产后出血防治指南（2025版）

产后出血防治指南（2025版）一、概述与流行病学背景产后出血至今仍是全球范围内导致孕产妇死亡的首要原因，也是引起孕产妇发生严重并发症、甚至切除子宫的主要因素。尽管现代医学在产前监护及产科急救技术方面取得了显著进步，但产后出血的突发性、凶险性以及对医疗团队快速反应能力的极高要求，使其始终是产科质量安全管理的核心难点。随着“三孩政策”的实施及高龄产妇、疤痕子宫、妊娠合并症及辅助生殖技术受孕比例的上升，产后出血的风险因素呈现出复杂化、重叠化的趋势。本指南基于国内外最新的临床研究证据及专家共识，结合我国当前产科临床实践的具体国情，旨在更新并规范产后出血的预防、监测、诊断及急救处理流程。本版内容特别强调多学科协作（MDT）的重要性，提倡建立标准化的产后出血预警与急救体系，通过早期识别高危因素、精准量化出血量、科学合理使用药物及介入技术，最大程度地降低产后出血导致的孕产妇死亡率，并保留患者的生育功能。二、定义与诊断标准产后出血的定义是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者出血量≥1000ml。这一定义基于生理学变化，即妊娠期血容量增加约50%，分娩后子宫血窦开放，失血耐受性较强，但一旦超过该阈值，产妇进入病理状态的风险显著增加。此外，为了便于早期识别严重出血，临床上还需重视“早期产后出血”与“晚期产后出血”的时间界定。对于诊断，需警惕隐性出血的存在。临床诊断不能仅依赖于目测法，必须结合生命体征变化及实验室检查指标。值得注意的是，对于剖宫产术后的出血评估，应减去手术切口的常规渗血量，重点关注子宫收缩乏力及胎盘剥离面的出血情况。若出血未达到上述绝对值，但产妇已经出现低灌注、休克早期表现，亦应诊断为产后出血并立即启动救治流程。严重产后出血通常指出血量≥1500ml，或伴有血红蛋白下降≥4g/dl，或需要输注红细胞悬液≥4单位，或需要进行介入治疗或子宫切除以控制出血的情况。三、产后出血的危险因素评估产后出血的预防始于产前，对危险因素的精准评估是制定个性化分娩计划的基础。危险因素并非孤立存在，往往是多种因素叠加导致出血风险呈指数级上升。评估应贯穿于孕期、分娩期及产后全周期。产前危险因素主要包括：子宫过度膨胀（如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿），子宫肌纤维发育不良或病变（如子宫畸形、子宫肌瘤剔除术后），妊娠合并症（如妊娠期高血压疾病重度子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、凝血功能障碍），以及既往有产后出血史或子宫手术史（尤其是前置胎盘、胎盘植入病史）。产时危险因素则更多与产程进展及处理方式相关：产程延长（尤其是活跃期延长或第二产程停滞），急产导致的软产道裂伤，产程中使用大量镇静剂或麻醉剂抑制子宫收缩，以及剖宫产手术本身（特别是前置胎盘附着于子宫前壁的情况）。此外，胎盘因素是近年来导致难治性产后出血的主要原因，包括胎盘早剥、前置胎盘及凶险性前置胎盘合并胎盘植入。为了便于临床操作，建议在入院分娩时对所有孕妇进行出血风险分级，分为低风险、中风险和高风险三类。对于高风险孕妇，必须提前建立静脉通道，备血，并通知麻醉科及新生儿科做好抢救准备，确保分娩地点具备抢救条件（如具备输血及手术能力的手术室）。四、产后出血的预防措施预防是降低产后出血发生率及死亡率的最有效手段。核心策略在于“主动管理第三产程”，即在胎儿娩出后立即采取一系列干预措施以促进子宫收缩，预防产后出血。首先，胎儿前肩娩出后，应立即预防性使用子宫收缩剂。首选缩宫素，因其起效快、副作用少。常规剂量为10单位加入500ml晶体液中以每分钟100-150毫升的速度快速静脉滴注，或10单位直接肌肉注射。对于存在高危因素的产妇，建议联合使用其他缩宫药物。其次，应控制性地牵引脐带。在确认胎盘已完全剥离，子宫收缩变硬、宫底上升至脐平后，以一手耻骨联合上按压宫体，另一手轻柔牵引脐带，协助胎盘娩出。切忌在胎盘未剥离前强行牵拉，以免造成子宫内翻或软产道损伤。第三，需准确评估胎盘胎膜的完整性。胎盘娩出后，必须仔细检查胎盘母体面是否完整，胎膜有无缺损，若有残留应及时手取或清宫，以排除胎盘组织残留引起的产后出血。第四，提倡延迟脐带结扎。对于无窒息风险的新生儿，建议在出生后至少60秒或等待脐带搏动停止后再结扎脐带，这有助于新生儿血液回流，虽然对母体产后出血的影响尚有争议，但整体利于新生儿预后，且不增加母体出血风险。此外，对于剖宫产手术，术中应尽量清理宫腔，并在胎儿娩出后立即使用缩宫素。术者应熟练掌握子宫缝合技术及止血带压迫等技巧，以减少术中出血。五、产后出血的监测与出血量测量准确评估出血量是产后出血诊断和治疗的关键。临床上常见的目测法往往低估实际出血量，误差可高达30%-50%，因此必须推行客观、精准的测量方法。称重法是目前最为推荐的客观测量方法。分娩后或吸血前后分别称重干湿纱布、产垫、卫生纸等，计算其差值，按照血液比重1.05g/ml换算为毫升数。对于接血盘收集的血液，可使用容积法直接读取刻度。生命体征监测是判断出血严重程度的重要补充。产后应密切监测产妇的血压、心率、脉搏血氧饱和度及尿量。当失血量达到血容量的10%-15%（约500-1000ml）时，产妇心率可能轻度加快；当失血量超过20%（约1000-1500ml）时，血压开始下降，休克指数（SI=心率/收缩压）从正常0.5-0.7上升至1.0左右；当SI>1.0时，提示已存在明显休克。值得注意的是，年轻产妇由于血管弹性好，代偿能力强，有时在休克早期血压仍维持在正常范围，但已出现明显的心率增快及末梢循环灌注不足，因此对心率变化及精神状态的观察尤为重要。实验室检查应包括血红蛋白、红细胞压积、凝血功能全套（PT、APTT、Fib、DD）等。推荐在出血早期即进行血气分析及乳酸测定，以评估组织灌注及酸碱平衡状态。对于大量出血，应启动大量输血方案（MTP），并每隔30-60分钟复查凝血功能，指导成分输血。六、产后出血的急救处理流程一旦发生产后出血，应立即启动急救团队，遵循“一叫、二查、三建立、四防治”的原则。即呼叫求助，查明原因，建立有效静脉通道，防治休克及并发症。急救处理的两个核心原则是：针对病因止血和补充血容量抗休克。在病因未明前，应先采取最快速、有效的措施控制生命体征，同时进行病因排查。临床上常用的病因排查思路是“4T”法则：Tone（子宫收缩乏力）、Trauma（产道损伤）、Tissue（胎盘组织残留）、Thrombin（凝血功能障碍）。绝大多数产后出血是由子宫收缩乏力引起的。（一）子宫收缩乏力的处理子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。处理流程遵循阶梯式原则：1.按摩子宫：胎盘娩出后，立即经腹或经腹经阴道联合按摩子宫，以刺激子宫收缩。操作时应有节奏、有力地按压宫底，排出宫腔积血。2.使用子宫收缩剂：这是治疗宫缩乏力的首选。缩宫素：可静脉滴注或宫体注射。大剂量使用（>40-60单位）不仅不能增强止血效果，反而可能引起水中毒、低血压等副作用。卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：适用于缩宫素效果不佳者。该药起效快、作用强、持续时间长，常规剂量为250μg深部肌注或宫体注射，必要时可间隔15分钟重复使用，总量不超过2mg。主要副作用包括高血压、恶心呕吐、哮喘等，有哮喘及严重心血管疾病者慎用。米索前列醇：舌下含服或直肠给药，价格低廉，易于储存。常用剂量为400-800μg。副作用主要为发热、寒战及腹泻。麦角新碱：可引起强直性子宫收缩，但对心血管副作用较大，可能引起高血压危象，现已被卡前列素部分替代，但在无禁忌症（如妊娠期高血压、心脏病）时仍可选用。3.宫腔填塞：当药物止血无效时，可考虑使用水囊压迫（如Bakri球囊）或纱布填塞。球囊填塞操作简便、压迫均匀、易于监测出血量及感染情况，且不影响子宫收缩。填塞后应密切观察生命体征及宫底高度，警惕隐匿性出血。一般填塞24-48小时后取出，并配合抗生素预防感染。（二）产道损伤的处理仔细检查软产道是必不可少的步骤。应使用阴道拉钩暴露宫颈，在良好照明下检查宫颈、阴道穹隆、阴道壁及会阴部。若发现裂伤，应按解剖层次逐层缝合。缝合第一针应超过裂伤顶端0.5-1cm，以防回缩血管漏扎。对于活跃出血点，应单独结扎止血。若形成阔韧带血肿或腹膜后血肿，必须开腹探查，结扎出血血管，必要时行介入血管栓塞术。（三）胎盘因素的处理胎盘部分残留或植入是导致晚期及难治性产后出血的重要原因。若怀疑胎盘残留，应在超声引导下进行清宫术，操作轻柔，避免子宫穿孔。对于完全性胎盘植入且出血不多、保留生育愿望强烈的患者，可考虑保留胎盘原位种植，术后联合使用甲氨蝶呤（MTX）或米非司酮等药物促进吸收，但必须严密监测感染及出血情况，一旦出现大出血或严重感染，需立即行子宫切除术。对于凶险性前置胎盘合并植入，建议术前放置腹主动脉球囊或髂内动脉球囊，以减少术中出血。（四）凝血功能障碍的处理凝血功能障碍通常是继发于大量出血导致的消耗性凝血病，也可能是由于妊娠合并症（如重度子痫前期、HELLP综合征、羊水栓塞）或原发性凝血疾病（如血小板减少症）引起。一旦怀疑凝血功能异常，应立即输注血液制品。纤维蛋白原：是凝血的基础，当Fib<1.5g/L或伴有明显出血时，应输注冷沉淀或人纤维蛋白原。血小板：维持PLT>50×10^9/L。新鲜冰冻血浆（FFP）：用于补充凝血因子。红细胞悬液：维持血红蛋白>70g/L或>80g/L（合并心脏病者）。此外，氨甲环酸作为一种抗纤溶药物，已被多项研究证实能显著降低产后出血死亡率。建议在产后出血确诊后3小时内尽早使用，剂量为1g静脉推注，推注时间不少于10分钟。若出血持续，可在24小时内再次给予1g。七、大量输血与液体复苏当出血量超过1500ml或出现休克表现时，必须启动大量输血方案（MTP）。传统的全血输注已被成分输血取代，但在极端紧急情况下，可输注红细胞悬液、血浆及血小板的混合液，比例建议维持在1:1:1，以模拟全血成分，避免稀释性凝血病。液体复苏的目标是维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸<2mmol/L。在血制品到达之前，首选平衡盐溶液进行扩容，避免大量输注生理盐水导致的高氯性酸中毒。胶体液（如羟乙基淀粉）可能影响凝血功能及肾功能，在产科出血中应慎用。在复苏过程中，应防止低体温的发生。低温是凝血功能障碍的“三联征”之一（低体温、酸中毒、凝血病）。应使用加温仪对输入的液体及血液进行加温，保持手术室及产房温度适宜，覆盖保暖毯，监测核心体温。八、难治性产后出血的手术治疗当采用药物、按摩、宫腔填塞等保守治疗无效，且出血无法控制危及产妇生命时，应及时果断地采取手术治疗。手术时机应由高年资产科医生与麻醉科医生共同评估决定，不可为了保留子宫而错失抢救良机。1.子宫压迫缝合术：常用B-Lynch缝合术及其改良术式。通过可吸收线捆绑压迫子宫，使子宫处于被动压缩状态，关闭血窦。适用于宫缩乏力、胎盘剥离面出血者。操作时需注意缝线松紧适度，避免过紧导致子宫坏死。2.盆腔血管结扎术：包括子宫动脉上行支结扎、髂内动脉结扎。子宫动脉上行支结扎操作简便，对大多数宫缩乏力有效。髂内动脉结扎难度较大，技术要求高，但能有效降低盆腔动脉压，为后续止血争取时间。3.经导管动脉栓塞术（TAE）：是一种微创、高效的止血方法。在具备介入条件的医院，对于生命体征相对平稳、愿意保留子宫的患者，可首选TAE。通过选择性栓塞双侧子宫动脉或髂内动脉前干，阻断血流。术后并发症主要为发热、下腹疼痛及臀肌疼痛。4.子宫切除术：是控制产后出血的最后手段，适用于难以控制的子宫出血、子宫破裂严重、羊水栓塞导致凝血功能障碍无法纠正等情况。手术应以“救命第一，速度第一”为原则，推荐行全子宫切除术，避免残端出血。术后应送病理检查，明确病因。九、产后出血的护理与并发症防治产后出血的救治不仅仅是止血和复苏，高质量的护理是贯穿全程的关键。护士应严密监测产妇的意识状态、皮肤颜色、温度及湿度，记录每小时尿量，动态观察宫底高度及恶露性质。在输血过程中，严格执行输血查对制度，观察有无输血反应。产后出血可能导致多种并发症，需积极预防：1.失血性休克后垂体前叶功能减退（席汉氏综合征）：由于垂体缺血坏死导致的一系列内分泌功能减退症状。因此，对于严重产后出血患者，应长期随访其内分泌功能。2.产后贫血：应指导产妇补充铁剂、维生素C，纠正贫血饮食，必要时继续输血治疗。3.产褥感染：由于大量失血导致机体免疫力下降，加之侵入性操作及宫腔填塞，极易发生产褥感染。应根据经验性使用广谱抗生素，并根据细菌培养结果调整。4.肾功能衰竭：休克导致的肾灌注不足可引起急性肾损伤（AKI），应监测肾功能，维持电解质平衡。十、多学科协作与质量控制产后出血的急救不是产科一个科室能够独立完成的，必须建立包含产科、麻醉科、输血科、检验科、ICU、介入科、泌尿外科及儿科在内的多学科协作团队（MDT）。建议定期组织产后出血急救演练，模拟真实场景，强化团队沟通，明确各成员职责，确保在紧急情况下能够“各司其职，无缝衔接”。质量控制方面，科室应建立产后出血数据库，定期复盘分析产后出血病例，重点评估出血量估算的准确性、治疗方案的选择是否及时合理、并发症的处理是否得当。通过数据的收集与分析，不断优化临床路径，制定适合本医院的产后出血急救流程图。此外，医院管理层应重视急救物资的储备与管理，确保急救车内的药品、器械（如球囊、导管、缝合线）处于完好备用状态，定期检查失效日期，杜绝因物资短缺导致的延误。十一、总结产后出血是产科面临的重大挑战，其防治水平直接反映了一个医院乃至一个地区的产科质量。本指南通过系统阐述从风险评估、预防措施、精准监测到阶梯化治疗及多学科协作的全过程管理策略，旨在为临床医生提供科学、规范、可操作的指导。临床实践中，每一位产科医护人员都应时刻保持警惕，熟练掌握急救技能，不仅要做到“治已病”，更要做到“防未病”，通过标准化、流程化的管理，切实保障母婴安全，降低孕产妇死亡率及致残率。附表：产后出血急救药物使用参考表药物名称适应症常用剂量及给药途径起效时间持续时间主要副作用及禁忌缩宫素子宫收缩乏力5-10U肌注或10U加入