甲状旁腺疾病诊疗中国专家共识（2025版）

甲状旁腺疾病诊疗中国专家共识（2025版）随着现代医学技术的飞速发展，甲状旁腺疾病的诊疗模式在过去数年间经历了深刻的变革。从影像学定位精度的提升到药物治疗手段的丰富，特别是对围手术期管理理念的更新，均要求临床医生对既有规范进行重新审视。基于最新的循证医学证据及我国临床实践特点，本共识旨在为甲状旁腺疾病的规范化诊断、治疗及长期管理提供权威指导。一、原发性甲状旁腺功能亢进症的诊疗策略原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）是甲状旁腺疾病中最常见的类型，主要表现为甲状旁腺细胞（腺瘤、增生或癌）自主分泌过量的甲状旁腺激素（PTH），导致高钙血症和低磷血症。近年来，无症状PHPT的检出率显著增加，对其管理策略的精细化成为本版共识的重点。1.1诊断与生化评估PHPT的确立依赖于高钙血症与PTH水平的不适当升高。在临床实践中，需多次测定血钙水平，排除继发性因素。对于血钙正常高限或间歇性升高的患者，应结合离子钙测定以提高诊断敏感性。关于PTH的测定，需注意肾脏功能对测定值的影响。对于肾功能不全的患者，需使用全段甲状旁腺激素（iPTH）检测试剂，并结合碱性磷酸酶（ALP）、25-羟维生素D[25(OH)D]等指标进行综合判断。值得注意的是，维生素D缺乏在PHPT患者中并不少见，纠正维生素D缺乏可能会导致PTH水平的一过性波动，因此在诊断初期需审慎评估维生素D状态。当生化指标符合PHPT特征后，需进一步明确病因。虽绝大多数病例为单发腺瘤（约80%-85%），但双腺瘤、弥漫性增生及甲状旁腺癌亦占有一定比例。此时，基因检测在特定人群中的应用价值凸显。对于年轻时发病、有家族史或合并多发性内分泌腺瘤病（MEN）特征的患者，推荐进行MEN1、CDC73、CaSR等基因筛查，以指导后续治疗及家族筛查。1.2影像学定位技术影像学定位的主要目的在于明确病灶位置及数量，为手术方式的选择提供依据，而非用于确诊疾病。对于拟行手术治疗的患者，至少应进行两种影像学检查，且结果需互为印证。颈部超声是首选的定位方法，具有无创、经济、实时动态观察的优势。高频超声能够清晰显示甲状旁腺病灶的大小、回声特征及血供情况，并可同时评估甲状腺是否存在合并病变。对于超声检查阴性或异位甲状旁腺（如纵隔、胸腺后）的探查，核医学显像不可或缺。目前推荐采用99Tcm-MIBI双时相显像结合SPECT/CT融合成像技术。SPECT/CT通过断层扫描与解剖结构融合，能显著提高对深部或异位病灶的检出率，减少平面显像造成的重叠干扰。在常规影像学无法定位或复发再手术的复杂病例中，可选择4D-CT或选择性甲状旁腺静脉采血。4D-CT利用增强扫描的时间衰减曲线特征，能清晰区分甲状旁腺与淋巴结或甲状腺结节；而静脉采血则通过测定不同部位PTH梯度，功能性地定位高分泌病灶，被誉为定位诊断的“金标准”，但属于有创操作，技术要求较高。1.3手术指征与手术方式手术是PHPT唯一可能治愈的手段。对于有症状的PHPT患者（如肾结石、骨痛、骨折、消化性溃疡等），手术指征明确。对于无症状PHPT，依据最新的国际指南及我国国情，建议符合以下任一条件时考虑手术治疗：1.血清白蛋白校正的总钙水平高于正常上限0.25mmol/L（1mg/dL）以上，或离子钙高于正常上限。2.肾脏损害：肌酐清除率低于60ml/min，或肾结石/肾钙质沉着症。3.骨骼损害：任何部位的骨密度T值低于-2.5，或脆性骨折。4.年龄小于50岁。5.患者有手术意愿，或无法进行长期随访。在手术方式上，微创甲状旁腺切除术（MIP）已成为主流趋势。对于术前定位明确的单发腺瘤，在术中神经监测（IONM）辅助下，可精准实施病灶切除。MIP具有创伤小、恢复快、美容效果好等优点。然而，对于多腺体病变、既往颈部手术史或怀疑恶性的患者，传统双侧颈部探查（BNE）仍是更安全的选择。术中PTH监测（IOPTH）是验证手术成功与否的重要工具。通常采用Miami标准（切除后10分钟PTH较术前下降50%以上）或Vienna标准。IOPTH能有效避免遗漏多发病灶或导致持续性的高钙血症，建议在有条件的中心常规开展。二、继发性甲状旁腺功能亢进症的诊治进展继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）常见于慢性肾脏病（CKD）患者，其核心机制是低钙、高磷及活性维生素D缺乏刺激甲状旁腺过度增生。SHPT不仅导致骨矿物质代谢紊乱，还与血管钙化、心血管死亡率增加密切相关。2.1药物治疗的优化策略SHPT的药物治疗遵循“控制高血磷、维持正常血钙、抑制PTH过度分泌”的原则。磷的结合剂是控制高磷血症的基础。既往含铝的磷结合剂因有铝中毒风险已逐渐淘汰，含钙的磷结合剂虽有效但易增加钙负荷，导致转移性钙化。新型非钙非铝磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧）在临床应用日益广泛，它们不仅能有效降磷，还可在一定程度上降低血脂水平，尤其适用于合并血管钙化的患者。关于PTH的抑制，拟钙剂是一类革命性药物。西那卡塞作为第二代拟钙剂，通过变构激活甲状旁腺上的钙敏感受体（CaSR），从而降低PTH水平，同时伴随血钙、血磷的下降。对于难治性SHPT，或对维生素D冲击治疗无效的患者，西那卡塞能显著改善骨代谢指标，减少甲状旁腺切除术的需求。此外，新型维生素D类似物（如帕立骨化醇、度骨化醇）具有选择性抑制PTH、较少引起高钙血症的特点，为临床提供了更多选择。2.2手术时机的把握与术式选择尽管药物治疗不断进步，但仍有一部分患者发展为难治性SHPT，此时手术干预显得尤为重要。目前公认的手术指征包括：1.iPTH持续大于800pg/mL，且药物干预无效。2.药物治疗出现顽固性高钙或高磷血症。3.存在进行性骨痛、骨折或骨骼畸形等严重的骨矿物质代谢紊乱症状。4.伴发难治性皮肤瘙痒。手术方式主要包括甲状旁腺全切除加自体移植术（PTX+AT）和甲状旁腺次全切除术（SPTX）。PTX+AT是目前国内最常用的术式，即切除全部4枚甲状旁腺，同时选取弥漫性增生的腺体组织切成薄片，种植于患者非透析瘘侧的前臂肌肉中。该术式复发率相对较低，且一旦复发，易于在前臂局麻下切除移植物。SPTX则保留约30-50mg血供最好的腺体组织，原位保留。其优点是避免二次手术，但复发率略高于全切加移植，且再次手术难度较大。术式的选择应依据外科医生的经验、患者随访条件及意愿个体化制定。对于术后“骨饥饿综合征”的预防，是围手术期管理的难点。由于骨骼在术后快速摄取血钙，患者可能出现严重的低钙血症，甚至手足搐搦。因此，术后需密切监测血钙，大剂量补充钙剂及活性维生素D，并保持高钙透析液透析，直至骨重塑趋于稳定。三、甲状旁腺功能减退症的规范化管理甲状旁腺功能减退症（HP）是由于PTH分泌不足或作用受阻导致的低钙血症。医源性损伤（甲状腺或颈部手术）是最常见的原因，其次是自身免疫或遗传因素。本病的治疗目标并非单纯恢复正常血钙，而是缓解症状、维持血钙在正常低限范围，并减少并发症。3.1急性低钙血症的处理急性低钙血症是一种内科急症，当患者出现手足搐搦、喉痉挛、癫痫发作或严重心律失常时，需立即抢救。首选静脉补充葡萄糖酸钙或氯化钙，同时给予心电监护，避免血钙过高导致心脏骤停。在症状缓解后，应过渡到口服钙剂和活性维生素D治疗。3.2慢性期治疗与钙剂调整慢性HP的传统治疗方案包括口服钙剂（如碳酸钙、枸橼酸钙）和活性维生素D（骨化三醇或阿法骨化醇）。枸橼酸钙在空腹状态下吸收较好，尤其适用于服用质子泵抑制剂或胃酸分泌减少的患者。骨化三醇起效快、半衰期短，便于剂量调整，是首选药物。治疗过程中，需平衡血钙水平与尿钙排泄。过度补钙可能导致高尿钙症、肾结石甚至肾钙质沉着。因此，指南建议将血清白蛋白校正钙维持在正常低限（2.0-2.2mmol/L左右），并保持24小时尿钙排泄量小于300mg（或<4mg/kg/d）。若尿钙过高，可考虑减少钙剂摄入，增加液体摄入，或使用氢氯噻嗪以减少远曲小管对钙的重吸收。3.3替代治疗的未来：PTH类似物对于传统治疗效果不佳、血钙波动大或需要超大剂量钙剂维持的患者，重组人甲状旁腺激素（rhPTH）替代治疗是新的希望。目前国内已引入rhPTH(1-34)（特立帕肽）。与传统补充钙和维生素D仅仅是“被动补充”不同，rhPTH通过模拟生理性PTH分泌，直接作用于骨骼和肾脏，调节钙磷代谢，不仅能更稳定地维持血钙，还能降低尿钙排泄风险，保护肾功能。rhPTH(1-34)通常采用每日皮下注射的方式。启动治疗时需在补钙基础上进行，并密切监测血钙变化，防止高钙血症。对于长期治疗的安全性（如骨肉瘤风险），目前临床数据显示在推荐剂量下是安全的，但仍需长期随访。此外，长效PTH类似物（如TransConPTH）也已展现出良好的应用前景，有望在未来提供更便捷的给药方式。四、甲状旁腺癌的诊治挑战甲状旁腺癌是一种极为罕见的恶性肿瘤，其临床表现通常为重度高钙血症（血钙常>14mg/dL）及显著升高的PTH水平（常为正常上限的3-5倍）。颈部触诊若能触及坚硬固定的肿块，应高度怀疑此病。4.1术前诊断难点术前通过细针穿刺细胞学检查（FNAC）诊断甲状旁腺癌较为困难，且存在针道种植的风险，因此不常规推荐。诊断更多依赖于临床特征的强烈提示以及影像学表现。若影像学提示肿块边界不清、侵犯周围组织（如食管、气管、血管）或伴有淋巴结肿大，应考虑恶性可能。4.2手术根治原则手术切除是甲状旁腺癌唯一有效的治疗方法。由于肿瘤具有侵袭性，初次手术的彻底性至关重要。术式应包括整块切除肿瘤及其同侧的甲状腺叶（以保证切缘阴性）、受侵犯的周围组织（如带状肌、喉返神经、食管肌层等）以及同侧中央区淋巴结清扫。若能完整切除，患者预后相对较好；若无法根治切除，术后复发率高，生存率显著下降。4.3辅助治疗与复发管理对于术后持续高钙血症或复发转移无法再次手术的患者，药物治疗是主要手段。拟钙剂（西那卡塞）可通过降低PTH水平在一定程度上控制高钙血症。双膦酸盐可用于控制骨痛和高钙危象。近年来，新型靶向药物如地舒单抗及针对细胞周期的抑制剂（如帕博西尼）在难治性病例中显示出一定疗效，但仍需更多循证医学证据支持。此外，对于局部复发的病灶，可考虑再次手术切除或立体定向放疗。五、特殊人群与多学科协作（MDT）5.1妊娠期甲状旁腺疾病妊娠期PHPT对母婴均有较大风险，可能导致流产、死胎、新生儿低钙性抽搐及母体肾结石。对于有症状或血钙显著升高的孕妇，建议在妊娠中期（孕14-26周）进行手术，此时流产风险最低且操作相对安全。对于无症状且血钙轻度升高的患者，可采取保守治疗，包括多饮水、低盐饮食及避免噻嗪类利尿剂，但需密切监测血钙。妊娠期HP则主要影响胎儿，可能导致新生儿暂时性或永久性甲状旁腺功能亢进。治疗目标是缓解母体症状，维持血钙在正常低限。大剂量钙剂和维生素D在孕期被认为是相对安全的。5.2多学科协作模式甲状旁腺疾病的复杂性决定了单一学科难以应对所有临床问题。建立包括内分泌科、甲状腺外科、肾内科、骨科、影像科、病理科及核医学科在内的多学科诊疗团队（MDT）至关重要。内分泌科：负责术前生化确诊、药物调整及长期术后随访。外科：主导手术方案的制定与实施，处理复杂及复发病例。肾内科：在SHPT的管理中发挥核心作用，优化透析方案及并发症管理。影像与核医学科：提供精准的术前定位，评估异位病灶。病理科：术中冰冻切片确诊性质，特别是鉴别甲状旁腺增生与癌变。通过MDT模式，可以实现各专业优势互补，为患者制定个体化、精准化的诊疗方案，最大程度地改善预后。六、围手术期护理与长期随访6.1围手术期精细化管理甲状旁腺手术的围手术期护理直接关系到手术效果及患者安全。术前准备：除常规检查外，需对骨病严重患者进行骨密度评估，对肾结石患者进行泌尿系评估。对于高钙危象患者，术前需充分水化、使用利尿剂或双膦酸盐降钙，纠正电解质紊乱。术后监测：1.声音监测：术后即刻评估患者发声情况，警惕喉返神经损伤。对于声音嘶哑患者，可行喉镜检查明确声带活动度。2.钙磷代谢监测：术后每4-6小时监测血钙，特别是HPPT术后及大面积骨病修复期。若出现口唇麻木、手足抽搐，立即静脉补钙。3.引流管护理：密切观察引流液颜色及量，警惕活动性出血。若引流液呈乳白色，需警惕乳糜漏发生。6.2长期随访与预后评估术后随访是诊疗流程中不可或缺的一环。PHPT随访：术后半年内需监测血钙、PTH及肾功能。大多数患者术后血钙、PTH恢复正常，骨密度在术后1-2年显著回升。若术后持续高钙或PTH未降，需考虑残余病灶或异位增生可能。SHPT随访：术后需关注iPTH水平及骨痛症状改善情况。对于PTX+AT患者，需定期检测前臂移植侧PTH水平，以监测移植物功能。HP随访：需终身随访血钙、尿钙及肾功能，定期评估白内障、脑钙化等远期并发