胰腺癌外科治疗专家共识（2025版）

胰腺癌外科治疗专家共识（2025版）随着医学技术的不断进步与循证医学证据的日益丰富，胰腺癌的外科治疗理念在过去数年间经历了深刻的演变。为了进一步规范胰腺癌外科治疗的临床实践，提高手术安全性及患者长期生存率，基于最新的临床研究数据与高级别循证医学证据，特制定本共识。本共识旨在为胰腺外科医师在围手术期管理、手术决策、并发症防治及多学科综合治疗（MDT）协作等方面提供具有可操作性的指导与参考。1.术前精准评估与可切除性判定胰腺癌的术前评估是决定治疗策略的关键基石，其核心在于精准的影像学诊断与全身机能状况的综合评价。1.1影像学检查策略多排螺旋CT（MDCT）目前仍是评估胰腺癌可切除性的金标准。推荐使用胰腺专用薄层扫描协议，包括动脉期、胰腺期（实质期）及门静脉期。通过三维重建技术，可以清晰显示肿瘤与肠系膜上动脉（SMA）、肠系膜上静脉（SMV）、门静脉（PV）、肝动脉（HA）及腹腔干（CA）的解剖关系。对于碘造影剂过敏或肾功能不全的患者，磁共振成像（MRI）联合磁共振胰胆管成像（MRCP）是首选的替代方案。MRI在评估肝脏微小转移灶及肿瘤对于胰周脂肪间隙的浸润方面具有独特优势。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）不作为常规推荐，但在怀疑存在远处隐匿性转移或评估肿瘤代谢活性以鉴别肿块型胰腺炎时具有重要价值。1.2可切除性标准界定依据影像学表现，将胰腺癌分为可切除、交界性可切除及不可切除三类。本共识采纳并细化了最新的解剖学界定标准：可切除（Resectable）：肿瘤无远处转移；无实质性血管侵犯；SMV/PV通畅或有形态改变但允许安全的切除与重建。交界性可切除（BorderlineResectable，BRPC）：此类别极为关键，提示患者可能从新辅助治疗中获益。具体包括：SMV/PV受累导致血管扭曲、狭窄或闭塞，但近远端血管通畅适合行切除重建；肿瘤包裹胃十二指肠动脉（GDA）或肝动脉（HA）但未累及腹腔干（CA）或肝动脉分叉处；肿瘤极少量接触SMA（<180°）。不可切除（Unresectable）：包括远处转移；肿瘤严重侵犯SMA（>180°接触或任何层面的管腔不规则）；肿瘤侵犯CA且无法重建；SMV/PV受累且近远端血管闭塞无法重建。下表总结了基于血管受累程度的详细评估标准：血管名称可切除交界性可切除不可切除肠系膜上动脉(SMA)无接触接触<180°，无血管形态改变接触>180°，或接触<180°但血管形态不规则/狭窄肝动脉(HA)无接触接触<180°，或存在短节段闭塞/累及，可重建接触>180°，或累及肝动脉分叉处且无法重建腹腔干(CA)无接触接触<180°接触>180°，或累及且无法重建肠系膜上静脉/门静脉(SMV/PV)无接触，或接触<180°，静脉通畅接触>180°，或静脉狭窄/闭塞，但近远端血管适合重建不可重建的广泛闭塞，或累及肠系膜上静脉第一级空肠支1.3胆道引流与减黄策略对于血清总胆红素水平显著升高（通常>250μmol/L）且伴有明显胆管炎、瘙痒或营养不良，以及预计新辅助治疗时间较长的BRPC患者，术前胆道引流是必要的。首选方式为内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）置入支架，相较于经皮经肝胆管引流（PTCD），ERCP更能维持正常的生理胆汁肠肝循环，且更符合ERAS理念。对于ERCP失败或引流效果不佳者，可考虑PTCD或超声内镜引导下的胆道引流（EUS-BD）。引流支架的选择上，塑料支架适用于预期引流时间较短（<3个月）或计划手术的患者，而自膨式金属支架（SEMS）虽引流通畅率高，但可能增加后续手术的难度和感染风险，需慎重选择。1.4营养风险筛查与支持胰腺癌患者常伴有严重的代谢紊乱与营养不良。术前应采用NRS2002或PG-SGA评分系统进行常规筛查。对于存在高营养风险的患者，推荐进行术前营养支持7-10天，首选口服营养补充（ONS）或肠内营养（EN）。对于合并糖尿病的患者，需制定个体化的血糖控制方案，目标血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围内，以避免低血糖风险。2.手术技术规范与切除范围手术切除是目前胰腺癌唯一有可能实现治愈的治疗手段。标准的手术方式包括胰十二指肠切除术（PD）、远端胰腺切除术（DP）以及全胰切除术（TP）。本共识强调手术的规范化与个体化相结合。2.1胰十二指肠切除术（PD）PD是治疗胰头及壶腹周围恶性肿瘤的标准术式。淋巴结清扫范围：不推荐常规行扩大淋巴结清扫（如清扫至腹主动脉旁淋巴结），因为多项随机对照试验（RCT）证实其未能改善患者长期生存率，反而增加了手术并发症。标准淋巴结清扫范围应包括胰头前后、幽门上下、肝门、胆总管周围、肠系膜上动脉右侧及右侧腹膜后的淋巴结（第5、6、8a、12b1、12b2、12c、13a、13b、14a、14b、17a、17b组）。消化道重建：尚无统一证据表明某一种重建方式具有绝对优势。常用的Child式、Cattell-Warren式或Whipple式重建在安全性上相当。共识推荐根据术者经验及患者解剖条件选择。对于胰肠吻合，推荐采用改良的Blumgart吻合或穿胰腺吻合（P-duct），利用胰腺实质与空肠浆肌层的广泛接触以降低胰瘘风险。保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）在肿瘤未侵犯幽门及十二指肠球部、且胃周淋巴结（第3、4、5、6组）无转移时是可行的，其术后胃排空延迟（DGE）发生率虽有争议，但长期生活质量优于传统Whipple手术。联合血管切除：对于侵犯SMV/PV的BRPC或部分可切除肿瘤，只要能获得R0切除且血管受累长度允许重建，联合静脉切除重建是安全可行的，且生存期优于非切除治疗。重建材料首选自体血管（如左颈内静脉、左肾静脉或脾静脉），人工血管仅在无合适自体血管时考虑。对于联合动脉切除，因并发症发生率高且生存获益不明确，仅限于在经验丰富的高中心选择性开展，且应严格掌握指征。2.2远端胰腺切除术（DP）DP适用于胰体尾部的恶性肿瘤。手术应遵循整块切除原则，包括胰腺体尾部、脾脏、肿瘤及相应区域的淋巴结。淋巴结清扫：应清扫脾门、脾动脉旁及胰体尾下方的淋巴结（第10、11、18组）。脾脏保留：对于位于胰体尾边缘的良性或低度恶性肿瘤，可考虑行保留脾脏的DP（Kimura法或Warshaw法）。但对于胰腺导管腺癌，由于脾门淋巴结转移风险高，原则上应联合脾脏切除以保证根治性。切缘保证：DP术后最常见的复发部位是胰腺残端。因此，术中必须常规对胰腺残端行快速冰冻病理检查，若切缘阳性应继续向右侧切除胰腺，直至获得阴性切缘，必要时可行全胰切除术。2.3手术切缘与标本处理R0切除是影响预后的独立危险因素。本共识强调“外科切缘”的概念，即除了胰腺断端、胆管断端、胃/空肠断端、肠系膜上静脉沟等常规切缘外，还应特别关注胰腺后腹膜切缘（SMA切缘）。术中建议采用“动脉优先入路”或“钩突优先切除”技术，以在直视下评估肿瘤与SMA的间隙，确保SMA切缘阴性。建议在手术过程中对胰腺颈侧切缘、胆管切缘及SMA切缘进行常规送检冰冻病理。3.微创与机器人胰腺手术随着腹腔镜与机器人手术系统的普及，微创胰腺手术（MIP）已在国内外大型中心广泛开展。3.1腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）LPD技术难度大，学习曲线长。目前的证据表明，在经验丰富的中心，LPD在R0切除率、淋巴结清扫数量及术后并发症发生率方面与开腹手术相当，且具有术后恢复快、住院时间短的优势。本共识推荐LPD应在年手术量较大（如>50例/年）的胰腺中心由经验丰富的团队开展。对于BRPC需联合血管切除重建的病例，腹腔镜下血管重建技术极具挑战性，需严格评估团队技术能力。3.2机器人胰十二指肠切除术（RPD）机器人手术系统具有3D高清视野、手腕灵活及自动滤除颤抖的优势，特别适合于狭小空间内的精细操作（如胰肠吻合、血管缝合）。RPD在降低中转开腹率、提高吻合质量方面显示出潜在优势，且有助于缩短学习曲线。3.3腹腔镜远端胰腺切除术（LDP）LDP已成为胰体尾良性肿瘤及早期恶性肿瘤的标准术式。对于恶性肿瘤，应严格遵循肿瘤非接触原则，使用切口保护袋，避免肿瘤种植。LDP保脾手术（Kimura法）在技术上完全可行，且能保留脾脏免疫功能。4.术后并发症的防治胰腺手术并发症发生率高，且往往病情凶险。规范化的围手术期管理是降低并发症死亡率的关键。4.1术后胰瘘（POPF）胰瘘是PD术后最常见且最严重的并发症。依据2016版ISGPS标准，分为生化漏（BL）、B级及C级胰瘘。预防策略：选择熟练的吻合技术（如Blumgart吻合）；术中放置生长抑素可降低高危患者（胰管细、胰腺软）的胰瘘风险；合理的引流管放置至关重要。处理策略：对于BL及B级胰瘘，主要采取保守治疗，包括保持引流通畅、抑制胰腺分泌（生长抑素及其类似物）、预防性抗生素应用及营养支持。对于C级胰瘘（引起器官衰竭、需介入或再次手术），应积极行经皮穿刺引流或血管造影栓塞止血。若腹腔感染严重，应尽早行开腹清创引流。4.2术后出血（PPH）依据ISGPS定义，PPH分为早期出血（<24小时）和迟发性出血（>24小时），以及腹腔内出血和消化道出血。早期出血：多与凝血功能障碍或术中止血不彻底有关，常需急诊再次手术。迟发性出血：常继发于胰瘘腐蚀血管（如假性动脉瘤破裂），病情凶险。一旦发生，应在生命体征支持的同时，立即行CT血管造影（CTA）明确出血部位。首选的治疗方法是血管造影下弹簧圈栓塞，对于栓塞失败或腹腔内大出血伴休克者，应果断行开腹探查止血。4.3胃排空延迟（DGE）DGE是PD术后常见的并发症，严重影响患者经口进食及术后恢复。ISGPS对DGE进行了分级定义。预防与治疗：推荐术后常规放置鼻胃管减压，但应尽早拔除（通常术后1-2天）。提倡术后早期恢复肠内营养。一旦确诊DGE，主要措施包括维持水电解质平衡、营养支持（首选肠内营养）、使用促胃肠动力药物（如甲氧氯普胺、红霉素、多潘立酮）及胃镜检查或幽门扩张。下表列出了主要术后并发症的分级及干预建议：并发症类型A级B级C级关键干预措施术后胰瘘(POPF)生化漏，无需特殊处理需调整药物，经皮/内镜穿刺引流，住院时间延长>3周需再次手术，或引起单/多器官衰竭保持引流通畅，生长抑素，抗感染，必要时介入/手术术后出血(PPH)轻度，仅需输血或补液需介入治疗或输血，但无需手术需再次手术，或引起单/多器官衰竭CTA检查，首选介入栓塞，失败则手术胃排空延迟(DGE)需置入鼻胃管>3天，或术后恢复饮食后需再次置管需鼻胃管/肠内营养>14天无法经口进食>21天，或需再次手术/内镜干预肠内营养，促胃动力药，维持内环境稳定5.快速康复外科（ERAS）的应用ERAS理念在胰腺外科的应用已证实可显著缩短住院时间、降低医疗费用且不增加并发症发生率。术前准备：缩短禁食禁水时间，术前2小时可饮用清流质碳水化合物饮料；无需常规进行机械性肠道准备；术前不常规放置鼻胃管。术中管理：提倡全身麻醉联合硬膜外阻滞或区域神经阻滞，以减少全麻药物用量及术后应激反应；术中目标导向液体管理（GDT），避免容量过负荷导致组织水肿；主动保温，维持体温在36℃以上。术后管理：术后早期拔除导尿管（24-48小时内）；预防性多模式镇痛，减少阿片类药物使用；早期下床活动；术后早期经口进食（术后第1天即可少量饮水，逐渐过渡）。6.辅助治疗与新辅助治疗胰腺癌的治疗需要多学科协作（MDT），外科手术仅是综合治疗的一部分。6.1新辅助治疗（NAT）对于交界性可切除胰腺癌（BRPC）及部分高危的可切除胰腺癌（如CA19-9显著升高、影像学提示淋巴结肿大、肿瘤巨大等），推荐进行新辅助治疗。治疗方案以FOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇（AG方案）为主，周期通常为2-4个月。NAT的目的是通过降期提高R0切除率，并消灭体内的微转移灶。对于NAT后病情未进展且具备手术条件者，应积极进行手术切除。6.2辅助治疗（AT）所有接受了根治性切除的胰腺癌患者，只要术后体能状态恢复良好，均应接受辅助化疗。辅助化疗的标准时长为6个月。对于术前已接受NAT的患者，术后辅助化疗的时长可根据术前治疗反应及耐受性适当调整，但总化疗时长建议达到6个月。吉西他滨单药、AG方案或改良FOLFIRINOX方案均是可选方案，具体选择需依据患者肾功能、体能状态（PS评分）及术中恢复情况决定。7.特殊人群与罕见情况的处理7.1老年胰腺癌患者随着人口老龄化，高龄胰腺癌患者日益增多。年龄本身不应是手术的禁忌证，决策应基于生理年龄而非实际年龄。对于合并症少、心肺功能储备良好的70岁以上患者，实施根治性切除是安全有效的。但对于80岁以上超高龄患者，手术决策应更加谨慎，需充分评估手术获益与风险，并与家属及患者进行充分沟通。7.2姑息性手术对于无法根治切除的晚期胰腺癌，外科干预的主要目的是缓解症状。对于合并严重梗阻性黄疸且无法通过内镜或介入引流缓解者，可考虑行姑息性胆肠旁路术（如Roux-en-Y胆管空肠吻合）。对于合并无法通过药物控制的十二指肠梗阻或预期生存期较长的患者，可行胃空肠吻合术。同时，术中应常规行腹腔神经丛阻滞或毁损术，以有效缓解癌性腹痛。7.3复发性胰腺癌的再手术胰腺癌术后局部复发或孤立的肝转移极为少见，且往往伴随腹腔广泛种植。因此，对于复发性胰腺癌，常规不推荐再次手术切除。仅在经过严格筛选的、无病