的酒精摄入都会升高高血压、房颤、出血性卒中的发病风险，完全戒酒可使SBP下降2~4mmHg；对于暂时无法戒酒的人群，严格限定男性每日酒精摄入量<15g（约相当于啤酒450ml、葡萄酒150ml、38度白酒50g），女性<10g，孕妇、青少年完全禁酒；五是戒烟干预，明确要求高血压患者完全戒除主动吸烟，同时避免二手烟、三手烟暴露，推荐通过戒烟门诊规范干预，必要时使用伐尼克兰、安非他酮等戒烟药物，戒烟可使高血压患者心血管事件风险降低30%以上；六是新增睡眠管理模块，推荐成人每日维持7~8小时睡眠，23点前入睡，避免长期熬夜；OSAHS患者若睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥15次/小时，推荐使用持续气道正压通气（CPAP）治疗，可降低SBP3~5mmHg；失眠患者优先采用认知行为治疗，必要时使用非苯二氮卓类催眠药物，避免长期使用苯二氮卓类药物导致跌倒、认知功能下降；七是心理干预推荐，对于存在长期焦虑、紧张情绪的患者，推荐进行正念减压、腹式呼吸放松训练，必要时转诊至心理科规范治疗，心理状态改善后可使血压下降5~8mmHg；八是本土化膳食模式推荐，首次明确将中国心脏健康膳食（CHH膳食）作为首选膳食模式，即增加全谷物、新鲜蔬果、豆类、低脂乳制品摄入，减少精制糖、红肉、加工肉制品、饱和脂肪摄入，该模式针对中国人口味习惯研发，经随机对照试验证实可使高血压患者SBP下降10~12mmHg，降压效果与单种标准剂量降压药物相当，优于西方DASH膳食在中国人群中的干预效果。药物治疗策略更强调可及性与协同获益，指南明确启动药物治疗的分层时机：18~64岁患者SBP≥140/90mmHg时立即启动药物治疗，正常高值血压合并很高危因素时立即启动药物治疗；65~79岁患者SBP≥140/90mmHg时启动药物治疗；80岁以上患者SBP≥150mmHg时启动药物治疗，衰弱患者SBP≥160mmHg时启动药物治疗。在降压药物选择上，将血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）纳入一线降压药物目录，形成5类核心一线降压药物（钙通道阻滞剂CCB、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB、ARNI、噻嗪类/噻嗪样利尿剂）的基础框架，β受体阻滞剂作为合并特定适应症人群的首选药物，不再作为无合并症高血压患者的初始单药选择。指南明确了每类一线药物的适用人群与禁忌症：二氢吡啶类CCB（如氨氯地平、硝苯地平控释片等）适用于老年单纯收缩期高血压、合并颈动脉粥样硬化、合并冠心病的患者，常见不良反应为脚踝水肿、面部潮红、头痛；ACEI（如贝那普利、培哚普利等）适用于合并糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死病史的患者，常见不良反应为刺激性干咳、血管性水肿，双侧肾动脉狭窄、妊娠、血钾≥5.5mmol/L患者禁用；ARB（如缬沙坦、奥美沙坦等）适应症与ACEI一致，干咳不良反应发生率显著低于ACEI，可作为ACEI不耐受患者的替代选择；ARNI适用于合并心力衰竭、左室肥厚、CKD1~3期、老年单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压的患者，降压幅度优于ARB，可有效降低夜间血压、逆转左室肥厚，禁忌症与ACEI/ARB一致，且需注意若从ACEI转换为ARNI治疗，需停用ACEI满36小时，避免诱发血管性水肿；噻嗪类/噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺缓释片、氢氯噻嗪）适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭、盐敏感性高血压患者，推荐小剂量使用（吲达帕胺缓释片1.5mg/天、氢氯噻嗪12.5~25mg/天），常见不良反应为低血钾、血尿酸升高、糖代谢异常，用药期间需定期监测血钾、血尿酸；β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片、比索洛尔等）适用于合并冠心病、心力衰竭、快速性心律失常、静息心率≥80次/分的患者，常见不良反应为心动过缓、乏力、糖脂代谢异常，二度及以上房室传导阻滞、哮喘急性发作期患者禁用。在治疗策略上，指南明确三个核心原则：一是联合治疗优先，除1级高血压（140~159/90~99mmHg）低危患者可选择单药初始治疗外，其余所有患者（2级及以上高血压、任何级别合并高危/很高危因素）均推荐小剂量两种药物联合作为初始治疗方案，优先选择单片复方制剂（SPC），数据显示SPC较自由联合方案可使患者治疗依从性提升40%、血压控制率提升25%，且指南纳入的所有一线药物及SPC均已纳入国家基本药物目录与医保目录，日均治疗费用低于1元，具备充分的基层可及性；二是优化联合方案选择，优先推荐的联合方案包括ARNI/ACEI/ARB+CCB、ARNI/ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂、CCB+噻嗪类利尿剂，对于合并心率增快、冠心病、心力衰竭的患者，可在上述联合方案基础上加用β受体阻滞剂，明确禁止ACEI与ARB、ACEI与ARNI、ARB与ARNI的联合方案，此类联合无额外降压获益，反而显著升高高钾血症、肾损害的发生风险；三是制定标准化三步达标流程：第一步为初始治疗选择小剂量两药SPC，治疗4周后评估血压达标情况，达标则维持治疗并规律家庭血压监测；第二步为4周未达标者，将SPC增至常规治疗剂量，或加用第三种降压药物，优先选择三药SPC（ARNI/ARB+CCB+利尿剂）；第三步为三药联合治疗4周仍未达标者，若患者静息心率≥80次/分加用β受体阻滞剂，合并前列腺增生的老年患者加用α受体阻滞剂，或加用小剂量螺内酯（20~40mg/天），经上述调整仍未达标者需转诊至高血压专科排查继发性高血压。此外，指南对特殊人群用药做了明确：妊娠高血压患者推荐使用拉贝洛尔、硝苯地平控释片、甲基多巴，禁用ACEI/ARB/ARNI、噻嗪类利尿剂；难治性高血压（即生活方式干预基础上，使用足量3种不同机制降压药物<含1种噻嗪类利尿剂>治疗4周血压仍未达标，或需4种及以上药物方可达标）患者，首先需排查假性难治因素（测量方法不规范、白大衣效应、服药依从性差、高盐摄入、合并使用升高血压的药物如非甾体抗炎药、糖皮质激素、含麻黄碱的感冒药等），此类因素占疑似难治性高血压的70%，排除后优先将原有方案中的ACEI/ARB替换为ARNI，可额外降低SBP5~8mmHg，合并糖尿病、CKD、心力衰竭的患者可加用SGLT2抑制剂辅助降压；针对我国人群占比达75%的H型高血压（即高血压合并血同型半胱氨酸≥10μmol/L），推荐在降压治疗基础上补充叶酸0.8mg/天，依据CSPPT研究结果，该方案可降低患者卒中风险21%，尤其对于MTHFRC677T位点TT基因型患者获益更显著，明确禁止使用>1mg/天的大剂量叶酸补充，避免升高肿瘤发病风险。特殊类型高血压管理形成标准化路径，指南对临床常见的易漏诊、易误诊的特殊类型高血压制定了统一管理规范：一是清晨高血压，所有高血压患者均需常规筛查清晨家庭血压，确诊者优先选择半衰期≥24小时的长效降压药物（如长效CCB、ARNI），若使用中效药物可调整服药时间至睡前，但需注意监测夜间血压避免低血压；二是夜间高血压，经ABPM确诊为夜间高血压、非杓型/反杓型血压模式的患者，优先选择长效降压药物，可将至少1种降压药物调整至睡前服用，严格限制晚餐钠盐摄入，合并OSAHS者规范接受CPAP治疗；三是体位性低血压与餐后低血压，65岁以上老年患者首次就诊需常规测量卧位、立位1分钟、3分钟血压筛查体位性低血压，筛查餐后2小时血压评估餐后低血压，确诊者需避免快速体位变化、避免过烫饮食、少量多餐，避免大剂量使用利尿剂、α受体阻滞剂，必要时穿着弹力袜、在无心力衰竭禁忌的情况下适当增加水盐摄入，适当放宽降压目标值；四是白大衣高血压（诊室血压≥140/90mmHg，ABPM/家庭血压正常）患者，无需立即启动药物治疗，每6个月随访ABPM排查进展为持续性高血压的风险，以生活方式干预为主，若合并糖尿病、靶器官损害可予小剂量降压药物治疗；五是隐蔽性高血压（诊室血压<140/90mmHg，ABPM/家庭血压达标诊断阈值）患者，其心血管事件风险与持续性高血压一致，需立即启动规范降压治疗，推荐40岁以上、有高血压家族史、肥胖、长期高盐饮食的人群每年进行1次ABPM或规律家庭血压监测，避免漏诊；六是儿童青少年高血压，基于我国6~17岁儿童青少年8.9%的高血压患病率（2024年流调数据），明确诊断标准为同年龄、同性别、同身高组血压≥P95百分位，P90~P95为正常高值，管理以生活方式干预为核心，控制体重、减少每日屏幕时间至2小时以内、增加户外活动、限制含糖饮料与高盐零食摄入，经6个月生活方式干预血压仍未达标或合并靶器官损害、糖尿病者，启动小剂量ACEI/ARB或CCB治疗，将血压控制在<P90百分位；七是继发性高血压筛查，明确筛查指征为40岁以下新发高血压、2级及以上高血压、难治性高血压、血压突然升高、合并低钾血症、阵发性血压升高伴头痛/出汗/心悸症状的患者，简化筛查流程，首先完成肾动脉超声、肾功能、电解质