吞咽障碍筛查与干预中国专家共识（2026版）

吞咽障碍筛查与干预中国专家共识（2026版）前言随着中国社会老龄化进程的加速，脑血管疾病、神经系统退行性疾病以及头颈部肿瘤的发病率呈逐年上升趋势，吞咽障碍作为这些疾病常见的并发症，已成为严重影响患者生活质量、导致误吸性肺炎甚至死亡的高危因素。为进一步规范我国吞咽障碍的筛查与干预工作，提升临床诊疗水平，改善患者预后，基于国内外最新的循证医学证据及我国临床实践经验，特组织多学科专家，在上一版共识的基础上进行修订与更新，制定本共识。本共识旨在为临床医师、护士、康复治疗师、营养师等相关专业人员提供一套科学、系统、可操作的吞咽障碍管理方案，推动吞咽障碍诊疗的规范化、同质化发展。第一章流行病学与临床意义吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管结构功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。在老年人群中，社区居住的老年人吞咽障碍患病率约为11%至15%，而在养老机构及住院老年患者中，这一比例可高达30%至60%。卒中急性期患者中，约30%至65%存在不同程度的吞咽障碍。此外，帕金森病、阿尔茨海默病、肌萎缩侧索硬化症等神经退行性疾病患者，随着病情进展，吞咽障碍的发生率几乎接近100%。吞咽障碍的临床危害不仅在于营养摄入不足导致的营养不良和脱水，更在于隐性误吸或显性误吸引发的吸入性肺炎。研究表明，存在吞咽障碍的卒中患者发生肺炎的风险是无吞咽障碍者的3倍以上，且住院时间延长、致残率和死亡率显著增加。因此，早期识别、及时筛查并给予有效干预，对于阻断病情恶化、降低医疗成本、改善患者生存质量具有极其重要的临床意义。第二章吞咽障碍的筛查体系与工具筛查是吞咽障碍管理的第一步，其目的是快速识别存在吞咽困难的高危患者，并决定是否需要进一步进行全面的临床评估。筛查应由接受过培训的医护人员在患者入院24小时内完成，特别是对于卒中、脑外伤、重症监护及老年患者。一、筛查的基本原则筛查应简单、安全、快捷，且具有较高的敏感性，以尽量减少漏诊。筛查环境应相对安静，避免干扰，患者意识状态应允许配合指令（GCS评分通常需大于8分，或能保持坐位/直立位）。筛查前需确认患者已具备咳嗽反射，并清理口腔分泌物。二、常用筛查工具及其应用目前国际及国内推荐的筛查工具多种多样，各有优劣。本共识建议根据医疗机构的条件及患者情况选择合适的工具。1.洼田饮水试验作为应用最为广泛的床旁筛查工具，洼田饮水试验操作简便。患者取坐位，饮用30ml温水，观察饮水过程及呛咳情况。I级：能1次喝完，无噎呛；II级：分2次以上喝完，无噎呛；III级：能1次喝完，但有噎呛；IV级：分2次以上喝完，且有噎呛；V级：频频呛咳，难以全部喝完。判定标准：正常为I级、II级；异常为III级、IV级、V级。虽然其敏感性较高，但特异性相对较低，且对于隐性误吸的识别能力有限。2.多伦多床旁吞咽筛查测试TOR-CAV由三部分组成：Kendall的吞咽功能量表、50ml水吞咽测试和少量糊状食物吞咽测试。其优点在于不仅评估水吞咽，还评估了糊状食物吞咽，增加了筛查的准确性，特别是对于卒中患者的筛查具有较高的敏感性和特异性。3.Gugging吞咽功能评估量表GUSS是一个两阶段的筛查工具，包括间接吞咽测试（唾液吞咽）和直接吞咽测试（糊状、液体、固体）。它采用计分制（0-20分），分数越低吞咽障碍越严重。GUSS的优势在于它不仅能判断是否存在吞咽障碍，还能根据评分初步确定饮食性状的等级，对临床指导饮食调整具有直接意义。4.任何进食-饮水前临床评估这是一种基于临床经验的综合性筛查，包括询问病史、观察口颜面肌肉功能、检查咳嗽声音、观察自主分泌物的吞咽能力以及“发声-饮水”测试。该法不需要特定器械，灵活性高，但对操作者的经验要求较高。三、筛查工具的对比与选择为了更直观地展示各筛查工具的特点，下表对常用工具进行了详细对比：筛查工具名称适用人群敏感性特异性优势局限性推荐场景洼田饮水试验卒中、老年住院患者中高中低操作极快，无需额外耗材仅评估液体，易漏诊隐性误吸快速初筛，资源有限地区TOR-CAV卒中急性期患者高高包含糊状测试，评估较全面耗时相对较长（约10-15分钟）卒中单元，神经科病房GUSS各类吞咽障碍患者极高高分级明确，可直接指导饮食需准备不同性状食物康复科，老年科，详细评估EAT-10头颈癌、神经退行性疾病中中自评量表，患者主观感受强受患者认知及主观影响大门诊筛查，社区随访第三章临床综合评估技术筛查结果异常的患者，必须接受进一步的全面临床评估。临床评估是筛查与仪器检查之间的桥梁，旨在明确吞咽障碍的生理机制、解剖结构异常位置及严重程度，为制定干预计划提供依据。一、床旁临床评估床旁临床评估应由言语治疗师或经过专门培训的医师进行。1.病史采集详细询问患者的起病时间、既往病史、主要症状（如吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、食物反流、体重下降等）。特别要注意既往肺炎史，因为反复发作的肺炎往往是隐性误吸的重要线索。2.视诊与触诊口腔检查：观察牙齿完整性、口腔卫生状况、有无溃疡或肿物；评估口唇闭合力度、舌体的活动范围及力量、软腭的抬举能力（发“啊”音）。喉部检查：观察患者的呼吸模式，是否有喉上抬运动；触诊甲状软骨在吞咽时的上抬幅度和速度，通常上移幅度小于2cm或延迟提示吞咽肌群力量减弱。3.反射检查检查咳嗽反射、呕吐反射及咽反射。需注意，咽反射减弱或消失虽提示感觉运动受损，但咽反射的存在并不代表吞咽功能正常，反之亦然，因此需综合判断。4.不同性状食物的试吞试验在严密监测下，让患者依次进食不同黏度（如稀薄液体、浓汤、果泥、布丁）和不同质地（如饼干、面包）的食物。评估内容包括：口腔期咀嚼效率、运送时间、吞咽启动的潜伏期（即食物送达咽部至吞咽启动的时间）、吞咽后的口内残留量、有无咳嗽或清嗓动作、有无声音变湿（“wetvoice”提示声带处有液体残留）。二、仪器检查评估对于床旁评估难以确诊或病情复杂的患者，应进行仪器检查，这是明确吞咽障碍诊断的“金标准”。1.视频吞咽造影检查VFSS是目前诊断吞咽障碍的“金标准”。患者在X光透视下吞咽不同稠度并混有造影剂（如硫酸钡）的食物和液体。评估要点：观察口腔期运送能力、咽期吞咽启动的时机、会厌谷和梨状窝的残留量、环咽肌开放的宽度（有无环咽肌失弛缓）、是否有误吸（造影剂进入气道）及其程度（穿透或误吸）。量化评分：常采用吞咽透视量表（PAS）对误吸严重程度进行分级（1-8级），以及渗透-误吸量表（PAS）和ASHANOMS量表进行功能性评估。2.纤维电子喉镜吞咽功能检查FEES利用软性内镜经鼻腔插入至喉部，直接观察吞咽前后的咽部结构。优势：无辐射，可床旁进行，能直观评估咽喉部的解剖结构、声带闭合情况、分泌物的清除能力以及进食后咽腔的残留情况。适用性：尤其适用于无法移动至放射科的重症患者、对造影剂过敏者或需要反复评估治疗效果的患者。但FEES无法直接观察吞咽的口腔期及食管上括约肌以下的动力情况。第四章吞咽障碍的诊断分级与风险分层基于筛查与评估结果，应对吞咽障碍进行明确的诊断与分级，以便制定个体化的干预策略。一、诊断分类1.按解剖部位分类：口腔期吞咽障碍：表现为咀嚼困难、食团运送受阻、吞咽启动延迟。常见于真性球麻痹、口腔结构术后。咽期吞咽障碍：表现为吞咽时呛咳、鼻返流、吞咽后残留。常见于假性球麻痹、神经肌肉接头疾病。食管期吞咽障碍：表现为吞咽后梗阻感、胸骨后疼痛、食物反流。常见于食管癌、贲门失弛缓症、反流性食管炎。2.按病因分类：神经源性吞咽障碍、器质性吞咽障碍、精神性/功能性吞咽障碍。二、风险分层根据VFSS或FEES评估结果，结合患者的临床表现，将误吸风险分为三个等级：风险等级定义标准临床特征管理策略低风险无误吸，少量残留且能清除进食速度可，偶有清嗓，无呛咳正常饮食或微调，监测营养状况中风险穿透（食物进入气道但未达声带下）或少量误吸吞咽后咳嗽，声音湿变，有主动清除能力调整食物质地，加强代偿策略，必要时经口+管饲混合喂养高风险严重误吸（食物进入声带下且无咳嗽反射）静默性误吸，反复肺炎，严重脱水或营养不良禁止经口进食，全肠内营养（管饲），待病情稳定后再评估第五章综合干预策略吞咽障碍的干预应遵循多学科协作（MDT）模式，涵盖康复训练、饮食调整、代偿策略、营养支持、心理干预及必要的外科治疗。一、间接康复训练（基础训练）此类训练不使用食物，旨在加强吞咽相关肌肉的力量和协调性，提高吞咽的生理基础。1.口颜面肌肉运动训练：包括口唇闭合训练（抿唇、抗阻抿唇）、舌肌运动训练（舌向上下左右伸出及抗阻运动）、软腭上抬训练（发元音、软腭冰刺激）。2.Shaker训练（抬头训练）：患者平卧于硬板床上，尽量抬起头部看向脚尖，保持肩部不离床。此动作能增强舌骨上肌群力量，改善环咽肌开放。每日多次，循序渐进。3.门德尔松手法：用于加强喉部上抬幅度。患者自行引导喉部上抬并保持片刻，有助于增强环咽肌的开放能力。4.神经肌肉电刺激：在吞咽相关肌群表面放置电极，通过低频电流刺激肌肉收缩，防止废用性萎缩，增强肌力。共识推荐将NMES与传统吞咽训练结合使用，疗效优于单一疗法。5.神经调控技术：包括经颅磁刺激和经颅直流电刺激。针对吞咽中枢皮层进行兴奋性刺激，可促进脑重塑，改善吞咽功能，尤其适用于卒中后吞咽障碍患者。二、直接摄食训练与代偿策略在确保安全的前提下，通过调整进食方式和姿势来恢复经口进食功能。1.进食姿势调整：低头吞咽：有助于关闭气道入口，保护气道，减少误吸。转头吞咽：向患侧转头，可关闭该侧梨状窝，引导食团向健侧通过，适用于单侧咽部麻痹。空吞咽与交互吞咽：进食一口后进行空吞咽，或进食固体后喝一口水，以清除咽部残留。2.食物性状调整：遵循国际吞咽障碍食物标准（IDDSI），将食物和液体进行分级。根据患者评估结果，选择最适合的等级。液体增稠：对于液体误吸患者，使用增稠剂将液体调整为轻微稠、中度稠或高度稠。2026版共识特别推荐使用标准化的增稠剂（如黄原胶类），因其稳定性好，受唾液及pH值影响小，能有效减少呛咳。固体调整：对于咀嚼困难或传送困难的患者，将食物制备为泥状、细碎状或软食。三、营养支持治疗营养不良是吞咽障碍的独立预后不良因子。营养评估应贯穿治疗全过程，常用微型营养评定简表（MNA-SF）进行筛查。1.能量与蛋白质需求：吞咽障碍患者通常处于高代谢状态，能量供给目标量为25-30kcal/(kg·d)，蛋白质供给量为1.2-1.5g/(kg·d)。2.管饲营养：鼻饲管：适用于短期（通常<4周）无法经口进食的患者。操作简便，但易造成鼻咽部不适、反流性食管炎及吸入性肺炎。经皮内镜下胃造瘘术（PEG）：适用于长期（>4周）需要管饲营养的患者。PEG能改善患者舒适度，更符合生理需求，有利于营养吸收，且误吸风险相对较低。3.拔管指征：当患者病情稳定，且通过VFSS/FEES确认误吸风险降至中低水平，且能通过经口进食满足机体60%以上的营养需求时，可考虑逐步减少管饲量，最终拔除饲管。四、心理干预与照护者教育吞咽障碍患者常伴有焦虑、抑郁情绪，因进食恐惧而拒绝经口进食。心理支持：医护人员应关注患者情绪变化，必要时请心理科介入。健康教育：对家属及照护者进行系统的培训，内容包括正确的喂食姿势、一口量控制（通常为3-5ml起）、进食速度、误吸的急救处理等。第六章特定人群的个性化管理不同疾病导致的吞咽障碍机制各异，需制定针对性的管理方案。一、卒中后吞咽障碍卒中患者常伴有双侧大脑半球受损或脑干受损，导致假性球麻痹或真性球麻痹。干预重点：强调早期康复介入。急性期即开始口腔感觉刺激（冰刺激、触觉刺激）。对于环咽肌失弛缓患者，首选球囊扩张术治疗，该技术在国内已广泛开展且效果确切。药物辅助：针对卒中后抑郁导致的不合作，可适当使用抗抑郁药物改善患者依从性。二、神经退行性疾病相关吞咽障碍如帕金森病（PD）、阿尔茨海默病（AD）、肌萎缩侧索硬化症（ALS）。PD特点：吞咽启动延迟，吞咽肌群僵硬。干预重点在于加强吞咽时的感觉输入（如增强味的刺激、大口量食物）。左旋多巴类药物对部分患者的吞咽功能有改善作用。ALS特点：病情进行性加重，早期即出现舌肌萎缩。需尽早与患者及家属沟通预后，在合适时机建立PEG管，以保证长期营养支持，避免因误吸窒息猝死。三、头颈部肿瘤术后吞咽障碍手术切除了舌体、咽喉结构或损伤了支配神经。干预重点：术后早期开始吞咽功能训练，预防废用性。对于重建术后患者，需重点训练代偿性吞咽策略。放疗后：关注放射性黏膜炎、口干症、纤维化导致的吞咽困难。给予促唾液分泌药物、放射纤维化防治药物，并配合张口训练及颈部肌群按摩。第七章多学科团队建设与质量持续改进吞咽障碍的管理绝非单一学科可以完成，建立高效的多学科团队（MDT）是提升诊疗质量的核心。一、团队成员与职责角色核心职责关键任务神经内科/老年科医师诊断原发病，评估整体健康状况筛查高危人群，开具检查单，制定治疗目标言语治疗师(ST)吞咽功能评估与康复训练执行床旁评估、VFSS/FEES操作、制定训练计划营养师营养风险筛查与营养方案制定计算能量需求、选择管饲/经口饮食方案、监测体重护理人员24小时床旁护理与喂食指导执行安全喂食、口腔护理、观察误吸征象、健康教育康复医师综合康复方案制定与物理因子治疗开具电刺激、针灸等处方，统筹康复进程二、医院质量控制体系医疗机构应建立吞咽障碍管理的质量控制指标，包括：1.入院24小时内筛查率：目标应>95%。2.吞咽障碍评估率：筛查阳