经皮肺穿刺活检专家共识（2026版）

经皮肺穿刺活检专家共识（2026版）1.前言随着低剂量螺旋计算机断层扫描（LDCT）在肺部结节筛查中的广泛应用，肺结节的检出率显著提升，其中部分结节需通过经皮肺穿刺活检获取组织病理学诊断以明确性质。近年来，随着影像引导技术的进步、穿刺针具的革新以及分子病理学的发展，经皮肺穿刺活检已成为肺部疾病诊断，尤其是肺癌病理分型、基因检测及指导靶向治疗的关键手段。为了进一步规范我国经皮肺穿刺活检的临床操作，提高诊断准确率，降低并发症发生率，并适应精准医学时代对活检样本质量的高要求，特组织相关领域专家，在既往共识的基础上结合最新临床研究数据及循证医学证据，制定《经皮肺穿刺活检专家共识（2026版）》。本共识旨在为各级医疗机构临床医师提供具有可操作性的规范化指导。2.适应证与禁忌证2.1适应证经皮肺穿刺活检的临床应用需严格把握适应证，其主要目的在于获取肺部病变的组织学或细胞学标本，以确立诊断或指导治疗。1.肺部不明原因占位性病变：对于影像学检查发现的肺部孤立性或多发性结节、肿块，且经痰细胞学检查、支气管镜检查等无创或微创手段未能明确诊断者，应考虑行经皮肺穿刺活检。2.肺部弥漫性病变：针对特发性肺间质纤维化、结节病、肺泡蛋白沉积症等弥漫性肺疾病，当临床及影像学表现不典型，且需要通过病理组织学确诊以制定治疗方案时，可选择病变较密集的部位进行穿刺。3.晚期肺癌的分子分型与治疗指导：对于已确诊或高度怀疑为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的患者，为了获取足够的组织进行驱动基因检测（如EGFR、ALK、ROS1、RET、MET、KRAS等）及程序性死亡受体-配体1（PD-L1）表达水平检测，以指导靶向治疗或免疫治疗，经皮肺穿刺是获取高质量组织样本的重要途径。4.肺部恶性病变的分期：对于怀疑存在肺内或胸膜转移的病灶，通过穿刺活检证实转移性质，有助于准确的肿瘤分期（TNM分期）。5.良性病变的确诊：对于临床怀疑为肺部真菌感染、结核球、炎性假瘤等良性病变，但抗感染或诊断性治疗无效，且需要明确病原体或病理类型以调整治疗方案者。6.胸腔积液伴肺内实变：当胸腔积液细胞学检查阴性，且伴有肺内实变时，对肺内实变病灶进行穿刺可提高阳性诊断率。2.2禁忌证禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证。临床医师在术前需对患者进行全面评估，权衡风险与收益。2.2.1绝对禁忌证1.严重凝血功能障碍：存在不可纠正的凝血机制异常，如血小板计数显著低于安全阈值（通常血小板<50×10^9/L，视具体机构标准及出血风险而定），或国际标准化比值（INR）显著延长（>1.5-1.8），且未进行有效纠正者。2.严重呼吸衰竭：患者静息状态下吸氧动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg，或存在严重的呼吸窘迫，无法耐受平卧位或穿刺所需体位，以及无法配合屏气动作者。3.不可控制的剧烈咳嗽：剧烈且无法通过药物控制的咳嗽会导致穿刺针划伤肺组织，引发严重气胸或出血，增加操作风险。4.肺动脉高压：严重的肺动脉高压（尤其是平均肺动脉压>35-40mmHg）被认为是穿刺后发生难以控制的咯血及空气栓塞的高危因素。5.穿刺路径存在无法避开的大血管：影像学评估显示，任何可能的穿刺路径均无法避开重要的肺动脉、静脉或主动脉分支，且无替代引导技术（如人工气胸、电磁导航等）辅助者。2.2.2相对禁忌证1.解剖结构障碍：如严重的肺气肿、肺大疱，尤其是位于穿刺路径上的巨大肺大疱，穿刺后易引发气胸且难以闭合。2.精神状态异常：患者存在严重认知障碍、躁动或精神疾病，无法配合指令完成屏气及保持体位者，可在适当镇静或麻醉下进行。3.病灶位置特殊：位于肺门区、纵隔旁或心脏大血管旁的病灶，穿刺风险较高，需经验丰富的医师及先进的引导设备（如CBCT、超声内镜结合穿刺等）谨慎操作。4.合并症未控制：如未控制的高血压、糖尿病、急性心肌梗死近期发作等，需待病情稳定后再行评估。3.术前评估与准备充分的术前评估与准备是保障穿刺安全、提高成功率的关键环节。3.1影像学评估术前必须对胸部CT图像进行细致分析，建议采用近期（通常为2周内）的薄层CT扫描（层厚≤1.25mm）。1.病灶特征分析：明确病灶的大小、位置（肺叶、肺段）、密度（实性、磨玻璃样或混合磨玻璃样）、形态（分叶、毛刺）、边缘特征及其与血管、胸膜、叶间裂、肋骨的空间关系。2.穿刺路径规划：遵循“最短路径、避开肋骨、避开血管、避开叶间裂”的原则。对于磨玻璃结节（GGO），应选择实性成分较多或密度较高的区域进行穿刺，以提高阳性率。测量进针深度、角度，并拟定体表进针点。3.三维重建技术：对于复杂部位或微小结节，建议利用CT工作站进行多平面重建（MPR）及容积再现（VR），模拟进针路径，预判可能遇到的解剖结构。3.2实验室检查术前必须完善以下实验室检查：1.血常规：重点评估血小板计数、血红蛋白水平及白细胞计数。2.凝血功能：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）及INR。3.感染指标：必要时检查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病等传染病指标，以便术后正确处理标本及医疗废物。4.生化检查：评估肝肾功能、电解质及血糖水平。3.3药物管理对于正在服用抗凝或抗血小板药物的患者，需根据药物种类及手术出血风险进行停药管理。下表列出了常见抗凝及抗血小板药物的术前停药建议：药物类别具体药物名称术前停药时间建议备注抗血小板药物阿司匹林5-7天如为冠脉支架植入术后，需心内科评估风险，部分患者可不停药氯吡格雷(波立维)5-7天需评估心血管缺血风险替格瑞洛5-7天作用强且快，需严格停药抗凝药物华法林3-5天停药期间需监测INR，必要时使用低分子肝素桥接利伐沙班24-48小时根据肾功能调整达比加群酯24-48小时根据肾功能调整非甾体抗炎药布洛芬、双氯芬酸钠等3-5天部分药物影响血小板功能注：对于急诊手术或无法停药的高危血栓患者，应请多学科团队（MDT）会诊，评估是否使用短效逆转剂或采取替代活检方式。3.4患者准备与沟通1.知情同意：术前必须向患者及家属详细告知经皮肺穿刺活检的目的、操作过程、预期效果、潜在风险（如气胸、出血、感染、空气栓塞、针道种植等）及替代方案，并签署书面知情同意书。2.呼吸训练：术前指导患者进行屏气训练。通常要求患者在平静呼吸末屏气，持续时间需满足扫描及进针需求（一般15-25秒）。训练时需保持呼吸幅度一致，以减少病灶位移。3.体位摆放：根据病灶位置选择仰卧、俯卧或侧卧位。原则是病灶距离穿刺点最近，且体位舒适稳定，便于患者长时间配合。使用体位固定装置可减少移动误差。4.建立静脉通道：对于高龄、紧张或预计风险较高的患者，建议术前开放外周静脉通道，以便术中抢救用药。4.操作技术与规范4.1引导方式的选择1.CT引导：目前最常用且精准的引导方式。具有高密度分辨率和空间分辨率，能清晰显示肺部微小病灶及周围血管结构。建议采用步进式扫描，实时监测针尖位置。2.CBCT引导（锥形束CT）：具备类CT的图像质量，且可进行实时三维重建，对于肺门及纵隔旁病灶的显示具有优势，结合类透视功能可实时调整进针方向。3.超声引导：适用于贴邻胸壁的周围型肺实变病灶或伴有胸腔积液的病灶。超声具有实时、无辐射、便携的优点，但受肺内气体干扰较大，应用范围受限。4.MRI引导：临床应用较少，主要用于CT显示不佳的特殊部位病灶，或对碘造影剂过敏者。4.2穿刺针具的选择与穿刺技术4.2.1穿刺针类型1.抽吸针（FNA）：针体较细（20-25G），对组织损伤小，并发症少，主要用于获取细胞学标本。对于富含细胞的肿瘤（如小细胞肺癌、淋巴瘤）诊断效能较高，但组织结构少，不利于分型诊断。2.切割针（CNB）：针体较粗（16-19G），带有切割槽，能获取条状组织标本，保留组织结构，不仅满足病理诊断，还能满足免疫组化及分子检测需求。目前临床推荐优先使用切割针或同轴切割系统。3.同轴技术：推荐使用同轴穿刺套管针技术。先将套管针穿刺至病灶边缘，再通过套管针引入活检针进行多次取材。该技术可减少反复穿刺胸膜造成的损伤，显著降低气胸发生率，并便于注射止血药物。4.2.2穿刺步骤1.定位与扫描：根据术前规划，在体表放置金属栅栏定位器，行CT扫描确认最佳进针层面、角度及深度，标记进针点。2.局部麻醉：常规消毒铺巾，用1%-2%利多卡因行局部浸润麻醉，麻醉深度需达胸膜外层，以减轻胸膜反应引起的疼痛。3.进针：嘱患者屏气，迅速将穿刺针刺入胸膜，进入胸膜腔后再次扫描确认针尖方向，调整角度后推进至病灶边缘或病灶内。4.取材：同轴法：确认套管针位置良好后，根据病灶大小调整活检针的取材长度。通常建议取材2-3条。对于含磨玻璃成分的病灶，取材范围应涵盖实性部分及磨玻璃部分。非同轴法：每次取材后需将针完全退出，重新调整方向进针，风险较高，仅适用于特定情况。5.标本处理：取出的标本应立即放入含有固定液（如10%中性福尔马林）的标本瓶中。对于需要进行分子检测的标本，建议在离体后迅速放入专用保存液或液氮中冷冻，以防止核酸降解。6.术后即刻扫描：操作结束后，立即行全肺CT扫描，评估有无气胸、出血等并发症，并决定后续处理措施。4.3特殊情况的处理技巧1.肺磨玻璃结节（GGN）的穿刺：GGN在CT上密度低，且往往不随呼吸大幅度移动，但触感反馈弱。建议采用同轴套管针，针尖置于病灶内或稍深处，利用切割针多方向、多角度取材。必要时可采用“人工气胸”技术，注射少量气体制造胸膜粘连，增加安全距离。2.紧邻大血管病灶：需极其谨慎。可采用“充水法”或“水分离技术”，在血管与病灶间注射生理盐水，人为制造安全带。也可采用倾斜进针，利用肋骨作为阻挡。3.移动度大的病灶（下肺野）：对于呼吸动度较大的下肺病灶，可采用仰卧位腹部加压带限制膈肌运动，或嘱患者深呼气末屏气，使肺处于相对静止状态。5.并发症的预防与处理尽管经皮肺穿刺活检是一种相对安全的微创技术，但仍可能发生并发症。临床医师需熟练掌握其预防及处理策略。5.1气胸气胸是最常见的并发症，发生率约为5%-30%，其中仅约0.5%-5%的患者需要行胸腔闭式引流术。预防措施：精准的穿刺路径，尽量减少穿过胸膜的次数（首选同轴技术）。避免在肺功能极差或严重肺气肿区域反复穿刺。术后嘱患者避免用力屏气、剧烈咳嗽。“针道封堵技术”：退针时通过同轴套管注射自体血、明胶海绵或医用生物胶封堵穿刺道。处理策略：无症状少量气胸（肺压缩<20%）：密切观察，无需特殊处理，多数可自行吸收。症状明显或气胸进展（肺压缩>30%）：行胸腔穿刺抽气。张力性气胸或抽气后气胸持续加重：立即行胸腔闭式引流术。5.2肺出血与咯血肺出血在CT上表现为穿刺路径或病灶周围的肺实变影（晕征），发生率约为10%-25%，但临床明显的咯血发生率较低（约1%-5%）。预防措施：术前严格评估凝血功能。穿刺路径避开明显血管纹理。对于高危患者，术后可静脉使用止血药物。处理策略：少量咯血或肺内出血：嘱患者患侧卧位，卧床休息，给予口服或静脉止血药物，密切监测生命体征。大咯血：立即建立静脉通道，保持呼吸道通畅，防止窒息。应用垂体后叶素、血凝酶等强效止血药。必要时请介入科行支气管动脉栓塞术。5.3空气栓塞空气栓塞是一种罕见但极其凶险的并发症，死亡率高。发生机制包括空气经穿刺针进入静脉系统、咳嗽导致肺泡内压增高等。预防措施：穿刺过程中及拔针时，嘱患者避免剧烈咳嗽（术前可给予强力镇咳药）。避免在穿刺针位于肺静脉内时拔除针芯或针套。取材时保持活检针与套管针的密闭性。对于怀疑风险高的病例，可采用头低脚高位进行操作。处理策略：一旦怀疑空气栓塞（患者突发意识丧失、癫痫、循环衰竭），立即停止操作。将患者置于左侧卧位头低位（Durant体位），防止空气进入脑动脉。给予高浓度吸氧，有条件者立即行高压氧治疗。支持对症治疗，维持循环稳定。5.4肿瘤种植转移经皮针道种植转移的发生率极低（约0.01%-0.02%），主要见于使用粗针非同轴穿刺时。预防措施：优先采用同轴穿刺技术，避免活检针直接反复穿刺正常肺组织。拔针时可使用“封堵技术”。若术后病理确诊为恶性肿瘤，对于穿刺针道是否需行放疗目前尚存争议，可视情况而定。5.5其他并发症包括感染（肺脓肿、脓胸）、胸膜反应、心脏压填（极罕见，误伤心脏）等。严格无菌操作可预防感染；轻柔操作及充分的局麻可减少胸膜反应；精准定位可避免心脏损伤。6.标本处理与病理诊断活检标本的质量直接决定了病理诊断的准确性及后续治疗的可行性。6.1标本肉眼评估取材后，操作医师或助手应肉眼观察标本：切割针标本：应为细条状组织，颜色多为灰白、暗红或鱼肉状。若为血液或坏死组织，需考虑重新取材。抽吸标本：应观察是否有颗粒状组织，涂片时应均匀涂抹，避免过度挤压导致细胞变形。6.2现场细胞学评估（ROSE）强烈推荐在穿刺过程中引入现场细胞学评估。由病理科医师在操作现场对标本进行快速染色（如Diff-Quik或HE染色）及镜检。优势：实时判断标本是否满足诊断需求（如是否有肿瘤细胞、坏死组织是否过多），及时决定是否需要增加取材次数，显著提高诊断阳性率，减少不必要的穿刺。实施：需病理科与介入科密切配合。6.3标本固定与送检1.常规病理：标本应立即放入10%中性福尔马林固定液中，固定液体积应为标本体积的10倍以上，固定时间6-48小时。2.分子病理：对于拟行基因检测的标本，建议在离体后30分钟内放入专用保存液（如RNAlater）或速冻。若福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）标本需用于检测，应尽量缩短固定时间（24小时内），以防止核酸交联。3.微生物检测：若怀疑感染性疾病，应将标本置于无菌容器中，立即送检微生物室进行细菌、真菌培养及特殊染色。6.4病理报告内容病理报告应规范化，包含以下信息：标本类型及部位。肿瘤大小（如有）。组织学分型：遵循WHO胸部肿瘤分类标准（最新版）。免疫组化结果：用于鉴别诊断及确定分子标志物（如TTF-1、NapsinA、P40、CK5/6等）。分子病理结果：如EGFR、ALK、ROS1、KRAS、BRAF、MET、RET、HER2、NTRK等基因突变状态，以及PD-L1TPS表达水平。治疗相关性评价：如新辅助治疗后的病理退缩分级（MPR评分等）。7.术后随访与质量评估7.1术后监测术后患者需在留观室密切观察。1.生命体征：监测血压、心率、血氧饱和度，每15-30分钟一次，持续2-4小时。2.症状观察：询问有无胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血、心悸等。3.影像学复查：术后即刻或2-4小时后复查胸部X线或CT，以发现迟发性气胸或出血。对于无症状且术后即刻CT无气胸的患者，部分中心可免查X线直接离院，但需告知注意事项。7.2离院标准与宣教1.离院标准：生命体征平稳，无严重并发症，或轻微并发症已得到控制。2.宣教内容：术后休息1-3天，避免剧烈运动、重体力劳动及剧烈咳嗽。如出现胸闷、气急、咯血增多等症状，需立即回院就诊。术后可能出现短暂的穿刺部位疼痛，可酌情使用止痛药。7.3质量控制指标医疗机构应定期对经皮肺穿刺活检的数据进行统计分析，建立质量控制体系。关键指标包括：诊断阳性率：恶性病变的确诊率应>90%。并发症发生率：气胸发生率、咯血发生率、严重并发症（如空气栓塞）发生率。标本充足率：能够满足分子病理检测需求的标本比例。穿刺针数与诊