肾上腺皮质功能减退中国专家共识（2025版）

肾上腺皮质功能减退中国专家共识（2025版）肾上腺皮质功能减退症是由于各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足所致的一组临床综合征，近年随着自身免疫性疾病谱的变化及临床诊疗技术的提高，该病的诊断与治疗面临着新的挑战与机遇。为进一步规范我国肾上腺皮质功能减退症的临床实践，提高诊疗水平，改善患者预后，由内分泌学领域相关专家组成的专家组，基于最新的循证医学证据并结合我国临床实际情况，对既往共识进行了更新与完善。本共识旨在为各级医疗机构医师提供权威、系统且可操作性强的临床指导建议。一、流行病学与病因分类肾上腺皮质功能减退症根据病变部位的不同，主要分为原发性肾上腺皮质功能减退症、继发性肾上腺皮质功能减退症及三发性肾上腺皮质功能减退症。不同类型的病因构成具有显著差异，准确识别病因对于制定治疗方案至关重要。原发性肾上腺皮质功能减退症，即艾迪森病，是由于肾上腺本身遭到破坏导致皮质醇和醛固酮同时缺乏。在欧美国家，自身免疫性肾上腺炎是最主要病因，而在我国，虽然自身免疫因素占比逐年上升，但肾上腺结核仍占据重要地位，尤其在老年及既往有结核病史的患者中。此外，感染如真菌感染、艾滋病相关机遇性感染，以及出血、梗死、转移性肿瘤、先天性肾上腺皮质增生症（CAH）、药物（如酮康唑、米托坦、依托咪酯等）抑制也是导致原发性的重要原因。继发性肾上腺皮质功能减退症是由于垂体病变导致促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌不足，进而引起肾上腺皮质激素分泌减少。最常见病因为垂体肿瘤及其治疗（手术、放疗），其次是席汉综合征、淋巴细胞性垂体炎、头部外伤、垂体卒中等。值得注意的是，长期大剂量外源性糖皮质激素治疗引起的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制，是导致临床最常见的继发性（或称三发性）皮质功能减退的原因。三发性肾上腺皮质功能减退症则源于下丘脑CRH分泌不足，较为少见，主要见于颅脑放疗、外伤、肿瘤浸润及长期使用糖皮质激素突然撤药后的反馈抑制。二、临床表现与病理生理特征肾上腺皮质功能减退的临床表现往往隐匿且缺乏特异性，起病多缓慢，易被误诊或漏诊。其症状主要与糖皮质激素及盐皮质激素缺乏有关，部分原发性患者还伴有肾上腺髓质功能受累。糖皮质激素（皮质醇）缺乏主要表现为全身乏力、食欲减退、恶心呕吐、体重减轻、肌肉关节疼痛、低血糖（尤其空腹时）、精神萎靡、记忆力减退等。由于皮质醇对血管张力有维持作用，严重缺乏时可导致低血压、体位性低血压甚至休克。女性患者可出现腋毛、阴毛脱落或月经稀少；男性患者可有性功能减退。盐皮质激素（醛固酮）缺乏主要见于原发性患者。醛固酮具有保钠排钾作用，其缺乏会导致肾脏潴钠排钾能力下降，临床表现为低钠血症、高钾血症、血容量下降、顽固性低血压及轻度代谢性酸中毒。患者常感极度口渴、多饮，皮肤因脱水而显得干燥、弹性差。皮肤黏膜色素沉着是原发性肾上腺皮质功能减退症的特征性表现。由于肾上腺皮质破坏，皮质醇分泌减少，对垂体ACTH和黑素细胞刺激素（MSH）的反馈抑制减弱，导致ACTH和MSH分泌增加。色素沉着常见于全身皮肤皱褶处、掌纹、乳晕、疤痕、牙龈及指甲根部等处。相比之下，继发性患者因ACTH水平降低，皮肤通常苍白，无色素沉着。肾上腺危象是本病的急危重症，常在感染、创伤、手术、分娩、过度劳累或突然中断糖皮质激素治疗等应激情况下诱发。表现为高热、恶心呕吐、腹痛腹泻、严重低血压、循环衰竭、低血糖昏迷、精神错乱等，若不及时抢救，可危及生命。三、实验室与影像学检查规范化的实验室与影像学检查是确立诊断、明确病因及评估病情严重程度的关键。3.1生化检查血常规检查常表现为正细胞正色素性贫血，少数患者因自身免疫破坏可伴有溶血性贫血。血生化检查可见低钠血症、高钾血症（原发性）、低血糖、高钙血症（少见）、轻度代谢性酸中毒（原发性）。肾功能检查可见血尿素氮轻度升高。3.2激素水平测定基础皮质醇测定：上午8:00血清皮质醇水平具有诊断参考价值。通常情况下，8:00皮质醇＜3μg/dl（约83nmol/L）强烈提示肾上腺皮质功能减退；＞19μg/dl（约525nmol/L）基本可排除该诊断；介于两者之间为可疑，需进一步行兴奋试验。血浆ACTH测定：对于鉴别原发性和继发性至关重要。原发性患者ACTH水平显著升高（通常＞2倍正常上限），而继发性患者ACTH水平降低或处于正常低限。血浆肾素活性（PRA）与醛固酮：原发性患者常伴有肾素活性升高、醛固酮降低，提示盐皮质激素缺乏；继发性患者肾素-醛固酮轴通常正常。3.2动态功能试验促肾上腺皮质激素刺激试验（ACTH兴奋试验）：是诊断肾上腺皮质功能减退的金标准。目前临床多采用快速法（250μg合成ACTH1-24静脉注射），分别测定注射前及注射后30或60分钟的皮质醇水平。判断标准通常依据注射后皮质醇峰值，若峰值＜18-20μg/dl（500-550nmol/L），可诊断为肾上腺皮质功能减退。胰岛素耐量试验（ITT）：是评估垂体-肾上腺储备功能的经典方法，主要用于诊断继发性肾上腺皮质功能减退。因其可能诱发低血糖惊厥，目前仅限在特定有经验的中心开展。3.3病因相关检查自身抗体检测：肾上腺自身抗体（如21-羟化酶抗体）阳性有助于诊断自身免疫性肾上腺炎。影像学检查：肾上腺CT或MRI有助于排查肾上腺结核、钙化、出血、肿瘤或转移等病变。垂体MRI则是排查垂体肿瘤、空泡蝶鞍、席汉综合征等继发性病因的重要手段。四、诊断与鉴别诊断流程肾上腺皮质功能减退的诊断应遵循“先定性、再定位、后定因”的原则。对于临床上出现不明原因的乏力、消瘦、低血压、色素沉着或色素脱失的患者，应高度怀疑本病。首先进行上午8:00皮质醇和ACTH基础水平检测。若皮质醇低且ACTH升高，提示原发性病变；若皮质醇低且ACTH降低，提示继发性或三发性病变。随后应尽快行ACTH兴奋试验以明确肾上腺皮质储备功能。确诊后，需通过影像学及免疫学等手段明确病因。例如，肾上腺CT发现钙化点提示结核可能性大；双侧肾上腺增大则需排查淋巴瘤、转移瘤或出血；垂体MRI发现微腺瘤则提示库欣病术后或垂体柄阻断综合征等。鉴别诊断方面，需与具有类似症状的多种疾病相区分。对于表现为低血压、休克的年轻女性，需与神经性厌食鉴别；对于伴有腹痛、呕吐的患者，需急腹症（如急性阑尾炎、胆囊炎）鉴别，尤其是肾上腺危象发作时，极易误诊为急腹症。此外，还需与其他引起低钠血症的疾病如抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）、心力衰竭、肝硬化等相鉴别。五、治疗原则与药物替代方案肾上腺皮质功能减退的治疗原则为：终身激素替代治疗，模拟生理性激素分泌节律，补充不足的糖皮质激素和盐皮质激素，并积极治疗病因，纠正水电解质紊乱。5.1糖皮质激素替代治疗糖皮质激素替代是治疗的基础。首选药物为氢化可的松，因其具有短效特性，最符合人体生理节律。长期替代治疗的目标是维持患者正常的体能、工作能力，避免库欣样副作用，并保证正常的生长发育（儿童）。常用剂量方案为模拟昼夜节律给药：通常将全日总剂量的2/3在早晨8:00前服用，1/3在下午2:00-3:00服用。这种给药方式模拟了皮质醇清晨分泌高峰、午后次高峰及夜间低谷的生理模式，有利于减少对HPA轴的抑制并改善晨起乏力。若氢化可的松不可得，可选用泼尼松或泼尼松龙。其等效剂量换算关系约为：氢化可的松20mg≈泼尼松5mg≈泼尼松龙5mg≈甲泼尼龙4mg≀地塞米松0.75mg。但因泼尼松和地塞米松长效，长期使用容易发生过度替代，导致骨质疏松、向心性肥胖等副作用，故一般不作为首选，尤其在儿童和妊娠期妇女中慎用地塞米松。下表列举了常用糖皮质激素的药理特性及推荐剂量范围：药物名称等效抗炎强度作用持续时间(小时)常用起始替代剂量(成人)服药次数备注氢化可的松18-1215-25mg/天2次首选药物，模拟生理节律最佳泼尼松412-362.5-5mg/天1-2次需经肝脏转化，肝功能不全者改用泼尼松龙泼尼松龙412-362.5-5mg/天1-2次适用于肝功能受损患者甲泼尼龙512-362-4mg/天1-2次盐皮质激素活性极低地塞米松2536-540.25-0.5mg/天1次半衰期长，极易导致过度替代，不推荐长期常规使用剂量个体化是治疗的核心。医生应根据患者的体重、体表面积、临床症状及生化指标调整剂量。患者主观感觉“精力充沛、无疲劳感”且无库欣体征是剂量合适的标志，而非单纯依赖皮质醇水平。部分患者可能需要在中午增加一次小剂量药物以缓解午前的疲劳。5.2盐皮质激素替代治疗盐皮质激素替代仅适用于原发性肾上腺皮质功能减退症患者。继发性患者醛固酮分泌受肾素-血管紧张素系统调节，通常正常，无需额外补充。首选药物为氟氢可的松。常用剂量为0.05mg-0.2mg/天，每日一次晨服。评估剂量是否充足的主要依据是血压、电解质水平及血浆肾素活性。若患者在盐皮质激素替代后，血压仍偏低、高血钾未纠正、血浆肾素活性仍升高，提示剂量不足，需加量；反之，若出现高血压、低血钾，提示过量，需减量。对于无法获得氟氢可的松的患者，可适量增加氢化可的松剂量（因其具有一定的盐皮质激素活性），或在饮食中增加食盐摄入量。但食盐摄入量不宜过高，以免加重心血管负担。六、肾上腺危象的急救处理肾上腺危象是内科急症，一旦怀疑，应在留取血标本送检皮质醇和ACTH后，立即开始抢救治疗，切勿等待确诊结果。治疗原则为补充糖皮质激素、纠正低血容量和电解质紊乱、去除诱因及抗感染。6.1糖皮质激素治疗立即静脉注射氢化可的松100mg，随后每6小时静脉滴注50-100mg，或持续静脉泵入。首个24小时总量可达200-300mg。病情稳定后，可在第2-3天逐渐减量至维持剂量。若患者病情危重且无法获得氢化可的松，可使用磷酸氢化可的松（需注意其中含有的磷酸盐对高磷血症的影响），或使用甲泼尼龙40-80mg静脉推注（其盐皮质激素活性极弱，需注意补盐）。严禁使用地塞米松，因为其起效慢且无盐皮质激素活性，不利于急救中血压的维持。6.2补液与纠正电解质肾上腺危象患者常伴有严重脱水和低钠血症。应首选生理盐水静脉滴注，首日补液量通常在2000-3000ml或更多，视脱水程度及心功能而定。补液速度应先快后慢，最初2小时内可快速滴注500-1000ml。积极补充葡萄糖，防止及纠正低血糖。对于高钾血症，在补液及应用糖皮质激素后多可自行缓解，无需特殊处理；若血钾极高危及心脏，应按急诊高钾血症处理。6.3去除诱因及支持治疗积极寻找并处理诱因，如抗感染治疗是关键，尤其是对于免疫力低下的患者。同时给予吸氧、保暖、监护生命体征等支持治疗。七、应激剂量调整与围手术期管理长期接受糖皮质激素替代治疗的患者，在遇到感染、创伤、手术、情绪剧烈波动等应激状态时，必须增加糖皮质激素剂量，否则极易诱发肾上腺危象。应激剂量的调整原则是根据应激的严重程度分级处理。对于轻度应激（如普通感冒、轻度发热<38℃、小型口腔手术），一般无需额外增加剂量，或仅增加原口服剂量的50%-100%，持续1-2天，应激消退后恢复原剂量。对于中度应激（如发热>38℃、流感、肺炎、小手术如拔牙、内镜检查），应将原口服剂量加倍，或改为氢化可的松50mg每日3-4次口服，直至应激消除。对于重度应激（如严重感染、败血症、大手术、严重创伤、分娩），必须静脉给予足量糖皮质激素。通常建议在手术当天或应激发生时给予氢化可的松100-150mg静脉滴注，随后每6-8小时给予50-100mg，连续2-3天。待病情稳定或术后进食恢复后，逐渐减回维持剂量。下表详细列出了不同应激状态下的糖皮质激素调整方案：应激程度临床举例推荐处理方案持续时间无应激/轻微应激日常活动、轻微感冒维持原剂量-轻度应激发热<38℃、轻微皮肤感染、牙科充填原剂量基础上增加50%-100%症状消失后1-2天恢复中度应激发热>38℃、肺炎、中耳炎、拔牙、胃镜检查氢化可的松50mg口服q8h(或加倍维持量)应激期间及消退后1-2天重度应激大手术、严重创伤、败血症、分娩术晨/应激始静推氢化可的松100mg；随后50-100mg静滴q6-8h24-48小时后根据病情减量，直至恢复维持量对于择期手术患者，术前应评估肾上腺皮质功能，如已确诊功能减退，需制定详细的围手术期激素替代计划。术中及术后密切监测血压、血糖及电解质变化。八、特殊人群的管理8.1妊娠期管理妊娠期间，母体皮质醇分泌增加，且血清皮质醇结合球蛋白（CBG）水平升高，导致总皮质醇水平升高，但游离皮质醇水平通常保持正常或仅轻度增加。对于已确诊的患者，妊娠期通常无需调整氢化可的松的维持剂量，但需密切监测临床症状。部分患者妊娠早期因早孕反应导致口服药物吸收不稳定，可能需要改为静脉给药或调整服药时间。分娩属于重度应激，必须按上述围手术期方案处理。氟氢可的松在妊娠期可继续使用，一般无需调整剂量。产后应尽快恢复至维持剂量。8.2儿童期管理儿童患者的治疗目标是保证正常的生长发育。糖皮质激素剂量需按体表面积计算，通常高于成人比例（约8-10mg/m²/天）。过量抑制会导致生长迟缓，过量不足则导致肾上腺危象风险增加。建议定期监测身高、体重、骨龄及血糖、血压。对于先天性肾上腺皮质增生症（CAH）引起的肾上腺皮质功能减退，治疗更为复杂，需同时抑制过多的雄激素分泌。8.3老年患者管理老年患者对糖皮质激素的副作用更为敏感，易发生骨质疏松、血糖升高、高血压及精神症状。因此，在替代治疗时应采用“最低有效剂量”。在治疗初期，应密切监测骨密度、血糖及血压变化，必要时给予抗骨质疏松治疗。九、患者教育与长期随访肾上腺皮质功能减退症是一种终身性疾病，患者的自我管理能力直接决定了治疗效果和生活质量。医师必须对患者及其家属进行系统、全面的教育。教育内容包括：疾病的性质及终身服药