西医药理学治疗充血性心力衰竭药专家讲座

1第十八章治疗充血性心力衰竭药11/11/20261西医药理学治疗充血性心力衰竭药第1页

——心脏收缩和舒张功效障碍，动脉系供血不足，静脉系统（肺循环和体循环)淤血一个病理状态充血性心力衰竭（CHF)11/11/20262西医药理学治疗充血性心力衰竭药第2页充血性心衰症状肺循环淤血:

咳嗽、咯血、呼吸困难体循环淤血:

颈静脉怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠道淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等

静脉系统淤血动脉系统供血不足:CO倦怠、乏力11/11/20263西医药理学治疗充血性心力衰竭药第3页CHF心排出量↓RAAS被激活AngⅡ↑心血管重构缺血症状淤血症状血容量增加水钠潴留醛固酮分泌↑外周阻力↑心肌舒缩功效↓前负荷↑后负荷↑交感N↑儿茶酚胺↑CHF发病机制及药品作用步骤β受体阻断药扩血管药利尿药ACEI正性肌力药11/11/20264西医药理学治疗充血性心力衰竭药第4页第一节

强心苷类(Cardiacglycosides)洋地黄毒苷

地高辛

去乙酰毛花苷丙

毒毛花苷-K起源于植物11/11/20265西医药理学治疗充血性心力衰竭药第5页【构效关系】甾核内酯环糖强心苷＝苷元（甾核＋内酯环)＋糖是强心苷作用关键部位,是产生药理作用基本结构能增加苷元水溶性,数目多少决定作用强弱及连续时间11/11/20266西医药理学治疗充血性心力衰竭药第6页

与脂溶性亲密相关药品吸收率(%)起效时间作用消失时间半衰期消除方式血浆蛋白结合率(%)洋地黄毒苷90～1002～4h3～10d5-7d肝为主95地高辛50～901～2h1～2d33-36h60-90%肾排25西地兰20～4010～30min1～1.5d36h90-100%肾排<20毒毛花苷K2～55～10min6h21h100%肾排5【体内过程比较】11/11/20267西医药理学治疗充血性心力衰竭药第7页

【药理作用】

1.正性肌力作用:直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞)收缩力加强、灵敏特点：①

收缩期，舒张期

②衰竭心脏心排出量

③降低衰竭心脏心肌耗氧量11/11/20268西医药理学治疗充血性心力衰竭药第8页①增强心肌收缩效能

强心苷心肌收缩力↑

收缩期缩短舒张期延长心脏充分休息静脉血回流时间↑冠脉供血时间↑CO↑11/11/20269西医药理学治疗充血性心力衰竭药第9页衰竭心脏→心收缩力↓↑→CO↓↑→交感活性↑↓→外阻↑↓

恶性循环CO深入降低强心苷②增加衰竭心脏心输出量╳11/11/202610西医药理学治疗充血性心力衰竭药第10页

①室壁张力=P(室内压)×R(心室半径)②心肌收缩力③每分射血时间＝每博射血时间×心率

心肌耗氧原因强心苷③降低衰竭心脏心肌耗氧量提升衰心工作效率肾上腺素?11/11/202611西医药理学治疗充血性心力衰竭药第11页NKANCE强心苷（－)NKA:Na+-K+-ATP酶NCE:钠、钙双向交换［K＋］［Na+］［Ca2+］

强心苷作用机制示意图11/11/202612西医药理学治疗充血性心力衰竭药第12页正性肌力作用:酶活性部分抑制(约20％)Na＋Na＋-Ca2+交换胞内Ca2+

（治疗量)强心苷作用机制适度抑制Na+-K+-ATP酶

11/11/202613西医药理学治疗充血性心力衰竭药第13页强心苷中毒机制重度抑制Na+-K+-ATP酶胞内Na+、Ca2+大量,K+各种心律失常。禁钙补钾!11/11/202614西医药理学治疗充血性心力衰竭药第14页正性肌力作用：酶活性部分抑制(约20％)Na＋

Na＋-Ca2+交换胞内Ca2+

中毒机制：酶活性抑制>30%中毒（心律失常)

细胞内失K+最大复极电位

细胞内Ca2+堆积后除极与触发活动（治疗量)（过量)靠近阈电位自律性0相除极速度、幅度传导抑制强心苷作用机制:抑制Na+-K+-ATP酶

11/11/202615西医药理学治疗充血性心力衰竭药第15页mv300-70-900相Na+内流1相K+外流2相K+外流,Ca2+内流3相K+外流4相APD阈电位11/11/202616西医药理学治疗充血性心力衰竭药第16页

后除极和触发活动（triggeredactivity)

后除极：在一个AP中，继0相除极后除极。

频率较快、振幅较小振荡性波动，易引发异

常冲动发放，引发触发活动。

依据后除极发生时间不一样分为：早后除极（earlyafterdepolarization,EAD)迟后除极（delayedafterdepolarization,DAD)11/11/202617西医药理学治疗充血性心力衰竭药第17页早后除极(EAD)特点：

发生在完全复极之前2相或3相中；

主要由Ca2+内流增多所引发；药品、低血钾均可引发

最大舒张电位水平较高(负值较小),除极频率快，振幅小。C早后除极与触发活动AB11/11/202618西医药理学治疗充血性心力衰竭药第18页BA1000ms60/min750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极(DAD)特点：

发生在完全复极4相中（舒张早期)；

细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致；

最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。11/11/202619西医药理学治疗充血性心力衰竭药第19页2.负性频率作用衰心→CO↓↑→对压力感受器压力↓↑→→交感N兴奋性↑↓→心率↑↓舒张期延长静脉回流↑冠脉供血↑心脏作功↓兴奋迷走神经11/11/202620西医药理学治疗充血性心力衰竭药第20页3.对心肌电生理特征影响电生理特征窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性

降低增高传导性

减慢有效不应期

缩短缩短11/11/202621西医药理学治疗充血性心力衰竭药第21页

4.对心电图影响

治疗量：T波压低，双相，倒置S-T段降低呈鱼钩状P-R间期延长（房室传导)Q-T间期缩短（复极加紧，浦肯

野纤维、心室肌APD缩短)P-P间期延长（心率)

中毒量：各种心律失常11/11/202622西医药理学治疗充血性心力衰竭药第22页11/11/202623西医药理学治疗充血性心力衰竭药第23页5.其它⑴对神经系统作用

①迷走N;②交感N;③中毒量可兴奋CTZ而引发呕吐。⑵抑制RAAS：降低血浆肾素活性，降低AngⅡ、醛固酮水平而保护心脏。⑶利尿

正性肌力CO肾血流量抑制NKA(肾小管细胞)Na+重吸收利尿

抑制RAAS活性

11/11/202624西医药理学治疗充血性心力衰竭药第24页【临床应用】

1.CHF：↑CO，↓舒张末压与容积，改进血流动力学，缓解症状，提升生活质量。

伴高血压、冠心病、瓣膜病、先心、风心（低排血量)疗效好

严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎（机械梗阻性)无效

贫血、甲亢、VitB1缺乏（高排血量)；肺心病、心肌炎（伴心肌缺氧)诱发CHF疗效较差

11/11/202625西医药理学治疗充血性心力衰竭药第25页心收缩力↓↑心输出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循环瘀血↑↓回心血量↓↑静脉压↑↓肾血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水钠潴留↑↓水钠潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困难）右心瘀血↑↓体循环瘀血↑↓（静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿、腹水）心衰（强心苷）11/11/202626西医药理学治疗充血性心力衰竭药第26页

2.心律失常

房颤、房扑:房室结传导，心室率

阵发性室上性心动过速:禁用于室速11/11/202627西医药理学治疗充血性心力衰竭药第27页【不良反应】治疗指数小

1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，出现最早，无特异性（与药品剂量不足不易判别）

2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、噩梦、视力含糊等。色视障碍（黄、绿视），具特异性，有诊疗价值，但少见

3.心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过速、房室传导阻滞等，为强心苷最严重不良反应

11/11/202628西医药理学治疗充血性心力衰竭药第28页中毒预防及救治：1.祛除诱因：低钾、低镁、高钙、心肌缺氧

2.警觉中毒先兆，停药是关键3.快速型心律失常，应补K+（口服或静滴)，苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合)

4.心动过缓、传导阻滞（阿托品)5.严重者，地高辛抗体Fab片段11/11/202629西医药理学治疗充血性心力衰竭药第29页两步给药法：①全效量法（洋地黄量、负荷量即有效控制症状足够剂量)，适合用于急、重症（少用，中毒率达20％)②维持量

每日维持量给药方法

地高辛

全效量0.25mgtid×2维持量0.25mg/天

每日维持量0.25mg/天,6－7天达稳态浓度给药方法11/11/202630西医药理学治疗充血性心力衰竭药第30页非苷类正性肌力药磷酸二酯酶抑制药氨力农、米力农、维司力农

CA

磷酸二酯酶

ATP

(-)β1受体激动药多巴酚丁胺cAMP5’-AMP11/11/202631西医药理学治疗充血性心力衰竭药第31页第二节减轻心脏负担药

一、利尿药中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等)高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺内酯、阿米洛利11/11/202632西医药理学治疗充血性心力衰竭药第32页

【药理作用】

水钠排泄血容量前负荷利尿药

钠排泄胞内Ca2+外围阻力后负荷

改进心功效,CO,缓解淤血症状11/11/202633西医药理学治疗充血性心力衰竭药第33页

【临床应用】

轻度CHF——单用噻嗪类

中度CHF——袢利尿药或噻嗪类和留钾利尿药适用

重度CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿——呋塞米11/11/202634西医药理学治疗充血性心力衰竭药第34页二、血管扩张药1.钙拮抗药

短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米—致CHF恶化，CHF者病死率，不用

长期有效制剂：氨氯地平——大规模研究仍在进行中

（可能与心肌肥厚、抗白介素等作用相关)争议11/11/202635西医药理学治疗充血性心力衰竭药第35页二、血管扩张药

2.硝酸酯类（释放NO)3.肼屈嗪、硝普钠（NO)4.哌唑嗪（阻断1受体)

药理作用:改进CHF血流动力学；

扩张静脉回心血量，降低前负荷，

缓解肺淤血症状

扩张动脉降低外阻，降低后负荷，CO,改进组织缺血11/11/202636西医药理学治疗充血性心力衰竭药第36页第三节ACEI及AngⅡ受体拮抗药

一、血管担心素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI)

卡托普利（captopril)

11/11/202637西医药理学治疗充血性心力衰竭药第37页

1.治疗CHF作用机制ACEI抑制ACEAngⅡ、缓激肽①扩张血管，降低前后负荷，CO②扩张冠脉，冠脉供血，保护心肌，增加运动耐量③肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，尿量④醛固酮释放，水钠潴留⑤抑制心肌和血管肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚11/11/202638西医药理学治疗充血性心力衰竭药第38页

血管担心素原激肽原

肾素激肽释放酶

血管担心素Ⅰ缓激肽

⑴ACE

血管担心素ⅡPGE2NO

⑵⑵

血管平滑肌肾上腺皮质血管舒张

（分泌醛固酮)

增殖收缩

水钠潴留外周阻力↓

外周阻力↑

血压↑血压↓11/11/202639西医药理学治疗充血性心力衰竭药第39页二、血管担心素Ⅱ受体（AT1)拮抗

氯沙坦（losartan)

治疗CHF作用同ACE抑制药完全阻断AngⅡ作用对缓激肽无影响（防止干咳、血管神经性水肿)