食管胃底静脉曲张出血急救指南（2026版）

食管胃底静脉曲张出血急救指南（2026版）第一章总则与病理生理机制概述食管胃底静脉曲张出血是肝硬化门静脉高压症患者最凶险的并发症之一，其病情进展迅速，病死率极高。本指南旨在规范各级医疗机构对食管胃底静脉曲张出血急性期的临床急救路径，整合最新的循证医学证据与临床实践经验，确立以早期风险分层、血流动力学复苏、药物控制出血、内镜干预及多学科协作（MDT）为核心的综合救治体系。门静脉高压导致的侧支循环形成与曲张静脉破裂是本病的病理基础。当肝静脉压力梯度（HVPG）超过12mmHg时，静脉曲张出血的风险显著增加；若超过20mmHg，则提示预后不良及止血失败率高。急性出血期，由于有效循环血量骤减、肝功能损害加剧及肠道菌群移位，患者极易发生全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能衰竭（MODS）及肝性脑病（HE）。因此，急救的核心在于“时间窗”内的精准干预，即在院前急救与急诊科首诊阶段即启动标准化管理流程。第二章急诊评估与风险分层2.1初期临床评估患者到达急诊科后的首诊评估需在10-15分钟内完成。评估重点在于确认出血的严重程度、生命体征稳定性及并发症迹象。临床医生应重点询问既往肝硬化病史、消化性溃疡史、非甾体抗炎药或抗凝药物服用史。对于表现为呕血、黑便、头晕、心悸、晕厥的患者，应立即进行体格检查。重点关注体征包括：皮肤黏膜苍白、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水征以及肝脾肿大情况。神志状态的改变（如嗜睡、扑翼样震颤）常提示隐性或显性肝性脑病。2.2风险分层评分系统为优化医疗资源配置并预测预后，需采用经过验证的评分系统进行量化评估。常用的评分工具包括Child-Pugh分级、MELD评分（终末期肝病模型）以及针对上消化道出血的Rockall评分和Blatchford评分。表：上消化道出血风险分层评估工具对比评分系统主要评估指标临床应用价值局限性Child-Pugh分级肝性脑病、腹水、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间评估肝硬化患者肝脏储备功能，预测长期生存率对急性短期出血预后预测敏感度略低MELD评分血清肌酐、胆红素、国际标准化比值（INR）客观评估终末期肝病严重程度，预测3个月死亡率未包含消化道出血特异性变量Blatchford评分血红蛋白、尿素氮、收缩压、脉搏、黑便、晕厥、心力衰竭/肝病识别需要输血、干预或死亡的高风险患者不适用于已确诊肝硬化静脉曲张出血的特异性分层Rockall评分年龄、休克状态、伴发病、内镜诊断、内镜下出血征象预测再出血风险和死亡率需内镜检查后完成，不适用于急诊初期快速筛查2.3实验室与影像学检查在建立静脉通道的同时，必须立即完善相关检查。项目包括：血常规（关注血红蛋白、血小板计数）、血型鉴定与交叉配血、凝血功能谱（PT/INR,APTT）、肝肾功能、电解质、心肌损伤标志物等。对于怀疑感染的患者，需留取血培养。影像学检查方面，对于血流动力学不稳定的患者，应首选床旁超声排查腹水及门静脉血栓。虽然CT血管造影（CTA）对出血定位有较高价值，但在急性大出血休克期，搬运患者风险较大，应在初步复苏稳定后进行。第三章液体复苏与血流动力学管理3.1复苏目标与通道建立食管胃底静脉曲张出血常伴有失血性休克，液体复苏是急救的首要环节。原则上应立即建立两条以上的大孔径静脉通路（建议14G或16G留置针），必要时行中心静脉置管或骨髓腔内输液。复苏的目标并非立即将血压恢复正常，而是恢复组织灌注并防止再出血。建议将收缩压控制在80-90mmHg左右（平均动脉压MAP>65mmHg），直至出血得到控制。过快、过量补液导致血压骤升会破坏已形成的凝血块，增加门静脉压力，从而诱发“再出血”。对于意识清楚的患者，尿量应维持在>0.5ml/kg/h；对于存在基础心脏疾病的患者，应监测中心静脉压（CVP）或每搏变异度（SVV）。3.2血制品输注策略限制性输血策略是当前公认的液体复苏原则。与开放性输血（Hb<10g/dL）相比，限制性输血能显著降低再出血率、并发症发生率及早期死亡率。红细胞悬液：输血阈值为血红蛋白<70g/L。对于活动性出血、心肌缺血或严重缺氧的患者，可适当放宽至<80g/L。新鲜冰冻血浆（FFP）：当INR>1.5或PT>正常对照1.5倍时，建议输注FFP以纠正凝血功能障碍。血小板：当血小板计数<50×10⁹/L时，需输注血小板；若正在进行内镜下治疗或侵入性操作，建议将血小板提升至>50×10⁹/L，最好>80×10⁹/L。纤维蛋白原：若纤维蛋白原<1.0g/L或血栓弹力图（TEG）提示功能性纤维蛋白原缺乏，应补充冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂。表：急性静脉曲张出血液体复苏与成分输血方案临床状况/指标推荐干预措施备注血流动力学不稳定快速输注平衡盐溶液或晶体液首剂500-1000ml，根据反应调整，避免过量血红蛋白<70g/L输注浓缩红细胞限制性输血策略，目标维持Hb70-90g/LINR>1.5输注新鲜冰冻血浆（FFP）首剂15-20ml/kg血小板<50×10⁹/L输注单采血小板尤其是内镜治疗前需纠正活动性出血且大量输血大量输血方案（MTP）红细胞:血浆:血小板比例约为1:1:1第四章药物止血治疗方案药物治疗贯穿于食管胃底静脉曲张出血急救的全过程，主要包括血管活性药物、抗生素预防性应用及质子泵抑制剂（PPI）。4.1血管活性药物血管活性药物是急性出血的一线治疗方案，通过收缩内脏血管，减少门静脉血流量，从而降低门静脉压力。应在怀疑静脉曲张出血的第一时间（甚至在内镜检查前）立即给药，持续使用3-5天。特利加压素：合成的血管加压素类似物，具有更强的选择性且副作用较少。推荐起始剂量为2mg，每4小时静脉推注一次。当出血控制后，可减量为1mg，每4小时一次。使用期间需密切监测腹痛、血压及心绞痛等副作用，对于冠心病患者慎用。生长抑素及其类似物：包括奥曲肽、伐普肽和生长抑素。这类药物能选择性收缩内脏血管，抑制胰高血糖素等扩血管物质的分泌。奥曲肽：首剂50μg静脉推注，后以25-50μg/h持续静脉滴注。生长抑素：首剂250μg静脉推注，后以250μg/h持续静脉滴注。若中途中断，可能因反跳效应导致再次出血，需确保不间断给药。4.2抗生素预防性应用肝硬化合并上消化道出血患者感染风险极高（自发性细菌性腹膜炎、呼吸道感染等），感染会加重肝功能损害并增加再出血风险。因此，所有肝硬化急性静脉曲张出血患者均应短期（7天以内）使用抗生素预防感染。推荐首选静脉注射头孢曲松（1g/日）或喹诺酮类药物（如环丙沙星）。在存在耐药风险或重症感染倾向的医疗机构，应根据当地细菌流行病学谱调整用药。4.3质子泵抑制剂（PPI）虽然静脉曲张出血本身非酸相关性疾病，但胃内的酸性环境会影响血小板的聚集及凝血块的稳定性，且大量使用血管活性药物可能引起胃黏膜损伤。建议在内镜检查前静脉输注PPI（如艾司奥美拉唑80mg推注后8mg/h泵入），以提高内镜下视野清晰度，并减少内镜治疗后溃疡形成导致的继发出血。第五章内镜下诊疗时机与策略内镜检查不仅是确诊食管胃底静脉曲张出血的金标准，也是实施止血治疗的关键手段。药物与内镜联合治疗是目前的标准疗法。5.1内镜检查时机建议在入院后12小时内进行内镜检查（最好是6-24小时内）。对于血流动力学经复苏后稳定、无严重器官功能障碍的患者，应尽早行急诊内镜。若存在严重休克、难以纠正的凝血功能障碍或活动性大出血导致的气道保护不足，应优先转入ICU进行生命支持，待情况允许后再行内镜检查。对于此类高危患者，建议在气管插管保护气道下进行内镜操作，以防误吸。5.2内镜下治疗技术根据曲张静脉的位置（食管或胃底）、形态及出血征象，选择合适的治疗方式。1.食管静脉曲张（EV）内镜下套扎术（EVL）：是治疗急性食管静脉曲张出血的首选方法。通过使用橡皮圈套扎曲张静脉，使其缺血坏死、脱落，从而达到止血和消除曲张静脉的目的。EVL操作简便，并发症相对较少。操作时应从齿状线开始，由下向上螺旋式套扎，每条静脉结扎多个点，注意避免在同一平面过多结扎以免造成食管狭窄。内镜下硬化剂注射术（EIS）：适用于EVL难以处理的细小静脉或既往做过EVL治疗后残留的静脉旁侧支。常用硬化剂为聚桂醇或乙氧硬化醇。注射方法包括血管内注射、血管旁注射或联合注射。需注意硬化剂注射可能引发溃疡、深部坏死及异位栓塞等并发症。2.胃底静脉曲张（GV）组织胶注射治疗：是胃底静脉曲张出血的一线疗法。组织胶（如氰基丙烯酸酯）在接触血液后瞬间聚合，迅速封堵血管破口。常用“三明治”夹心法：先注入生理盐水或聚桂醇，随后注入组织胶，最后再注入生理盐水将胶水推入血管。操作需精准、迅速，避免注射针堵塞或胶水过早固化损伤内镜。组织粘合剂与硬化剂联合：对于粗大胃底静脉，可采用组织胶与硬化剂联合注射，以增强硬化效果并减少胶用量。3.金属夹与钛夹应用对于喷血性或可见血管残端（如“白头”征）的出血点，可联合使用金属夹进行机械性夹闭，作为辅助止血手段。5.3治疗失败与补救措施若经内镜及药物治疗后，仍存在以下情况之一，视为治疗失败：24小时内仍有活动性出血；虽无活动性出血，但在6-12小时内再次出现血流动力学不稳或呕血/黑便。对于此类难治性出血，应立即启动二线治疗方案，包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或外科手术治疗。表：内镜下治疗方式选择对比治疗方式适用部位优势劣势与风险内镜下套扎术（EVL）食管静脉曲张止血确切，操作简单，并发症少不能用于胃底静脉，易引起食管浅表溃疡内镜下硬化剂注射（EIS）食管/小部分胃底消除静脉彻底，适用于EVL后残存静脉并发症较多（溃疡、狭窄、穿孔），技术要求高组织胶注射胃底静脉曲张急诊止血效果好，封堵迅速排胶风险（再出血），肺栓塞/脑栓塞风险，需防止堵镜金属夹止血食管/胃/十二指肠机械夹闭，不影响黏膜愈合对粗大曲张静脉效果有限，夹子易脱落第六章介入放射学治疗规范当药物和内镜治疗失败，或虽经积极治疗仍反复出血时，介入放射学治疗是挽救生命的关键措施。6.1经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）TIPS通过在肝静脉与门静脉之间建立分流通道，直接降低门静脉压力，从而达到控制出血的目的。在2026版的急救理念中，TIPS不仅是挽救性治疗手段，更提倡对高风险患者（如Child-PughC级或B级合并活动性出血）采取“早期TIPS”（即在入院24-72小时内，无论内镜治疗是否成功）策略，以显著提高生存率。TIPS操作要点：器械选择：建议使用覆膜支架，其通畅率显著优于裸支架，能有效预防分流道狭窄导致的再出血。分流道直径：一般选择8mm或10mm的球囊扩张及支架植入，需平衡降低门脉压力与减少肝性脑病风险。门静脉压力梯度监测：术后HVPG应降至12mmHg以下，或较术前降低50%以上。6.2其他介入技术对于部分无法进行TIPS或门静脉解剖结构特殊的患者，可考虑以下介入手段：球囊闭塞下逆行静脉栓塞术（BRTO）：主要用于胃底静脉曲张出血，通过球囊阻塞胃-肾分流道，逆行注入硬化剂。经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）：在超声或CT引导下，经皮穿刺肝内门静脉分支，行曲张静脉栓塞。此方法属于断流术，不降低门脉压力，术后再出血率相对较高，常作为TIPS的替代或补充。第七章外科手术治疗指征随着药物、内镜及介入技术的发展，外科手术在急性静脉曲张出血急救中的占比已大幅下降，但在特定情况下仍具有不可替代的地位。7.1急诊手术适应症急诊分流术或断流术风险极高，死亡率可达30%-50%，因此必须严格把控手术指征：1.药物、内镜及介入治疗均无效，且出血凶猛危及生命。2.存在门静脉主干血栓（PVT）导致无法进行TIPS或介入治疗失败。3.患者肝功能储备良好（Child-PughA级或部分B级），无严重肝性脑病风险。7.2手术方式选择门奇静脉断流术：如贲门周围血管离断术（Sugiura术式的改良），直接阻断门奇静脉间的反常血流，止血效果确切，且对肝功能影响较小，维持了向肝血流，是我国应用较为广泛的术式。分流术：如远端脾肾分流术（Warren术）或门腔静脉侧侧分流术。虽能降低门脉压力，但易导致肝性脑病及肝功能衰竭，需严格筛选患者。第八章并发症防治8.1肝性脑病（HE）出血后大量的肠道积血被分解吸收，血氨急剧升高是诱发肝性脑病的主要原因。肠道清洁：出血停止后，应尽早使用乳果糖或聚乙二醇电解质散进行灌肠或口服排便，清除肠道内积血。避免使用镇静剂。降氨治疗：使用门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸等降氨药物，酌情使用支链氨基酸。微生态调节：口服益生菌调节肠道菌群，减少氨的产生与吸收。8.2肝肾综合征（HRS）大量失血及休克可导致有效循环血量不足，诱发功能性肾衰竭。扩容治疗：在纠正低血容量后，若肌酐仍持续升高，可使用白蛋白扩容（1g/kg/日，最大100g/日）。血管活性药物：联合使用去甲肾上腺素和特利加压素有助于改善肾脏灌注。8.3门静脉血栓（PVT）急性出血及血流缓慢可促进门静脉血栓形成。若确诊PVT，应在出血控制稳定后（通常1-2周后）开始抗凝治疗，可选用低分子肝素，后续过渡为华法林或新型口服抗凝药，需密切监测出血风险。第九章多学科协作（MDT）与护理管理9.1MT模式的重要性食管胃底静脉曲张出血的救治不是单一科室能完成的。建立由急诊科、消化内科（含内镜中心）、介入科、肝胆外科、ICU及影像科组成的MDT团队是提高救治成功率的关键。MDT团队应建立绿色通道，实现患者“零等待”转诊与治疗。表：MDT团队职责分工科室/团队核心职责关键行动点急诊科初筛、复苏、风险分层建立通道，液体复苏，启动MDT呼叫，药物首剂给予消化内科确诊、内镜下止血评估内镜时机，执行套扎/硬化/组织胶注射，术后复查ICU生命支持、脏器维护监测血流动力学，呼吸支持，防治MODS及感染介入放射科TIPS/BRTO栓塞评估介入指征，实施分流或栓塞手术肝胆外科挽救性手术评估手术指征，实施断流或分流手术护理团队全程监护、用药管理出血量评估，三腔二囊管护理，心理疏导9.2专项护理管理三腔二囊管的护理：作为暂时性止血过渡手段，需严格掌握压迫时间（一般24小时内），每12-1