2026年病历书写规范与质控评审标准解读培训考核试卷(附答案)

2026年病历书写规范与质控评审标准解读培训考核试卷(附答案)单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题备选答案中只有1个最符合题意，请将正确答案的字母填在题干括号内）1.2026年修订施行的《病历书写基本规范》，其正式印发主体为（）A.国家中医药管理局B.国家卫生健康委办公厅C.国家医疗保障局D.国务院办公厅2.2026版《病历书写基本规范》明确规定，首次病程记录的完成时限为患者入院后（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.根据2026版《医疗机构病历质控评审标准》，病历质控评审核心条款的分值占比为（）A.40%B.50%C.60%D.70%4.急诊抢救病历未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时5.2026版规范明确，AI辅助生成的病历内容需满足的核心要求是（）A.内容完整即可B.标注AI生成来源并经执业医师审核确认C.由规培医师核对即可D.无需额外标注6.住院病历的保存期限，根据2026版规范要求为自患者最后一次出院之日起不少于（）A.15年B.20年C.30年D.永久保存7.手术记录应当在术后（）内完成，特殊情况下由第一助手书写时，需有术者审核签名。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.根据2026版质控评审标准，累计病历缺陷扣分达到（）及以上时，直接判定为丙级病历。A.15分B.20分C.30分D.50分9.下列哪项不属于2026版规范要求的病案首页必填项（）A.主要诊断编码B.患者电子身份核验标识C.医保结算类型D.患者饮食偏好10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成，特殊情况（如尸检）可延迟至尸检报告出具后3日内。A.24小时B.3天C.1周D.2周11.2026版规范要求，电子知情同意书签署时的身份核验方式为（）A.患者输入就诊卡密码B.患者人脸识别+电子签名C.家属代签即可D.护士见证签署12.门诊电子病历的保存期限为自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年13.根据2026版质控评审标准，下列哪项属于重度病历缺陷（）A.病历标点符号错误B.入院记录缺少患者既往史描述C.首次病程记录超时未完成D.病历页码缺失14.DRG付费背景下，病案首页主要诊断的选择原则为（）A.患者入院时的首发症状B.导致患者本次住院主要医疗资源消耗的疾病C.患者既往患有的慢性疾病D.医生最先诊断的疾病15.2026版规范明确，实习医务人员书写的病历，需经（）审阅、修改并签名后方可生效。A.同科室规培医师B.本医疗机构注册的带教执业医师C.科室护士长D.病案室编码员16.下列哪项不属于2026版病历质控评审的核心指标（）A.病案首页填写合格率B.病历归档及时率C.门诊病历书写合格率D.科室医护人员配比达标率17.患者出院记录应当在患者出院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时18.根据2026版电子病历管理要求，电子病历归档后确需修改的，需履行的程序为（）A.由管床医师直接修改B.提交书面申请经医务管理部门审批后修改，留存完整修改痕迹C.由病案室人员直接修改D.无需审批，标注修改原因即可19.2026版质控评审标准要求，三级医院住院病案首页编码准确率需达到（）以上，方可达标。A.90%B.95%C.98%D.100%20.下列哪项属于2026版规范新增的病历归档内容（）A.患者体温单B.互联网诊疗线上问诊记录C.患者检验报告单D.手术同意书多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题备选答案中有2个及以上符合题意，错选、少选、多选均不得分，请将正确答案的字母填在题干括号内）1.下列属于2026版《病历书写基本规范》新增书写要求的有（）A.AI辅助书写内容标注要求B.电子病历区块链存证要求C.互联网诊疗病历归档要求D.手术安全核查记录签字要求2.根据2026版质控评审标准，下列属于中度病历缺陷的有（）A.病史记录存在时间线矛盾但不影响核心诊断B.病案首页次要诊断漏填1项C.手术记录缺少术者签名D.知情同意书签署日期缺失3.2026版规范明确，下列哪些病历内容需纳入区块链存证范围（）A.入院记录首次版本B.手术记录C.特殊检查知情同意书D.常规体温单4.下列关于病历书写时限的说法，符合2026版规范要求的有（）A.入院记录需在患者入院后24小时内完成B.急诊留观记录需在患者留观结束后24小时内完成C.死亡记录需在患者死亡后24小时内完成D.交班记录需在交班前24小时内完成5.DRG/DIP付费背景下，病历书写质控需重点关注的内容有（）A.主要诊断选择的准确性B.手术操作编码的完整性C.并发症与合并症的记录规范性D.患者费用明细的准确性6.根据2026版规范，下列关于电子签名的说法正确的有（）A.电子签名与手写签名具有同等法律效力B.执业医师的电子签名需在医务部门备案C.规培医师可使用带教老师的电子签名签署病历D.电子签名的操作日志需留存可追溯7.下列哪些情形，2026版质控评审标准会直接判定医疗机构病历质控不合格（）A.丙级病历率超过5%B.存在3份及以上篡改、伪造病历的情形C.病案首页编码准确率低于90%D.核心条款得分率低于80%8.2026版规范要求，知情同意书的签署需满足的要求有（）A.患者本人签署，本人无法签署时由法定代理人签署B.签署前需充分告知病情、医疗措施、风险等内容C.电子知情同意书需留存签署过程的身份核验记录D.紧急情况下可由医疗机构负责人批准后实施救治，补记知情同意书9.下列属于病历质控一级质控（科室级）职责的有（）A.科室质控医师每日抽查在架病历书写质量B.对本科室病历缺陷进行整改落实C.对全院病历质量进行月度通报D.组织本科室病历书写规范培训10.2026版规范明确，门诊病历书写需包含的内容有（）A.就诊时间（精确到分钟）B.主诉C.诊断D.处理意见判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”，请将答案填在题干括号内）1.2026版《病历书写基本规范》仅适用于纸质病历管理，电子病历参照执行。（）2.根据2026版规范，病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）3.2026版质控评审标准中，轻度缺陷指不影响医疗质量安全与医保结算的一般性书写不规范，每发现1项扣2分。（）4.患者出院后，病历可由管床医师自行保管，后续再移交病案室。（）5.AI辅助生成的病历内容，只要经执业医师审核确认，就无需标注AI生成来源。（）6.根据2026版规范，手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方签字确认。（）7.病案首页的主要诊断编码可以由病案编码员直接填写，无需临床医师确认。（）8.2026版规范要求，电子病历的修改痕迹需永久留存，不得覆盖或删除。（）9.死亡病例讨论记录属于病历的一部分，应当归入病历档案保存。（）10.门诊病历必须由接诊执业医师书写，实习医师不得参与书写。（）简答题（共3题，每题10分，共30分。请紧扣2026版规范与质控标准作答，条理清晰，分点说明）1.简述2026版《病历书写基本规范》中电子病历管理的新增核心要求。2.简述2026版《医疗机构病历质控评审标准》的三级质控体系及各层级核心职责。3.简述DRG/DIP付费背景下，临床医师病历书写需重点关注的核心要点。案例分析题（共2题，每题10分，共20分。请结合2026版规范与质控标准分析作答，明确判定依据及整改方向）1.案例背景：某三级综合医院2026年4月质控科抽查100份出院病历，发现如下问题：①7份入院记录为患者入院后26-30小时完成；②12份病历存在AI生成的病史内容未标注来源，其中3份存在既往史复制粘贴错误（将其他患者的高血压病史粘贴入本次病历）；③4份手术记录由第一助手书写，无术者签名；④2份死亡病例讨论记录为患者死亡后第10天完成。假设上述问题不存在病历交叉重叠，请结合2026版规范，指出上述问题对应的缺陷等级，计算丙级病历份数，并说明该院需落实的整改措施。2.案例背景：某二级医院2026年第一季度医保DRG付费清算中，共出现127份病历因诊断/编码问题入组错误，涉及医保基金拒付216万元。经核查，主要问题包括：①68份病历主要诊断选择错误（将次要诊断列为主要诊断）；②39份病历未记录手术操作细节导致编码无法准确匹配；③20份病历存在并发症漏记导致入组偏低。请结合2026版质控评审标准，分析该院病历质控存在的核心短板，并提出针对性改进方案。附：考核参考答案及评分标准一、单项选择题（20分，每题1分）1.B2.B3.C4.B5.B6.C7.C8.C9.D10.C11.B12.C13.C14.B15.B16.D17.C18.B19.B20.B二、多项选择题（20分，每题2分）1.ABC2.ABD3.ABC4.ABC5.ABC6.ABD7.ABD8.ABCD9.ABD10.ABCD三、判断题（10分，每题1分）1.×2.√3.√4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、简答题（30分，每题10分）1.参考答案（每点2分，共10分）（1）AI辅助书写管控：AI生成的病历内容必须明确标注“AI辅助生成”标识，由执业医师审核确认后签署电子名，执业医师对病历内容的真实性、准确性承担全部法律责任。（2）区块链存证要求：入院记录、手术记录、特殊检查/治疗知情同意书、死亡记录等核心病历文件的首次版本及关键修改记录，必须接入区域医疗区块链平台存证，防止篡改，存证记录永久可查。（3）强身份核验要求：电子病历签署、电子知情同意书签署等关键操作，必须采用人脸识别+执业医师/患者身份信息比对的强核验方式，禁止仅以密码、工号登录方式完成操作，操作日志永久留存。（4）互联网诊疗病历归档：互联网诊疗的线上问诊记录、处方、检查检验结果等资料，需与线下就诊病历统一归档管理，保存期限与线下病历一致。（5）归档后修改管控：电子病历归档后原则上不得修改，确因书写错误、漏记需补充修改的，需由管床医师提交书面申请，说明修改原因、修改内容，经科室主任审核、医务部门审批后方可修改，修改痕迹（修改人、修改时间、修改前后内容）永久留存，不得覆盖。2.参考答案（每点3分，层级表述准确加1分，共10分）2026版质控标准明确建立“科室级-院级-区域级”三级质控体系，各层级职责如下：（1）一级质控（科室级）：由科室质控小组（科主任任组长，配备专职/兼职质控医师、质控护士）承担，核心职责为每日抽查在架病历书写质量，及时整改本科室病历缺陷，组织本科室病历书写规范培训，确保病历书写时限、内容符合要求，对本科室病历质量负直接责任。（2）二级质控（院级）：由医院医务部门、病案管理科承担，核心职责为制定本院病历质控制度与实施细则，定期抽查出院病历、在架病历质量，通报病历缺陷与丙级病历情况，开展全院病历书写规范培训，对接医保部门落实编码质控，对全院病历质量负管理责任。（3）三级质控（区域级）：由属地卫生健康行政部门、质控中心承担，核心职责为制定区域病历质控评审标准，组织开展区域内医疗机构病历质量抽查与评审，通报质控结果，推广先进质控经验，对区域病历质量负监管责任。3.参考答案（每点2分，答出5点即得满分10分）（1）主要诊断选择准确：严格遵循“导致本次住院主要医疗资源消耗、对健康危害最大、住院时间最长”的原则选择主要诊断，不得为套高医保分值随意调整主要诊断。（2）并发症/合并症记录完整：住院期间出现的并发症、患者既往存在的合并症需全部如实记录，尤其是影响DRG/DIP分组的严重并发症与合并症（MCC/CC），需有明确的诊断依据与诊疗记录支撑。（3）手术操作记录规范：手术、操作名称需与实际操作内容一致，详细记录手术方式、操作部位、植入物信息等关键内容，避免因操作描述模糊导致编码偏差。（4）病案首页填写规范：确保诊断编码、手术操作编码与病历内容一致，不得漏填、错填诊断与操作条目，编码结果需经临床医师确认后方可提交。（5）诊疗过程记录可追溯：所有诊疗行为均需有对应病历记录支撑，尤其是高值耗材使用、特殊治疗等涉及费用的内容，需与医嘱、收费清单一一对应。（6）出院诊断与病情相符：出院诊断需涵盖本次住院涉及的所有疾病，不得为规避医保审核故意隐瞒诊断或压低诊断层级。五、案例分析题（20分，每题10分）1.参考答案（1）缺陷等级判定（4分）：①入院记录超时（未在24小时内完成）属于重度缺陷，每份扣20分；②AI生成内容未标注属于轻度缺陷（每份扣2分），既往史复制粘贴错误属于中度缺陷（每份扣5分）；③手术记录无术者签名属于重度缺陷，每份扣20分；④死亡病例讨论超时（未在1周内完成）属于中度缺陷，每份扣5分。（2）丙级病历计算（2分）：根据2026版标准，存在1项及以上重度缺陷或累计扣分≥30分即为丙级病历。本次抽查中，7份入院记录超时、4份手术记录无术者签名，均存在重度缺陷，因无交叉重叠，故丙级病历共11份。（3）整改措施（4分，答出4点即得满分）：①强化核心制度培训，组织全院临床医师学习2026版病历书写规范，明确入院记录、手术记录等核心文书的时限要求与签名要求；②优化电子病历系统预警功能，设置文书书写时限弹窗提醒、AI生成内容强制标注、手术记录术者签名强制校验等功能；③完善科室一级质控机制，明确科室质控医师每日核查在架病历