成人缺血性脑卒中规范化防治专家共识（2025版）

成人缺血性脑卒中规范化防治专家共识（2025版）随着人口老龄化进程的加速以及生活方式的深刻变迁，脑卒中已成为威胁我国国民健康的“头号杀手”，其中缺血性脑卒中约占所有脑卒中类型的80%以上，具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点。为了进一步规范我国成人缺血性脑卒中的临床防治工作，提高诊疗水平，改善患者预后，并依据最新的循证医学证据，特制定本专家共识。本共识旨在为各级医疗机构医务人员提供全面、科学、可操作的指导建议，涵盖从危险因素筛查、急性期诊断与治疗、二级预防到康复管理的全生命周期策略。一、筛查与一级预防：构建防御第一道防线缺血性脑卒中的预防重于治疗，一级预防的核心在于对高危人群的早期识别与干预，通过生活方式的调整及危险因素的控制，降低发病风险。1.危险因素分层管理不可干预的危险因素包括年龄、性别、遗传因素和种族，临床重点关注可干预的危险因素。依据风险高低，将人群分为低危、中危和高危。高血压：是脑卒中最重要的独立危险因素。建议普通高血压患者目标值控制在＜140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病患者目标值控制在＜130/80mmHg。生活方式干预无效时，应启动药物治疗，优先选择长效降压药物，如钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）等，以平稳控制血压，减少血压波动。血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化的关键致病因子。根据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险分层，设定不同的LDL-C目标值。极高危人群（如既往有脑卒中史、糖尿病合并靶器官损害）：LDL-C目标值＜1.8mmol/L，若基线水平较高，建议降低幅度≥50%。高危人群：LDL-C目标值＜2.6mmol/L。他汀类药物是降脂治疗的首选药物，若单药治疗不达标，可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。糖尿病：糖尿病患者发生脑卒中的风险较非糖尿病患者高2-4倍。建议糖化血红蛋白（HbA1c）控制在＜7.0%，但对于老年人或合并严重疾病者，可采取个体化宽松目标。在降糖药物选择上，除二甲双胍外，GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂已被证实具有心血管获益。心房颤动（房颤）：房颤导致的栓子是心源性卒中的主要原因。建议对所有房颤患者进行卒中风险评估（CHA2DS2-VASc评分）。评分≥2分的男性或≥3分的女性，应启动口服抗凝治疗。首选新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班），在无法使用NOACs时可选择华法林（INR目标值2.0-3.0）。吸烟与饮酒：吸烟可使缺血性卒中风险增加一倍，必须强烈建议患者戒烟并避免二手烟环境。饮酒应适度，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。2.无症状颈动脉狭窄的管理对于无症状颈动脉狭窄患者，应根据狭窄程度及风险特征选择治疗方案。狭窄程度＜50%者，推荐药物治疗（他汀+抗血小板）；狭窄程度≥50%者，建议评估手术风险与获益，若围手术期风险＜3%，可考虑行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS），否则首选强化药物治疗。二、急性期诊断：精准评估与快速识别急性缺血性脑卒中的救治具有极强的时间依赖性，“时间就是大脑”。快速准确的诊断是启动再灌注治疗的前提。1.症状识别与院前急救推广使用“BEFAST”或“FAST”原则进行公众教育，以便快速识别卒中症状。B（Balance）：平衡或协调能力丧失，突然行走困难。E（Eyes）：视力变化，视物模糊或黑蒙。F（Face）：面部不对称，口角歪斜。A（Arm）：手臂无力，单侧肢体抬起困难。S（Speech）：言语不清，表达困难或理解障碍。T（Time）：立即拨打急救电话，记录发病时间。院前急救系统应优先转运疑似卒中患者至具备卒中救治能力的医院，并提前通知急诊科启动绿色通道，实施“先诊疗后付费”模式。2.急诊影像学评估策略所有疑似患者到达急诊后，应立即进行头颅CT平扫（NCCT）排除脑出血。对于发病时间在4.5小时内的患者，NCCT排除出血后即可启动静脉溶栓，无需等待多模态影像结果。对于发病时间不明或超过窗期患者，需进行多模态影像学评估（如CT灌注成像CTP或磁共振成像MRI）以评估半暗带组织。核心梗死区：脑组织已发生不可逆坏死。缺血半暗带：脑组织低灌注但尚未坏死，是挽救的目标。影像学检查路径推荐表：患者类别首选检查检查目的是否需多模态影像发病<4.5小时，拟行静脉溶栓头颅CT平扫排除颅内出血否发病>6小时或发病时间不明头颅CT+CTP/MRI评估半暗带匹配情况是拟行血管内治疗（取栓）头颅CT+CTA评估大血管闭塞（LVO）及侧支循环是疑似后循环卒中头颅MRI+DWI明确小脑/脑干梗死是3.病因分型诊断在急性期处理完成后，应完善辅助检查以明确病因，指导二级预防。推荐使用TOAST或CISS分型标准，将病因分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。三、急性期治疗：再灌注与综合管理1.静脉溶栓治疗重组组织型纤溶酶原激活剂是目前公认的缺血性卒中急性期标准治疗方案。适应症：年龄≥18岁；诊断为缺血性卒中；症状出现＜4.5小时；NIHSS评分≥1分；排除颅内出血；知情同意。禁忌症：近3个月内有重大头颅外伤或卒中史；颅内肿瘤；活动性出血；血压＞180/110mmHg且难以控制等。用法用量：标准剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内持续静脉泵入。替奈普酶：新型溶栓药物，具有更高的纤维蛋白特异性，半衰期长，可单次静脉推注。基于最新研究证据，对于符合适应症的轻中度卒中患者，0.25mg/kg剂量替奈普酶疗效不劣于阿替普酶，且安全性更优，操作更便捷。2.血管内治疗（EVT）针对大血管闭塞（LVO）导致的急性缺血性卒中，机械取栓术已成为重要治疗手段。适应症：前循环大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段）；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分；发病时间在6-24小时内，经影像学评估存在半暗带。治疗方式：首选支架取栓，可联合抽吸技术。桥接治疗：对于符合静脉溶栓指征的患者，若同时具备取栓指征，建议先进行静脉溶栓，同时桥接血管内取栓。但对于发病时间极短、转运时间过长或直接就诊的高级卒中中心，可直接取栓（D直接取栓策略），但需严格筛选患者。3.抗血小板治疗对于不符合溶栓或取栓指征的急性缺血性卒中患者，应在发病后尽早（24-48小时内）启动抗血小板治疗。单药治疗：阿司匹林（150-300mg负荷量，随后100mg/d维持）或氯吡格雷（300mg负荷量，随后75mg/d维持）。双联治疗：对于高危非心源性卒中（如颅内大动脉狭窄）或轻型卒中（NIHSS≤3分），可考虑短期（21-90天）双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷），以降低早期复发风险，长期维持仍需单抗。4.他汀药物治疗急性期若无禁忌症，无论血脂水平如何，均建议启动或继续高强度他汀治疗，目标是将LDL-C水平降至＜1.8mmol/L，以稳定斑块、改善血管内皮功能。5.一般综合管理血压调控：拟行静脉溶栓者：血压需控制在＜180/105mmHg。未行再灌注治疗者：除非血压＞220/120mmHg或伴有严重并发症（如主动脉夹层、急性心衰），否则不予降压，以维持脑灌注。血管内治疗术后：血压控制目标需根据是否成功再通及是否合并高灌注综合征风险个体化制定，通常控制在＜140/90mmHg。血糖管理：血糖应维持在7.7-10.0mmol/L。避免低血糖（＜3.9mmol/L），一旦发生需立即纠正。当血糖＞10.0mmol/L时，可予胰岛素治疗。抗脑水肿治疗：大面积脑梗死患者常在发病后2-5天内出现脑水肿导致颅内压增高。可使用甘露醇或高渗盐水脱水降颅压。对于药物控制无效且危及生命的恶性脑水肿，应尽早评估去骨瓣减压术的可行性。四、病因分型与针对性二级预防二级预防的核心是针对病因进行治疗，防止卒中复发。1.非心源性缺血性卒中主要病因是动脉粥样硬化。抗血小板治疗是基石。阿司匹林与氯吡格雷的选择：依据CHANCE-2研究，对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的亚洲人群，氯吡格雷预防卒中复发的疗效优于阿司匹林。因此，有条件者建议进行基因检测，指导抗血小板药物选择。用药时长：通常长期单药治疗。对于颈动脉颅外段狭窄≥70%或症状性颅内动脉狭窄≥70%的患者，在强化他汀治疗基础上，双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）可持续至90天，随后改为单抗。2.心源性缺血性卒中房颤：抗凝治疗是必须的。除非有禁忌症，否则不应使用抗血小板药物替代抗凝药物。NOACs：推荐优先使用，因其出血风险低于华法林，无需常规监测凝血功能。左心耳封堵：对于长期抗凝禁忌、抗凝期间仍发生血栓栓塞或高出血风险的房颤患者，可考虑行左心耳封堵术。卵圆孔未闭（PFO）：对于年龄＜60岁、无其他明确病因的缺血性卒中患者，若合并PFO，且存在大量右向左分流或房间隔膨出瘤，经评估后可行PFO封堵术以降低复发风险。其他：如急性心肌梗死合并室壁血栓，需抗凝治疗至少3-6个月。3.其他病因动脉夹层：颈动脉或椎动脉夹层是青年卒中的常见原因。推荐抗血小板或抗凝治疗3-6个月，直至影像学证实夹层愈合。烟雾病：以改善脑血流灌注为主，可给予抗血小板治疗，对于血流量严重不足者可考虑外科搭桥或贴敷手术。五、并发症的防治与康复管理1.常见并发症处理卒中后肺炎：是卒中后死亡的主要原因之一。早期吞咽功能筛查至关重要，对吞咽障碍患者应留置胃管或经皮胃造瘘（PEG），防止误吸。一旦发生肺炎，应根据药敏结果选择抗生素。深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）：对于卧床、瘫痪严重的患者，应给予间歇充气加压装置（IPC）物理预防。对于无出血高危因素者，可给予低分子肝素药物预防。癫痫发作：卒中后癫痫发生率约为5-15%。对于急性期抽搐发作，可给予抗癫痫药物控制症状。对于不伴有癫痫发作的患者，不推荐预防性使用抗癫痫药物。肩手综合征：表现为患手水肿、疼痛、活动受限。应保持良肢位，避免腕关节掌屈，进行主动/被动关节活动度训练，必要时行交感神经阻滞。2.卒中康复康复应贯穿于疾病急性期、恢复期和后遗症期，强调早期、科学、系统化。康复时机：生命体征平稳、病情不再进展后48小时即可开始。早期康复内容包括良肢位摆放、关节被动活动、体位转移训练等。康复目标：最大程度恢复患者运动功能、日常生活活动能力（ADL）、言语功能和认知功能，促进回归家庭和社会。多学科协作（MDT）：建立由神经科医师、康复治疗师（PT/OT/ST）、护士、心理师等组成的康复团队，制定个体化康复方案。心理干预：卒中后抑郁（PSD）发生率高达30%-50%。应关注患者心理状态，必要时给予抗抑郁药物治疗及心理疏导。六、特殊人群的防治策略1.孕产妇孕期卒中虽罕见，但后果严重。病因多涉及子痫前期、围产期心肌病、脑血管夹层等。抗凝药物选择需谨慎，华法林致畸，孕早期禁用，可使用低分子肝素。严重血管事件需多学科协作处理。2.青年卒中（≤45岁）除传统危险因素外，应重点排查动脉夹层、卵圆孔未闭、遗传性易栓症、可逆性后部脑病综合征（RPLS）等特殊病因。对于病因不明者，更加强调完善血管影像学及免疫学指标筛查。3.合并肿瘤的卒中（Trousseau综合征）恶性肿瘤患者常处于高凝状态，易发生缺血性卒中。治疗上需平衡出血与血栓风险，通常首选低分子肝素，长期维持可考虑口服直接Xa因子抑制剂。七、健康教育与随访管理1.慢病管理体系建立“医院-社区-家庭”一体化的慢病管理模式。出院时需制定详细的二级预防处方，包括药物种类、剂量、用法及注意事项。2.随访计划早期随访：出院后1个月，重点评估药物依从性、不良反应及神经功能恢复情况。定期随访：此后每3-6个月一次，监测血压、血糖、血脂达标情况，调整药物方案。年度