肝性脑病分级诊疗中国专家共识（2025版）

肝性脑病分级诊疗中国专家共识（2025版）一、肝性脑病的流行病学与分级诊疗的紧迫性肝性脑病是急、慢性肝功能严重障碍或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。在我国，随着病毒性肝炎防控的深化及抗病毒药物的普及，病毒性肝炎相关肝衰竭及肝硬化的疾病谱正在发生变化，但酒精性肝病、代谢相关脂肪性肝病及药物性肝损伤所致的肝硬化比例逐年攀升，导致肝性脑病的总体发病率并未呈现明显下降趋势。隐匿性肝性脑病在肝硬化患者中的发病率高达30%至60%，而显性肝性脑病的年发病率约为2%至3%。肝性脑病不仅严重降低患者的生存质量，更是肝硬化患者死亡的独立危险因素，其1年生存率不足50%。由于我国医疗资源分布存在显著的区域差异，基层医疗机构对肝性脑病的早期识别能力不足，导致大量患者在疾病进展至重度显性肝性脑病甚至出现深度昏迷时才转诊至三级医院，错失了最佳干预时机。此外，患者在三级医院病情稳定后，下转基层进行长期维持治疗的过程中，常因缺乏规范化的随访体系而导致病情反复。因此，构建一套适用于国情的肝性脑病分级诊疗体系，明确各级医疗机构的职责与转诊标准，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的闭环管理，已成为降低肝性脑病复发率、改善患者预后的紧迫需求。二、肝性脑病的定义、分型与发病机制新认知根据2025版共识的最新更新，肝性脑病的分型在原有基础上进行了细化，以更好地指导临床实践。目前将肝性脑病分为三型：A型指在急性肝衰竭基础上发生的肝性脑病；B型指由门体分流引起且无固有肝细胞疾病的肝性脑病；C型指在肝硬化基础上发生的肝性脑病，伴有门静脉高压症与门体分流。其中，C型占据了临床绝大多数病例，并进一步细分为发作型、复发型、持续型及轻微型。发病机制方面，传统的氨中毒假说依然是核心，但近年来对神经炎症、血脑屏障通透性改变及肠道微生态失衡的深入研究，为肝性脑病的发病机制注入了新内涵。高血氨导致星形胶质细胞谷氨酰胺合成增加，引发细胞内渗透压升高及星形胶质细胞肿胀，这是肝性脑病神经病理改变的基础。与此同时，系统性炎症反应（如感染、全身炎症反应综合征）能够显著增加血脑屏障的通透性，使氨等神经毒素更易进入中枢神经系统。微生态学研究表明，肝硬化患者肠道菌群失调，致病菌增多及有益菌减少，不仅促进氨的生成，还导致肠源性内毒素血症，进一步激活小胶质细胞，加剧神经炎症反应。这一“肠-肝-脑”轴的机制认知，为临床治疗从单纯的降氨向微生态靶向干预、抗炎等多维度转变提供了理论依据。三、肝性脑病的早期筛查与诊断体系早期诊断与分级评估是制定治疗方案的前提。根据WestHaven分级标准，将肝性脑病分为0至4级。0级即隐匿性肝性脑病，患者无明显临床表现，但神经心理学测试或神经生理学检查存在异常；1至2级表现为轻度性格改变、行为异常及睡眠障碍；3级表现为嗜睡至半昏迷，但尚可唤醒；4级则为深昏迷，对刺激无反应。WestHaven分级神经精神状态描述扑翼样震颤临床特征与干预提示隐匿性(0级)无明显临床异常表现无需通过心理智能测试或神经生理检查确诊，是早期干预的黄金窗口。1级轻度认知障碍、欣快或抑郁、睡眠倒错偶见或轻微临床上极易被忽视，需家属密切观察，启动饮食调整及基础治疗。2级嗜睡、定向力障碍、行为失常容易引出有明显临床表现，需立即就医并启动药物治疗，防范跌倒风险。3级昏睡但可唤醒、意识模糊、明显定向障碍通常无法引出需住院治疗，加强看护，防范误吸及坠床，必要时转入重症监护。4级深昏迷，对语言及疼痛刺激无反应无病情危重，需在重症监护室进行生命支持，评估肝移植指征。在诊断工具方面，除了传统的WestHaven分级，各级医疗机构应普及使用数字连接试验、斯特鲁普测验及可重复性神经心理状态测试量表进行隐匿性肝性脑病的筛查。神经生理学检查如脑电图及临界视觉闪烁频率可作为辅助客观指标。在影像学方面，头颅MRI主要用于排除脑血管意外、颅内肿瘤等非肝性脑病引起的神经系统病变，但在疑难病例中，磁共振波谱分析及弥散张量成像有助于揭示脑代谢及白质纤维束的微观改变。血氨检测虽不作为诊断的唯一标准，但在同一实验室动态监测血氨水平对评估治疗效果及预后具有重要参考价值。四、肝性脑病分级诊疗路径与各级医疗机构职责分级诊疗的核心在于根据疾病的严重程度和复杂状态，合理分配医疗资源，确保患者在不同阶段得到最适宜的诊疗。（一）基层医疗卫生机构职责基层医疗机构是肝性脑病防治的第一道防线。其主要职责包括：1.建立辖区内肝硬化及慢性肝病患者健康档案，进行定期随访。2.开展健康宣教，指导患者合理饮食，避免高蛋白暴饮暴食及便秘。3.实施隐匿性肝性脑病筛查，如使用简易的量表进行初步评估。4.对于确诊为轻微型或1级肝性脑病的患者，在二级或三级医院指导方案下，执行基础维持治疗，如开具乳果糖等一线药物，并监测药物不良反应。5.密切监测病情变化，一旦发现患者认知功能急剧下降或出现嗜睡等2级及以上表现，应立即启动向上转诊程序，并在转运途中做好气道管理及防误吸措施。（二）二级医院诊疗职责二级医院是肝性脑病诊疗的中坚力量。主要接诊2级及部分3级肝性脑病患者。其职责为：1.完成肝性脑病的全面诊断与分级，鉴别其他原因引起的昏迷。2.积极寻找并消除诱因，如控制消化道出血、抗感染、纠正电解质紊乱（特别是低钾血症）及纠正便秘。3.实施规范化的降氨治疗及营养支持治疗，评估患者是否存在肌少症并进行早期干预。4.对治疗效果不佳或病情进展迅速者，及时向三级医院转诊。5.接收由三级医院下转的病情稳定患者，制定后续维持治疗方案并指导基层随访。（三）三级医院诊疗职责三级医院主要承担复杂、危重及疑难肝性脑病患者的救治任务。接诊对象包括3级及4级肝性脑病患者、难治性/复发性肝性脑病患者、伴有多种严重并发症（如肝肾综合征、急性肾损伤、严重感染）的患者，以及需要进行肝移植评估的患者。职责涵盖：1.提供重症监护支持，包括气道保护、机械通气及颅内压监测。2.开展高级别的人工肝支持系统治疗，如分子吸附再循环系统（MARS）、血浆置换等，以迅速清除体内毒素。3.实施介入治疗，如针对存在巨大门体分流且内科治疗无效的患者，进行分流道栓塞术。4.组织多学科会诊（肝病科、神经内科、重症医学科、外科、临床营养科），制定个体化治疗方案。5.评估并登记肝移植候选者。6.负责向基层及二级医院下发规范化治疗方案，承担对口技术支持与培训。（四）双向转诊标准与流程转诊方向适用病情及指征转诊流程与注意事项上转(基层至二级/三级)1.出现睡眠倒错、计算力下降等1级表现，基层处理无效；2.突发嗜睡、行为异常（2级及以上）；3.合并严重感染、消化道大出血等并发症。立即建立静脉通道，保持呼吸道通畅，记录近期用药及血氨情况，由家属或专人陪同转诊，避免途中颠簸。上转(二级至三级)1.规范治疗48-72小时后神经精神症状无改善或加重；2.反复发作的难治性肝性脑病；3.出现多器官功能衰竭征象；4.具备潜在肝移植指征。整理前期检查结果及治疗方案，通过医联体绿色通道转诊，确保重症支持无缝衔接。下转(三级至二级/基层)1.神经精神症状基本恢复，意识清醒，定向力正常；2.生命体征平稳，无严重活动性并发症；3.肝功能及血氨水平趋于稳定；4.肝移植术后病情稳定需长期康复者。制定详细的长期随访计划及用药指导单，由接收医院建立慢病随访档案，定期进行认知功能评估。五、肝性脑病的规范化治疗策略肝性脑病的治疗是一项系统工程，需遵循“消除诱因、对症支持、降氨解毒、预防复发”的原则。（一）诱因的治疗与控制寻找并消除诱因是治疗肝性脑病的基础。常见的诱因包括消化道出血、感染（自发性细菌性腹膜炎、肺部感染等）、电解质及酸碱平衡紊乱（尤其是低钾性碱中毒）、便秘、高蛋白饮食及使用镇静催眠药物。对于消化道出血，应立即予以抑酸、降低门静脉压力治疗，并尽早进行内镜下止血；积极寻找感染灶并进行经验性抗感染治疗；及时纠正低钾血症，避免使用苯二氮䓬类等对中枢神经系统有抑制作用的药物。若患者出现烦躁不安，可短期、小剂量使用丙泊酚或抗组胺药物替代。（二）营养干预与支持治疗过去常对肝性脑病患者实施严格的限蛋白饮食，这一观念已被证实会加重骨骼肌萎缩及促进分解代谢，反而增加血氨水平。2025版共识强调，肝性脑病患者不仅不应限制蛋白质摄入，反而应保证充足的蛋白质供应。推荐每日蛋白质摄入量为1.0-1.5g/kg，对于耐受不良者，可首选植物蛋白，因其富含支链氨基酸且产氨较少，同时增加膳食纤维以促进排便。对于夜间饥饿的患者，建议睡前加餐，以减少夜间糖异生及肌肉分解。此外，需关注肌少症的评估与干预，鼓励患者在清醒期进行适当的抗阻运动。对于无法经口摄入足够营养者，可给予肠内营养支持。（三）降氨药物与微生态靶向干预1.乳果糖与拉克替醇：作为不被吸收的双糖类药物，是肝性脑病治疗及预防复发的基石。其在结肠内被细菌分解为乳酸和乙酸，降低肠道pH值，使氨转变为不吸收的铵离子，同时具有渗透性泻药作用，促进排便。剂量应个体化调节，以保持每日2-3次软便为宜。拉克替醇具有类似机制且口感较好，可作为替代药物。2.利福昔明：为肠道难吸收的广谱抗生素，能有效抑制肠道产氨细菌的生长。多项研究表明，利福昔明联合乳果糖治疗可显著降低肝性脑病的复发率，改善患者认知功能。推荐剂量为550mg，每日两次。3.支链氨基酸：静脉输注支链氨基酸可纠正血浆氨基酸失衡，竞争性抑制芳香族氨基酸进入血脑屏障，并促进肌肉内氨的代谢清除。4.微生态制剂：补充双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌，或使用益生元，可改善肠道菌群结构，减少肠源性内毒素及氨的产生。微生态靶向干预作为新兴疗法，已被纳入一线辅助治疗方案。5.门冬氨酸鸟氨酸：提供鸟氨酸及天冬氨酸，促进肝脏尿素循环及肌肉谷氨酰胺合成，从而加速氨的清除，可静脉滴注用于中重度肝性脑病。（四）重症肝性脑病的特殊干预手段对于3级及4级重度肝性脑病患者，需转入重症监护室进行高级生命支持。首要任务是保护气道，防止误吸及改善通气，必要时行气管插管机械通气。高氨血症合并脑水肿时，可使用甘露醇等渗透性脱水剂降颅压，但需警惕肾功能损害。人工肝支持系统通过体外循环清除血液中的氨、胆红素及炎症因子，可为肝细胞再生争取时间或作为肝移植的桥接治疗。对于存在严重门体分流且经规范内科治疗无效的难治性肝性脑病患者，在充分评估肝功能储备（如Child-Pugh评分、MELD评分）后，可考虑行介入下分流道栓塞术。六、肝性脑病的全程管理与随访体系肝性脑病具有极高的复发率，发作1次后1年内复发率高达40%以上。因此，仅依靠急性发作期住院治疗是远远不够的，必须建立覆盖院前、院中及院后的全程管理体系。1.建立患者档案与智能随访平台：利用信息化手段，为患者建立包含疾病分期、生化指标、用药情况及认知评估结果的动态电子档案。通过微信小程序或专用APP实施智能随访，提醒患者按时服药、记录排便次数及认知变化。2.家庭成员培训：家属是发现隐匿性肝性脑病及轻度发作的最前沿哨兵。需对家属进行系统培训，包括如何进行简单的认知测试，识别睡眠规律改变及性格变化，以及掌握乳果糖的正确滴定方法。3.多学科协作（MDT）随访：由肝病科医生主导，联合临床营养师指导蛋白质摄入，康复理疗师指导肌力训练，心理医生介入干预患者的焦虑抑郁情绪，形成全方位的康复计划。4.佩戴式设备监测：鼓励具有跌倒风险及睡眠倒错的患者使用可穿戴设备，监测睡眠结构及日常活动量，通过数据异常预警潜在的病情复发。七、特殊人群肝性脑病的分级诊疗考量1.老年肝性脑病患者：老年人群多伴有脑血管硬化、脑萎缩及认知功能衰退基础，对氨的毒性作用更为敏感。其临床表现往往不典型，可能仅表现为淡漠、少言或原有的痴呆症状加重，极易漏诊。基层医生在接诊老年肝病患者时，应放宽筛查标准。同时，老年人多合并高血压、糖尿病及肾功能减退，治疗中需谨慎使用利尿剂以防低钾及肾前性氮质血症，避免使用加重肝肾负担的药物。2.肝硬化合并肾功能不全患者：肾功能不全会导致氨及尿素氮排泄障碍，极易诱发肝性脑病且对常规降氨药物反应差。此类患者应及早评估并处理急性肾损伤，避免使用肾毒性药物。乳果糖使用过程中需密切监测容量负荷，防止因腹泻导致血容量进一步不足加重肾衰竭。3.肝移植术后肝性脑病：尽管肝移植从根本上逆转了肝功能衰竭，但部分患者因术前存在严重的神经损伤或移植后免疫抑制剂（如他克莫司）的神经毒性，仍可能遗留或复发神经系统症状。此类患者需在三级医院移植中心进行精细的免疫抑制剂浓度监测与调整，并联合神经内科进行长期的神经康复评估。八、质量控制与分级诊疗绩效评估为确保肝性脑病分级诊疗体系的有效运行，需建立严格的质量控制体系与绩效评估指标。各级医学会及肝病质量控制中心应定期对医疗机构进行督导考核。核心评估指标应包括：基层医疗机构隐匿性肝性脑病筛查覆盖率、肝性脑病急性发作期48小时内确诊率、规范降氨治疗执行率、肝性脑病30天内非计划再入院率、肝性脑病患者1年生存率及肝移植评估转诊执行率等。通过建立医疗数据上报平台，实时监控关键指标，利用统计学分析寻找诊疗流程中的瓶颈，通过发布年度质控报告反馈至各层级医院，持续优化临床路径。对于双向转诊执行率高的医联体单位给予政策倾斜及医保支付激励，真正使医疗资源合理化分配，惠及广大肝病患者