痔规范化诊疗专家共识（2026版）

痔规范化诊疗专家共识（2026版）前言与流行病学痔是肛肠科最常见的良性疾病，素有“十人九痔”之说。随着现代生活节奏的加快、饮食结构的改变以及人口老龄化趋势的加剧，痔的发病率逐年上升，严重影响患者的生活质量。尽管痔属于良性疾病，但其带来的出血、脱出、疼痛等症状往往给患者造成巨大的生理痛苦和心理负担。近年来，肛肠病学在解剖生理、发病机制、诊断技术及治疗手段等方面均取得了显著进展。为了进一步规范我国各级医疗机构对痔的诊疗行为，提高临床治愈率，减少并发症，降低复发率，特在既往共识的基础上，结合最新的循证医学证据和临床实践，制定本专家共识。本共识旨在为临床医生提供一套科学、规范、可操作的诊疗指导方案，推动我国痔诊疗水平的同质化提升。一、病理生理与定义长期以来，关于痔的定义存在争议。传统观点认为痔是直肠下端或肛管的曲张静脉丛。然而，随着现代解剖学研究的深入，目前公认的观点是“肛垫下移学说”。肛垫是直肠末端正常的解剖结构，由扩张的静脉丛、平滑肌纤维（Treitz肌）以及结缔组织构成，协助肛门括约肌维持精细控便功能。当固定肛垫的悬韧带松弛、断裂，或因静脉丛淤血、血流动力学改变导致肛垫下移、肥大并出现病理性症状时，即称为痔。因此，本共识重申：只有当肛垫发生病理改变并出现出血、脱出、疼痛等症状时，才需要医学干预。无症状的肛垫无需治疗，这符合“治疗症状而非治疗解剖结构”的现代治疗理念。二、分类与分级为了指导临床治疗方案的制定，准确地对痔进行分类和分级至关重要。临床上通常将痔分为内痔、外痔和混合痔。1.内痔分类与分级内痔位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜。根据其脱出程度，临床上最常用的是Goligher分级法，具体标准如下：分级临床表现Ⅰ度排便时出血，无脱出，肛垫随排便蠕动下降，但可自行复位。Ⅱ度排便时出血，伴脱出，排便后可自行复位。Ⅲ度排便时出血，伴脱出，排便后需手辅助复位。Ⅳ度长期脱出，无法复位或复位后立即再次脱出，可伴有绞窄、坏死。2.外痔分类外痔位于齿状线以下，表面覆盖肛管皮肤。根据性质可分为：结缔组织性外痔：因肛门缘皮肤皱襞发生结缔组织增生、肥大所致，无明显疼痛，仅感肛门异物感。静脉曲张性外痔：因皮下静脉丛淤血、扩张所致，多见于Ⅲ、Ⅳ度内痔并发，平时不明显，排便或腹压增加时隆起。血栓性外痔：因肛门缘皮下静脉发生血栓性静脉炎，表现为突发剧烈疼痛，肛缘可见暗紫色椭圆形肿块。3.混合痔混合痔位于齿状线上下，表面同时覆盖直肠黏膜和肛管皮肤，内痔和外痔部分相互融合，无明显分界。混合痔是临床上最为复杂且常见的类型。三、诊断流程痔的诊断主要依据病史、症状和肛门直肠检查。在诊断过程中，必须遵循“排除法”原则，优先排除其他肛管直肠疾病及全身性疾病引起的便血。1.病史采集详细询问患者的排便习惯、便血性状（颜色、量、是否与粪便分离）、疼痛性质、脱出情况、既往治疗史及用药史。特别需注意有无排便习惯改变（如便秘、腹泻交替）、大便变细、体重下降等报警症状。2.体格检查视诊：观察肛周有无外痔、皮赘、脓肿、瘘管外口、湿疹及血迹。嘱患者做排便动作，观察内痔脱出情况。直肠指诊（DRE）：这是肛肠科最基本且最重要的检查。指诊可排除直肠癌、直肠息肉、肛乳头肥大等疾病。同时可评估括约肌张力，了解有无压痛、波动感。对于Ⅰ、Ⅱ度内痔，指诊多无异常，但对于Ⅲ、Ⅳ度内痔，可触及肿块。肛门镜检查：可直接观察齿状线上方黏膜情况，明确内痔的位置、大小、充血程度及出血点。建议使用一次性肛门镜，避免交叉感染。3.辅助检查对于伴有报警症状或指诊怀疑有其他病变的患者，应进一步行以下检查：结肠镜检查：40岁以上患者，或伴有便血、排便习惯改变者，应常规行全结肠镜检查，以排除结直肠肿瘤、炎症性肠病等。排粪造影或肛管直肠测压：对于伴有排便困难或复杂盆底功能障碍的患者，可根据需要选择。实验室检查：血常规、凝血功能等，尤其对于出血量大或拟行手术的患者。4.鉴别诊断临床医生必须将痔与以下疾病进行严格鉴别：疾病名称鉴别要点直肠癌便血多为暗红色，常伴黏液，血与粪便混合；指诊可触及坚硬、凹凸不平的肿块，指套染血；内镜及活检可确诊。直肠息肉无痛性便血，色鲜红；指诊可触及圆形、光滑、质软的肿块，活动度大；内镜下可见带蒂或广基赘生物。肛裂**排便时及排便后肛门剧烈疼痛，呈周期性；出血量少，色鲜红；检查可见肛管皮肤全层裂溃疡。肛管直肠脱垂**直肠黏膜或直肠全层脱出，呈圆柱状、圆锥状，有同心环状皱襞，黏膜表面光滑，与内痔的分叶状脱出不同。下消化道出血**小肠或结肠出血，血色多暗红或果酱色，常伴有特殊的腥臭味，需通过急诊内镜或血管造影鉴别。四、治疗原则痔的治疗应遵循个体化、阶梯化的治疗原则。治疗目标是消除或缓解症状，而非根治解剖学上的肛垫。1.无症状无需治疗：仅有体征而无症状的患者不需治疗。2.一般治疗优先：对于Ⅰ、Ⅱ度内痔及轻度外痔，首选保守治疗。3.微创治疗为主：对于保守治疗无效的Ⅱ度及部分Ⅲ度内痔，推荐门诊微创治疗。4.手术治疗慎重：仅对于Ⅲ、Ⅳ度内痔、急性血栓性外痔、混合痔及微创治疗失败者，才考虑手术治疗。5.兼顾功能与形态：治疗过程中应尽可能保护肛门括约肌功能和肛垫结构，防止肛门狭窄、失禁等严重并发症。五、保守治疗保守治疗是痔治疗的基础，适用于所有有症状的患者，也是手术后预防复发的重要环节。1.饮食与生活方式调整增加膳食纤维摄入：推荐每日摄入膳食纤维25-35g，多吃蔬菜、水果、粗粮。膳食纤维能增加粪便体积，软化大便，减少排便对肛垫的冲击。充足饮水：每日饮水至少1.5-2.0L，保持大便通畅。改善排便习惯：排便时需集中注意力，避免久蹲、久坐，尽量将排便时间控制在5分钟以内。严禁在排便时阅读、玩手机。纠正用力努挣的习惯。限制辛辣刺激食物：减少酒精、辣椒、芥末等刺激性食物的摄入，以免引起肛管充血。2.药物治疗静脉活性药物：此类药物可改善静脉张力，降低毛细血管通透性，减轻水肿和出血。常用的包括微粒化纯化黄酮成分、地奥司明等。建议急性发作期使用，疗程通常为1-2周。局部外用药物：包括栓剂和膏剂。其主要作用为消炎、止痛、止血、收敛。栓剂：作用于直肠黏膜，适用于内痔出血、脱出。膏剂：作用于肛管皮肤及黏膜，适用于混合痔及伴有肛裂、湿疹的患者。注意事项：部分含有激素的软膏不宜长期使用，以免引起皮肤萎缩。含麝香、冰片等药物孕妇慎用。口服镇痛药：对于疼痛明显的血栓性外痔或术后患者，可给予非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛，但需注意胃肠道反应及出血风险。3.坐浴治疗温水坐浴或中药熏洗可改善局部血液循环，缓解括约肌痉挛，清洁创面。水温控制在40℃-45℃为宜，时间约10-15分钟，早晚各一次或便后进行。对于急性血栓性外痔，冷敷可减轻水肿和疼痛，24-48小时后改为热敷。六、门诊微创治疗门诊微创治疗具有创伤小、恢复快、费用低等优点，是介于保守治疗和手术治疗之间的有效手段。1.胶圈套扎术（RBL）胶圈套扎术是目前治疗Ⅱ、Ⅲ度内痔的首选微创疗法。其原理是利用特制的胶圈套扎在内痔基底部，阻断其血液供应，使痔核缺血、坏死、脱落，继而创面愈合。操作要点：术前需清洁灌肠。通过肛门镜插入套扎器，对准齿状线上方1.5-2.0cm处的痔核基底部吸引，确认套扎组织后释放胶圈。注意事项：一次套扎不宜超过3个部位，以免引起狭窄。严重的心肺功能不全、凝血功能障碍者禁用。术后可能有肛门坠胀感或急便感，属正常反应。若出现剧烈疼痛，可能为套扎位置过低累及齿状线，需立即处理。2.硬化剂注射治疗硬化剂注射适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔及出血明显的Ⅲ度内痔。常用的硬化剂包括聚桂醇、消痔灵等。药物注入痔核黏膜下层后，产生无菌性炎症反应，导致纤维化，使痔核萎缩、固定。操作要点：采用“四步注射法”或单纯黏膜下层注射。针头刺入后回抽无血方可推药。每点注射量视痔核大小而定，通常为1-2mL。并发症防治：最严重的并发症为硬化剂误入血管引起肺栓塞或门静脉栓塞，必须严格掌握注射深度和剂量。术后偶见溃疡形成，可通过保守治疗愈合。3.多普勒引导下痔动脉结扎术（DG-HAL）该技术利用多普勒探头探测痔上动脉，对其进行缝扎结扎，阻断痔核供血，使痔核萎缩。该方法具有定位准确、不损伤黏膜、疼痛轻的特点，适用于Ⅱ-Ⅲ度出血性内痔。4.红外线凝固术利用红外线热效应，使痔核内部组织凝固、坏死、纤维化。适用于Ⅰ、Ⅱ度小体积内痔。七、手术治疗当保守治疗和微创治疗无效，或痔脱出严重（Ⅳ度）、急性嵌顿坏死、大量出血影响生活时，需考虑手术治疗。1.痔切除术Milligan-Morgan手术（开放式切除术）：经典的痔切除术。在痔核根部做“V”形切口，剥离静脉丛，切除痔核，保留皮桥。优点是彻底，不易复发；缺点是创面开放，愈合时间较长，术后疼痛较明显。Ferguson手术（闭合式切除术）：切除痔核后，利用可吸收线间断或连续缝合创面。优点是愈合快，感染机会少；缺点是对手术技巧要求高，易发生缝线裂开。Whitehead手术：环形切除痔核黏膜。因该手术极易破坏肛管解剖结构，导致肛门狭窄、黏液外漏等严重并发症，本共识明确反对使用此术式。2.吻合器痔上黏膜环切术（PPH/TST）PPH手术利用吻合器环形切除直肠下端黏膜和黏膜下层（距离齿状线2-4cm），同时吻合伤口，将下移的肛垫向上悬吊，阻断痔上动脉血流。适应证：Ⅲ、Ⅳ度环状脱垂性内痔。优势：吻合口位于齿状线以上，属于无痛区，术后疼痛明显轻于传统切除术。恢复快，住院时间短。争议与风险：术后可能出现吻合口出血、吻合口狭窄、直肠阴道瘘等并发症。远期复发率略高于传统切除术。近年来，改良的TST（选择性吻合器痔上黏膜切除术）通过切除部分黏膜，减少了环切带来的狭窄风险，更具针对性。3.血栓性外痔剥离术对于疼痛剧烈、经保守治疗无效的血栓性外痔，可行血栓剥离术。在肿块表面做放射状或梭形切口，完整剥除血栓血块，创面可敞开或缝合。此术式能迅速缓解疼痛，效果确切。4.手术方式选择对比表手术方式适应证疼痛程度恢复时间并发症风险备注Milligan-MorganⅢ、Ⅳ度混合痔中重度较慢（2-4周）出血、尿潴留、皮赘残留金标准，复发率低PPH/TST环状脱垂内痔轻度快（1-2周）吻合口出血、狭窄、盆腔脓肿费用较高，保护肛垫功能血栓剥离术血栓性外痔术后即刻缓解快（1周）创面出血、感染针对性强，止痛效果好八、围手术期管理规范的围手术期管理是手术成功的关键，直接影响患者术后体验和康复速度。1.术前准备肠道准备：术前晚及术晨清洁灌肠或口服聚乙二醇电解质散行肠道准备，确保术野清洁，减少感染机会。皮肤准备：剃除肛周体毛，清洁肛周皮肤。风险评估：评估患者凝血功能、心肺功能，控制血压、血糖。长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）者，需提前停药5-7天，并请心内科会诊评估停药风险。心理干预：缓解患者紧张情绪，讲解手术过程及术后注意事项。2.术后管理疼痛管理：建立多模式镇痛方案。预防性镇痛：术毕使用长效局部麻醉药浸润封闭伤口。药物镇痛：联合使用NSAIDs和阿片类药物（需慎用）。对于强效镇痛，可考虑自控镇痛泵（PCA）。非药物镇痛：针灸、物理治疗、心理疏导。排便管理：术后24小时内一般不排便，以免引起创面出血。术后第2天开始指导排便，若便秘可口服缓泻剂（如乳果糖、聚乙二醇）。排便后需及时清洗肛门，保持清洁干燥。饮食管理：术后当天可流质饮食，次日过渡到普食，鼓励高纤维饮食，忌食辛辣刺激。并发症处理：尿潴留：术后常见，与麻醉、伤口疼痛、肛管内填塞物有关。可先诱导排尿（听流水声、热敷），无效则需导尿。原发性出血：术中止血不彻底所致，需重新缝合或压迫止血。继发性出血：多发生于术后7-14天，因坏死脱落引起。多为搏动性出血，需紧急止血，必要时输血。*肛缘水肿：**可用硫酸镁湿敷或中药熏洗，严重者需穿刺减压或切开减压。九、特殊人群的诊疗1.妊娠期及产褥期妇女由于子宫增大压迫静脉及激素水平变化，妊娠期痔极为常见。治疗原则：以保守治疗为主，尽量避免药物和手术干预。药物选择：必须用药时，应选择对胎儿和婴儿安全性高的药物（如乳果糖、部分外用制剂）。禁用含有麝香、牛黄、雄黄等成分的药物。禁用硬化剂注射和胶圈套扎。手术时机：仅在发生急性嵌顿坏死、大出血危及母婴安全时，才考虑在妊娠中期（4-6个月）进行简单手术。2.老年患者老年人常合并心脑血管疾病、糖尿病等，且组织修复能力差。术前评估：必须全面评估心肺功能及凝血状态。治疗选择：优先选择微创治疗或症状缓解治疗。手术应尽量简化，缩短手术时间，首选局麻或骶麻，尽量避免全麻风险。术后护理：加强营养支持，防治便秘和肺部感染。3.合并凝血功能障碍患者如血友病、白血病、严重肝病或正在长期抗凝治疗的患者。原则：严格掌握手术指征，尽量采用非手术治疗。术前处理：纠正凝血功能，补充凝血因子，在相关科室指导下调整抗凝药物。术中操作：操作轻柔，彻底止血，创面可适当缝合或填塞止血材料。4.炎症性肠病（IBD）患者对于克罗恩病（CD）或溃疡性结肠炎（UC）合并肛周病变者。诊断：需仔细鉴别是单纯的痔还是肛周瘘管、溃疡。治疗：在IBD活动期，禁忌行痔切除术，以免导致肛周难愈性创面。应以治疗原发病为主，待病情稳定后再考虑处理痔。十、并发症防治与随访1.常见远期并发症肛门狭窄：多因切除皮肤黏膜过多或环切瘢痕挛缩所致。轻度狭窄可定期扩肛，重度狭窄需行狭窄松解或皮瓣移植术。肛门失禁：极少见，多为术中损伤括约肌所致。轻