2026年《中国骨质疏松症诊疗防治指南(2026版)》

2026年《中国骨质疏松症诊疗防治指南(2026版)》1定义与分类1.1定义骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。其核心病理改变是骨重建失衡，骨吸收速率超过骨形成速率，骨量进行性丢失，骨组织微结构退变。2026版指南明确将骨质量（包括骨微结构、骨矿化程度、骨胶原特性、骨转换速率等）纳入疾病评估核心维度，不再单纯以骨密度作为疾病严重程度的唯一判断标准。1.2分类根据病因分为原发性和继发性两大类：原发性骨质疏松症：分为3类。①绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）：多发生于女性绝经后5~10年内，由雌激素水平快速下降介导，以松质骨（如椎体、桡骨远端）骨量丢失为主，呈高转换型；②老年骨质疏松症（Ⅱ型）：指70岁以上老年人群发生的骨质疏松，男女均可发病，与衰老、维生素D缺乏、成骨细胞功能衰退相关，松质骨与皮质骨均受累，呈低转换或正常转换型；③特发性骨质疏松症：包括青少年型、成年特发性骨质疏松，病因不明，多有家族遗传倾向，需排除所有继发性因素后方可诊断。继发性骨质疏松症：由任何影响骨代谢的疾病、药物或其他明确病因导致的骨量丢失。常见病因包括：内分泌疾病（甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、糖尿病、性腺功能减退症、库欣综合征等）、风湿免疫性疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等）、胃肠道疾病（炎症性肠病、胃大部切除术后、吸收不良综合征等）、血液系统疾病（多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等）、肾脏疾病（慢性肾脏病、肾小管酸中毒等）、药物因素（糖皮质激素、质子泵抑制剂、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素激动剂、抗抑郁药、抗癫痫药等）、长期制动、营养不良等。2流行病学基于中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心2025年发布的全国居民骨质疏松症流行病学调查（覆盖31个省/自治区/直辖市共15万余名40岁以上居民），我国骨质疏松症疾病负担持续上升：40岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性为5.8%，女性为27.3%；50岁以上人群患病率为32.8%，其中男性为7.6%，女性为40.1%；65岁以上人群患病率升至50.7%，其中男性为13.9%，女性为68.2%。50岁以上人群低骨量率为46.7%，其中男性为46.1%，女性为47.2%，是骨质疏松症的高危储备人群。我国50岁以上人群骨质疏松性骨折年发生率为3.2%，其中髋部骨折年发生率为176/10万，较2015年上升38.2%；椎体骨折患病率为10.5%，70岁以上女性椎体骨折患病率高达23.7%，且约80%的椎体骨折患者未得到明确诊断与规范治疗。2025年我国骨质疏松性骨折年医疗费用约为1217亿元，预计2030年将突破2000亿元，给公共卫生体系带来沉重负担。3发病机制骨重建是骨组织持续更新的生理过程，由成骨细胞介导的骨形成与破骨细胞介导的骨吸收协同维持动态平衡，该平衡受激素、细胞因子、力学刺激等多因素调控，平衡打破即导致骨质疏松。2026版指南在传统机制基础上，纳入近年基础研究新证据：1.性激素缺乏：是绝经后骨质疏松症的核心发病机制。雌激素可通过抑制破骨细胞分化、促进破骨细胞凋亡、调节成骨细胞活性维持骨量，绝经后雌激素水平骤降可导致骨吸收速率较骨形成速率升高2~3倍，骨量快速丢失。老年男性睾酮水平随年龄增长逐年下降（每年约1%~2%），睾酮缺乏可通过降低成骨细胞活性、增加骨吸收导致骨量丢失。2.衰老相关机制：随年龄增长，成骨细胞增殖与分化能力下降、凋亡增加，骨形成能力进行性衰退；同时氧化应激、慢性低度炎症（衰老相关分泌表型）可激活破骨细胞，进一步加重骨重建失衡。此外，衰老导致的肠道菌群紊乱可通过影响钙吸收、调节炎性因子水平间接影响骨代谢。3.Wnt/β-连环蛋白（Wnt/β-catenin）信号通路异常：该通路是调控成骨细胞分化与骨形成的核心通路，硬骨素（sclerostin）、Dickkopf相关蛋白1（DKK-1）等通路抑制剂可阻断该通路，抑制骨形成，是近年抗骨质疏松药物研发的重要靶点。4.骨-肌轴交互作用：肌肉与骨组织存在双向调控关系，肌肉分泌的肌因子（如鸢尾素、胰岛素样生长因子-1、白细胞介素-6等）可直接调节成骨细胞活性；骨组织分泌的骨因子（如骨钙素、硬骨素）也可影响肌肉质量与功能。衰老、营养不足、运动缺乏等因素可同时导致肌少症与骨质疏松，二者互为因果，共同升高骨折风险。5.营养与生活方式因素：钙、维生素D、蛋白质摄入不足，高钠饮食，吸烟，过量饮酒，缺乏运动，日照不足等均可通过影响骨代谢参与骨质疏松发生。4筛查与风险评估4.1筛查目标人群符合以下任意1条者，需进行骨质疏松症相关筛查：65岁以上女性、70岁以上男性；65岁以下女性、70岁以下男性存在1项及以上骨质疏松危险因素（如脆性骨折史、父母髋部骨折史、低体重、吸烟、过量饮酒、缺乏运动、钙/维生素D缺乏、影响骨代谢的疾病或药物史等）；有脆性骨折史的成年人；各种原因导致的性激素水平低下的成年人；X线影像学检查提示骨质疏松改变者；接受抗骨质疏松治疗需监测疗效者；存在继发性骨质疏松病因（如长期使用糖皮质激素、甲状旁腺功能亢进症等）者。4.2筛查方法1.初筛工具中国骨质疏松风险初筛量表（CROST）：为2026版指南首推的适合中国人群的初筛工具，包含年龄、性别、体重、身高、既往脆性骨折史、父母髋部骨折史、糖皮质激素连续使用≥3个月史、类风湿关节炎病史、吸烟史、每日饮酒≥2个标准单位史共10个条目，总分0~17分，得分≥3分提示骨质疏松高风险。其对50岁以上人群骨质疏松的筛查灵敏度为89.2%，特异度为72.3%，优于传统亚洲人骨质疏松自评工具（OSTA）。跟骨定量超声（QUS）：通过检测跟骨超声振幅衰减、超声速度评估骨量，操作简便、无辐射，适用于社区大规模初筛。检测结果低于同性别、同年龄人群参考值-2.0标准差者，需进一步行双能X线吸收法检测确诊。跟骨超声结果不能作为骨质疏松的诊断依据，也不用于疗效监测。2.确诊检测方法双能X线吸收法（DXA）：是目前骨质疏松症诊断的金标准，检测部位为腰椎1~4、左侧股骨颈及全髋部，优先采用腰椎+股骨颈联合测量结果。DXA检测的骨密度T值是诊断的核心依据，检测过程需严格遵循标准化操作规范，设备需定期校准，保证测量精度变异系数＜1.0%。定量CT（QCT）：通过CT设备结合体模测量腰椎椎体松质骨体积骨密度，不受腰椎退变、骨赘、血管钙化等因素影响，适用于腰椎退行性变严重、DXA测量结果受干扰的人群。诊断标准为：腰椎骨密度＜80mg/cm³为骨质疏松，80~120mg/cm³为低骨量，＞120mg/cm³为正常。椎体骨折评估（VFA）：通过DXA设备的胸腰椎侧位成像或常规胸腰椎X线侧位片，采用Genant半定量法评估椎体骨折情况，分为轻度（椎体高度丢失20%~25%）、中度（25%~40%）、重度（＞40%）。2026版指南推荐70岁以上女性、75岁以上男性、有身高变矮（≥3cm）或腰背痛史的人群常规行椎体骨折筛查，以发现无症状椎体骨折。4.3骨折风险评估采用骨折风险评估工具（FRAX®中国版）评估患者未来10年主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部、肱骨近端）和髋部骨折的发生概率。2026版指南更新中国人群风险阈值：未来10年髋部骨折概率≥3.2%，或主要骨质疏松性骨折概率≥19.5%，定义为骨折高风险。需注意，FRAX评估未纳入骨密度时会低估骨折风险，对于已行DXA检测的患者，需结合股骨颈骨密度结果进行评估；存在糖皮质激素长期使用、糖尿病、肌少症等FRAX未完全覆盖的危险因素时，需酌情提高风险分层。5诊断与鉴别诊断5.1诊断标准骨质疏松症的诊断需结合骨密度检测、脆性骨折史综合判断：1.骨密度诊断标准：基于DXA测量的腰椎1~4、股骨颈或全髋部骨密度，T值≤-2.5SD（标准差）可诊断为骨质疏松；-2.5SD＜T值＜-1.0SD为低骨量；T值≥-1.0SD为正常。T值定义：受检者骨密度与同性别、同种族健康成人骨峰值的差值除以该人群骨密度的标准差，适用于绝经后女性、50岁以上男性的骨量状态判断。Z值定义：受检者骨密度与同年龄、同性别、同种族人群平均骨密度的差值除以标准差，适用于50岁以下男性、绝经前女性及儿童青少年的骨量评估，Z值≤-2.0SD定义为骨量低下，需排查继发性因素。2.脆性骨折诊断标准：发生髋部或椎体脆性骨折（轻微外力下，如站立高度或更低位置跌倒、日常活动无明显外力导致的骨折）的患者，无论骨密度检测结果如何，均可直接诊断为骨质疏松症。前臂远端、肱骨近端等部位的脆性骨折，结合低骨量（T值＜-1.0SD）也可诊断骨质疏松症。3.风险分层：2026版指南明确将骨质疏松人群分为三级：极高骨折风险：1年内发生过骨质疏松性骨折，或存在≥2处椎体骨折，或T值≤-3.5SD伴1处及以上脆性骨折，或FRAX预测未来10年髋部骨折风险≥5%/主要骨折风险≥25%；高骨折风险：符合骨质疏松症诊断标准，或低骨量伴FRAX达高风险阈值；低骨折风险：低骨量且FRAX未达高风险阈值，无脆性骨折史。5.2辅助检查1.常规实验室检查：用于排查继发性骨质疏松，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血钙、血磷、血清白蛋白、碱性磷酸酶、25羟维生素D[25(OH)D]、甲状旁腺激素（PTH）、甲状腺功能三项。必要时加查血沉、C反应蛋白、性激素六项、血清蛋白电泳、尿钙、尿磷等。2.骨转换标志物（BTMs）：是反映骨重建速率的生化指标，2026版指南推荐骨形成标志物Ⅰ型原胶原N-端前肽（P1NP）和骨吸收标志物Ⅰ型胶原交联C-末端肽（β-CTX）作为常规检测项目。其临床意义包括：①鉴别高转换型与低转换型骨质疏松，指导药物选择；②预测骨折风险，骨转换标志物显著升高者骨折风险增加2~3倍；③监测治疗反应，抗骨吸收药物治疗3~6个月后，β-CTX较基线下降≥40%提示治疗有效；促骨形成药物治疗3~6个月后，P1NP较基线升高≥25%提示治疗有效。检测注意事项：需空腹8~12小时，晨起采血，避免剧烈运动；女性避开月经期；避免使用影响骨代谢的药物（如糖皮质激素、避孕药等）。5.3鉴别诊断需与以下可导致骨量减少、骨破坏的疾病鉴别：1.骨软化症/佝偻病：因维生素D缺乏、钙磷代谢紊乱导致骨矿化障碍，表现为骨痛、肌无力、骨骼畸形，实验室检查可见血钙降低、血磷降低、碱性磷酸酶升高、25(OH)D降低、PTH升高，X线可见假骨折线、骨骼变形。2.成骨不全症：遗传性结缔组织病，因Ⅰ型胶原基因突变导致骨脆性增加，多见于儿童青少年，表现为反复骨折、蓝巩膜、听力下降、牙齿发育异常，有家族史，基因检测可明确诊断。3.多发性骨髓瘤：浆细胞恶性增殖性疾病，表现为骨痛、病理性骨折、贫血、高钙血症、肾功能损害，实验室检查可见血沉增快、血清球蛋白升高、蛋白电泳可见M蛋白，骨髓穿刺可见大量异常浆细胞，X线可见穿凿样骨破坏。4.转移性骨肿瘤：其他部位恶性肿瘤转移至骨组织，表现为局部骨痛、病理性骨折，多有原发肿瘤病史，影像学可见溶骨性或成骨性骨破坏，肿瘤标志物、病理活检可明确。5.甲状旁腺功能亢进症：PTH分泌过多导致骨吸收增加，表现为骨痛、骨折、高钙血症、肾结石，实验室检查可见血钙升高、血磷降低、PTH显著升高、碱性磷酸酶升高，影像学可见骨膜下骨吸收、纤维囊性骨炎。6防治骨质疏松症的防治目标是维持或增加骨量、改善骨质量、降低骨折风险、提高生活质量。防治措施需贯穿全病程，根据风险分层采取个体化干预方案。6.1基础措施基础措施是骨质疏松症防治的基石，适用于所有骨量异常、骨折风险升高的人群，需长期坚持。6.1.1生活方式干预1.营养干预钙摄入：50岁以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200mg（元素钙），优先通过膳食补充。每100ml纯牛奶含钙约104mg，每100g北豆腐含钙约138mg，每100g深绿色叶菜（如油菜、荠菜）含钙约150~230mg。膳食摄入不足部分可通过钙剂补充。高钠饮食可增加尿钙排泄，每日食盐摄入量需控制在5g以内。蛋白质摄入：每日蛋白质摄入量推荐为1.0~1.2g/kg体重，骨质疏松或骨折高风险人群需增至1.2~1.5g/kg体重，其中优质蛋白质（奶、蛋、鱼、瘦肉、豆制品等）占比≥50%。蛋白质摄入不足可导致肌肉量减少、骨修复能力下降，增加骨折风险。限制影响骨代谢的食物摄入：每日咖啡因摄入量≤300mg（约3杯美式咖啡），避免长期大量饮用碳酸饮料，戒烟，限制酒精摄入（每日酒精量男性≤25g，女性≤15g，1个标准单位酒精约含10g纯酒精）。2.运动干预运动类型：①负重有氧运动：如快走、慢跑、爬楼梯、太极拳、广场舞等，可通过力学刺激促进骨形成；②抗阻运动：如弹力带训练、哑铃训练、自重训练等，可增强肌肉力量、改善骨密度；③平衡与协调训练：如单脚站立、八段锦、平衡板训练等，可降低跌倒风险。运动方案：每周至少150分钟中等强度负重有氧运动（心率达到最大心率的60%~70%，最大心率=220-年龄），每次30分钟，每周5次；每周2~3次抗阻运动，覆盖全身主要肌群（上肢、下肢、核心），每个动作做2~3组，每组8~12次，强度以肌肉出现疲劳感为宜；每周2~3次平衡训练，每次15~20分钟。注意事项：严重骨质疏松症患者需避免弯腰、扭转、负重过大的动作（如仰卧起坐、搬重物），防止椎体骨折；运动需循序渐进，避免运动损伤；合并心脑血管疾病的老年人群需在医生指导下制定运动方案。3.日照干预：每日暴露面部、前臂、小腿等部位皮肤晒太阳10~20分钟，每周3~4次，可促进皮肤合成维生素D。避免正午时分暴晒，防止皮肤损伤；隔着玻璃晒太阳无法促进维生素D合成，需到户外接受阳光直射。冬季日照不足地区可适当增加日照时间或补充维生素D。6.1.2骨健康基本补充剂1.钙剂选择原则：优先选择元素钙含量高、吸收率高、安全性好的制剂。碳酸钙元素钙含量约40%，吸收率高，价格低廉，为首选，但需胃酸溶解，易引起便秘，适合胃酸分泌正常、无胃肠道疾病的人群；枸橼酸钙元素钙含量约21%，可在胃酸缺乏环境下溶解，便秘发生率低，适合老年人、胃酸缺乏、有肾结石风险的人群。服用方法：分次服用较单次大剂量服用吸收率更高，建议每日剂量分2~3次，餐后1~2小时服用；睡前服用可减少夜间骨吸收。需避免与铁剂、四环素类药物、左甲状腺素钠等同时服用，间隔至少2小时。安全性：常规剂量钙剂补充的安全性良好，每日元素钙总摄入量（膳食+补充剂）不超过2000mg时，不会增加肾结石、心血管疾病风险。高钙血症、高钙尿症患者禁用钙剂。2.维生素D推荐剂量：50岁以上人群每日维生素D推荐摄入量为800~1200IU（20~30μg），骨质疏松或骨折高风险人群可适当增加剂量。补充前建议检测血清25(OH)D水平，目标是维持血清25(OH)D在20~30ng/ml（50~75nmol/L），避免超过100ng/ml（250nmol/L）导致中毒。补充方案：维生素D缺乏者（25(OH)D＜20ng/ml），可予每日1000~2000IU补充，或每周1次5万IU，连续8~12周后改为维持量每日800~1200IU；肥胖、吸收不良综合征患者需增加剂量。安全性：常规剂量维生素D补充无明显不良反应，过量补充可导致高钙血症、高钙尿症、肾功能损害等。钙剂与维生素D联合补充的效果优于单一补充，是抗骨质疏松药物治疗的基础，所有接受抗骨质疏松药物治疗的患者均需保证充足的钙与维生素D摄入。6.2药物治疗6.2.1治疗适应证符合以下任意1条者，需启动抗骨质疏松药物治疗：经DXA或QCT确诊的骨质疏松症患者；已发生髋部、椎体或其他部位脆性骨折的患者；低骨量患者（T值-1.0~-2.5SD）且FRAX评分达到骨折高风险阈值。6.2.2常用药物及证据根据作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用机制药物及其他药物四大类。1.骨吸收抑制剂双膦酸盐类：是目前临床应用最广泛的一线抗骨质疏松药物，通过抑制破骨细胞活性、诱导破骨细胞凋亡减少骨吸收，可显著降低椎体、髋部及非椎体骨折风险。常用制剂：①阿仑膦酸钠：每周1次，每次70mg，口服。需空腹以200ml白水送服，服药后保持站立或坐位30分钟，避免平卧，防止食管刺激。可降低椎体骨折风险约50%，髋部骨折风险约40%。②利塞膦酸钠：每周1次，每次35mg，口服，用法同阿仑膦酸钠，胃肠道耐受性略优于阿仑膦酸钠。③唑来膦酸：每年1次，每次5mg，静脉输注，输注时间不少于15分钟。用药前需充分水化，老年及肾功能不全患者需谨慎。常见不良反应为流感样症状（发热、肌肉酸痛、乏力），多发生于用药后3天内，对症处理可缓解。可降低椎体骨折风险约70%，髋部骨折风险约41%。④伊班膦酸钠：每月1次，每次150mg，口服，或每3个月1次，每次3mg，静脉输注，适合不能耐受每周口服制剂的患者。禁忌证：食管疾病（如食管狭窄、贲门失弛缓症）、低钙血症、严重肾功能不全（肌酐清除率＜35ml/min）、对药物成分过敏者。长期使用注意事项：长期使用（＞5年）可能增加颌骨坏死、非典型股骨骨折风险，发生率极低（颌骨坏死发生率约0.001%~0.01%/年，非典型股骨骨折发生率约0.003%~0.01%/年）。用药前需进行口腔检查，治疗期间避免拔牙等口腔手术，定期评估治疗获益与风险。地舒单抗：人源化核因子κB受体活化因子配体（RANKL）单克隆抗体，通过阻断RANKL与破骨细胞表面RANK结合，抑制破骨细胞分化与活性。用法：每6个月1次，每次60mg，皮下注射（上臂、大腿或腹部）。疗效：可降低椎体骨折风险约68%，髋部骨折风险约40%，非椎体骨折风险约20%。长期使用（最长10年）可持续增加骨密度，骨折风险持续降低，安全性良好。禁忌证：低钙血症、对药物成分过敏者。注意事项：①用药前需纠正低钙血症，治疗期间需保证充足的钙与维生素D摄入，定期监测血钙（尤其是肾功能不全患者）；②停药后骨密度会快速下降，骨折风险升高，尤其是椎体骨折，因此停药后需及时衔接双膦酸盐等抗骨吸收药物维持治疗；③颌骨坏死、非典型股骨骨折风险与双膦酸盐类似。降钙素类：通过结合破骨细胞表面降钙素受体抑制骨吸收，同时具有中枢镇痛作用。常用制剂：鲑降钙素，鼻喷剂每日1次，每次200IU；注射剂每日或隔日1次，每次50IU，皮下或肌内注射。适应证：骨质疏松伴急性骨痛（如椎体骨折急性期）、不能耐受其他抗骨吸收药物的患者。因长期使用（＞6个月）可能增加肿瘤风险，不推荐作为一线长期抗骨质疏松药物，疗程一般不超过3个月。不良反应：面部潮红、恶心、皮疹等，多可耐受。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：与不同组织的雌激素受体结合，发挥组织特异性雌激素激动或拮抗作用，在骨组织发挥雌激素样作用抑制骨吸收，在乳腺、子宫内膜发挥拮抗作用。常用制剂：雷洛昔芬，每日1次，每次60mg，口服。疗效：可降低椎体骨折风险约30%~40%，同时降低浸润性乳腺癌风险，对髋部及非椎体骨折无明确保护作用。适应证：绝经后骨质疏松症患者，尤其适合乳腺癌高风险人群。禁忌证：绝经前女性、有静脉血栓栓塞性疾病史者、妊娠哺乳期女性。不良反应：潮热、下肢痉挛、静脉血栓风险升高，多发生于用药初期。雌激素补充治疗（ERT/HRT）：通过补充雌激素或雌孕激素，抑制骨吸收，增加骨密度，同时改善更年期症状。适应证：绝经后女性，尤其伴有潮热、盗汗、阴道干涩等更年期症状，且绝经时间＜10年、年龄＜60岁者，获益大于风险。用法：无子宫女性采用单纯雌激素补充（ERT），有子宫女性采用雌孕激素联合补充（HRT），采用最低有效剂量，个体化给药。疗效：可降低椎体、髋部及所有非椎体骨折风险，同时改善更年期症状、预防泌尿生殖系统萎缩。禁忌证：已知或可疑乳腺癌、子宫内膜癌、性激素依赖性肿瘤、活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能不全、不明原因阴道出血等。注意事项：需严格掌握适应证与禁忌证，用药前进行全面评估，用药期间每年定期进行乳腺、妇科、血脂等检查，根据评估结果调整方案，决定疗程。2.骨形成促进剂特立帕肽（重组人甲状旁腺激素1-34）：通过间歇性激活甲状旁腺激素受体，促进成骨细胞增殖与分化，增加骨形成，提高骨密度。用法：每日1次，每次20μg，皮下注射（腹部或大腿），总疗程不超过2年。疗效：可降低椎体骨折风险约65%，非椎体骨折风险约53%，骨密度提升幅度优于抗骨吸收药物。适应证：极高骨折风险的骨质疏松症患者，如多发性椎体骨折、严重骨量低下（T值≤-3.5SD）、其他抗骨吸收药物治疗无效者。禁忌证：甲状旁腺功能亢进症、高钙血症、严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）、有骨肉瘤病史或高危因素（如Paget病、儿童骨骺未闭、骨转移瘤）、妊娠哺乳期女性。不良反应：恶心、头晕、下肢肌肉痉挛、一过性血钙升高，多为轻度，可自行缓解。阿巴帕肽（重组人甲状旁腺激素相关蛋白类似物）：为2024年在中国获批的新型骨形成促进剂，作用机制与特立帕肽类似，但对甲状旁腺激素受体的结合更具选择性，高钙血症发生率更低。用法：每日1次，每次80μg，皮下注射，总疗程不超过2年。疗效：中国人群Ⅲ期临床研究显示，治疗18个月后腰椎骨密度升高12.3%，股骨颈骨密度升高5.1%，椎体骨折风险降低72%，非椎体骨折风险降低45%。适应证、禁忌证与特立帕肽基本一致，不良反应发生率低于特立帕肽，高钙血症发生率约2.1%。3.双重作用机制药物罗莫佐单抗（抗硬骨素单克隆抗体）：2023年在中国获批，通过结合硬骨素阻断Wnt通路抑制，同时促进骨形成、减少骨吸收，是目前骨密度提升速度最快的抗骨质疏松药物。用法：每月1次，每次210mg，皮下注射，总疗程12个月。疗效：中国人群Ⅲ期临床研究显示，治疗12个月后腰椎骨密度升高16.2%，全髋骨密度升高6.2%，椎体骨折风险降低78%，髋部骨折风险降低42%。适应证：骨折高风险的绝经后骨质疏松症患者，尤其是极高骨折风险患者。禁忌证：对药物成分过敏者、低钙血症患者。注意事项：①用药前需纠正低钙血症，保证钙与维生素D充足摄入；②既往1年内有心肌梗死、脑卒中或不稳定型心绞痛病史的患者慎用，用药期间需监测心血管事件风险；③疗程结束后需及时衔接双膦酸盐、地舒单抗等抗骨吸收药物维持骨密度，防止骨量快速丢失；④颌骨坏死、非典型股骨骨折风险极低，目前中国人群研究尚未见相关报道。4.其他药物活性维生素D及其类似物：包括骨化三醇（1,25-二羟维生素D₃）、阿法骨化醇（1α-羟维生素D₃），无需经过肾脏羟化即可发挥作用，可促进肠道钙吸收、调节骨代谢、改善肌肉力量、降低跌倒风险。用法：阿法骨化醇每日0.5~1.0μg，口服；骨化三醇每日0.25~0.5μg，口服。适应证：老年人、肾功能不全（肌酐清除率＜60ml/min）、维生素D羟化障碍的骨质疏松患者。注意事项：需定期监测血钙、尿钙水平，避免高钙血症，尤其是与钙剂联合使用时。维生素K₂（四烯甲萘醌）：通过促进骨钙素羧化，增加骨矿化，抑制骨吸收。每日3次，每次15mg，餐后口服。可轻度增加骨密度，降低椎体骨折风险，不良反应少，偶有胃肠道不适，可作为骨质疏松的辅助治疗药物。中药制剂：骨碎补总黄酮、淫羊藿总黄酮、人工虎骨粉等中药制剂，临床研究显示可改善骨密度、缓解骨痛，但其高质量循证医学证据仍不足，2026版指南推荐作为辅助治疗选择，需在中医理论指导下辨证使用。6.2.3治疗策略与疗程根据骨折风险分层采取个体化治疗方案：1.极高骨折风险患者：首选骨形成促进剂（特立帕肽、阿巴帕肽）或双重作用机制药物（罗莫佐单抗），疗程结束后衔接抗骨吸收药物（双膦酸盐、地舒单抗）维持治疗，以巩固疗效、持续降低骨折风险。2.高骨折风险患者：一线选择双膦酸盐或地舒单抗；不能耐受双膦酸盐的绝经后女性可选择SERMs、雌激素补充治疗（符合适应证者）；伴有急性骨痛者可短期使用降钙素。3.低骨折风险的低骨量患者：暂不启动药物治疗，以基础措施干预为主，每年复查骨密度及骨折风险评估，若风险升高达到治疗指征则启动药物治疗。4.疗程与药物假期：口服双膦酸盐：一般治疗3~5年，静脉双膦酸盐治疗3年，之后评估骨折风险。若仍为高风险，继续治疗；若转为低风险，可考虑药物假期，假期持续1~3年，每1~2年复查骨密度、骨转换标志物及骨折风险，若骨密度下降明显、骨转换标志物升高或风险升高，重启治疗。地舒单抗：无明确疗程限制，长期使用（＞5年）需定期评估获益与风险，停药后必须衔接其他抗骨吸收药物。骨形成促进剂与双重作用药物：疗程固定（特立帕肽、阿巴帕肽≤2年，罗莫佐单抗1年），不可长期使用，疗程结束后必须衔接抗骨吸收药物。6.3康复治疗康复治疗是骨质疏松症综合防治的重要组成部分，可改善骨密度、增强肌肉力量、提高平衡能力、降低跌倒与骨折风险、改善生活质量。2026版指南强调骨-肌共病管理，将康复治疗纳入所有骨质疏松症患者的常规干预方案。1.康复评估：治疗前需全面评估，包括骨密度、体成分（肌肉量、脂肪量）、肌肉力量（握力、30秒椅子站立试验）、平衡功能（单脚站立时间、计时起立行走试验）、步态分析、疼痛程度、日常生活活动能力等。2.运动康复：根据评估结果制定个体化运动方案，具体方案见6.1.1生活方式干预部分。对于合并椎体骨折、活动能力受限的患者，需在康复治疗师指导下进行康复训练，包括姿势矫正训练、核心肌群训练、呼吸训练等，避免错误动作导致二次骨折。3.物理因子治疗：可作为辅助治疗手段，包括脉冲电磁场、低强度脉冲超声、体外冲击波、全身振动治疗等，可促进骨形成、改善骨密度、缓解骨痛。其中脉冲电磁场治疗的循证证据较充分，推荐用于骨质疏松伴骨痛、不能耐受药物治疗的患者。4.作业治疗与跌倒预防：指导患者进行日常生活活动能力训练，改善生活自理能力；进行家居环境改造（如浴室安装扶手、地面防滑处理、移除地毯、调整家具高度），减少跌倒危险因素；指导患者正确的搬运、弯腰姿势，避免骨折风险。6.4分级诊疗管理2026版指南明确建立“基层筛查-二级诊断-三级治疗-基层随访”的分级诊疗体系，实现骨质疏松症全流程管理：1.基层医疗卫生机构：负责辖区居民骨质疏松症筛查（每年为65岁以上老年人开展1次初筛）、风险评估、基础干预、长期随访管理、用药依从性监测、双向转诊。建立辖区骨质疏松患者电子健康档案，定期随访患者生活方式、用药情况、不良反应，每年复查骨密度（具备条件的机构）或转上级医院复查。2.二级医院：负责骨质疏松症的诊断与鉴别诊断、制定个体化治疗方案、处理常见并发症、承担基层医务人员培训、接收基层转诊患者、病情稳定后转回基层随访。3.三级医院：负责疑难重症骨质疏松症的诊治、严重骨质疏松性骨折的多学科治疗、新技术临床应用、开展临床研究、指导下级医院诊疗工作。建立区域骨质疏松症诊疗信息平台，实现不同层级医疗机构间检查结果互认、患者信息共享，提高诊疗效率。7特殊人群骨质疏松管理7.1绝经后女性绝经后女性是骨质疏松症的高发人群，需根据绝经时间、年龄、更年期症状、骨折风险、基础疾病等综合制定防治方案：绝经早期（年龄＜60岁，绝经时间＜10年）女性，若存在更年期症状且无禁忌证，优先推荐雌激素补充治疗，可同时改善更年期症状与骨健康，预防骨质疏松。绝经晚期（年龄≥60岁，绝经时间≥10年）女性，根据骨折风险选择治疗方案，高风险患者首选双膦酸盐或地舒单抗，极高风险患者选择促骨形成药物或双重作用药物。不推荐绝经前女性使用双膦酸盐、地舒单抗、促骨形成药物等抗骨质疏松药物，除非存在严重继发性骨质疏松或脆性骨折，需在专科医生指导下谨慎使用。7.2老年男性老年男性骨质疏松症患病率随年龄增长持续升高，发病隐匿，易被忽视。70岁以上男性需常规进行骨质疏松筛查。基础措施为核心，需特别强调蛋白质摄入与抗阻运动，预防肌少症。药物治疗首选双膦酸盐或地舒单抗，疗效与女性一致。血清总睾酮水平＜7nmol/L（200ng/dl）且伴有性腺功能减退症状（如性欲减退、乏力、肌肉量减少、情绪低落等）的患者，可在排除前列腺癌（PSA正常、直肠指检无异常）后，补充睾酮治疗，定期监测PSA、红细胞压积、肝功能。7.3儿童青少年儿童青少年骨质疏松症多为继发性（如成骨不全症、白血病、长期使用糖皮质激素、慢性疾病等），特发性罕见。诊断采用Z值，Z值≤-2.0SD定义为骨量低下，需全面排查继发性病因，优先针对病因治疗。基础措施为主要干预手段，保证充足的钙、蛋白质、维生素D摄入，鼓励适量运动，避免长期制动。仅在存在脆性骨折或严重骨量低下、病因无法去除时，考虑使用双膦酸盐治疗，需在儿科内分泌专科医生指导下使用，严格掌握剂量与疗程，监测生长发育情况。7.4妊娠期与哺乳期女性妊娠期与哺乳期骨质疏松症少见，多为特发性或继发性（如长期使用糖皮质激素、营养不良、甲状旁腺功能亢进等），主要表现为腰背痛、椎体骨折。诊断采用Z值，需结合病史、临床表现综合判断，避免过度诊断。基础干预为首选，保证充足的钙与维生素D摄入（妊娠期每日钙1000mg，哺乳期每日1200mg，维生素D每日800~1000IU），适当运动，避免长期卧床。仅在发生脆性骨折或严重骨量低下时，考虑药物治疗。哺乳期可短期使用降钙素缓解骨痛，避免使用双膦酸盐、促骨形成药物等对婴儿影响不明的药物。多数患者在哺乳期结束后骨密度可逐渐恢复，需在断奶后6~12个月复查骨密度。7.5糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）GIOP是最常见的继发性骨质疏松症，长期使用糖皮质激素（泼尼松≥5mg/天，连续使用≥3个月）即可导致骨量丢失，且骨折风险升高早于骨密度下降。启动糖皮质激素治疗时即需进行骨质疏松风险评估，同时开始基础干预（钙1000~1200mg/天+维生素D800~1200IU/天）。高风险患者（如年龄≥65岁、既往脆性骨折史、泼尼松剂量≥10mg/天、低骨量），需在基础干预的同时启动抗骨质疏松药物治疗，首选双膦酸盐（阿仑膦酸钠、唑来膦酸）；不能耐受双膦酸盐者，选择地舒单抗或特立帕肽。治疗期间每6~12个月复查骨密度，根据糖皮质激素使用剂量、疗程及骨折风险调整治疗方案。7.6糖尿病合并骨质疏松1型糖尿病患者因胰岛素缺乏、骨形成不足，骨质疏松发生率显著升高；2型糖尿病患者虽然骨密度不低甚至偏高，但骨质量下降、跌倒风险高，骨折风险较普通人群升高2~3倍。糖尿病患者的骨折风险评估不能仅依赖骨密度，需结合FRAX评分、跌倒史、周围神经病变、视网膜病变、糖尿病肾病等因素综合判断。血糖控制不佳是骨量丢失的重要危险因素，需积极控制血糖，避免使用可能增加骨折风险的降糖药物（如噻唑烷二酮类）。抗骨质疏松药物选择与普通人群一致，双膦酸盐、地舒单抗、罗莫佐单抗等对血糖无不良影响，可安全使用。7.7慢性肾脏病（CKD）合并