糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲

糖尿病药品治疗石河子人民医院shzyxq糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲1/43主要内容糖尿病基本知识什么是糖尿病糖尿病临床症状糖尿病危害糖尿病流行现实状况糖尿病诊疗糖尿病控制目标糖尿病自然病程和三级预防糖尿病病因分型糖尿病治疗口服降糖药品治疗口服降糖药分类作用特点胰岛素治疗按作用时间分类胰岛素正常生理模式胰岛素给药方案2型糖尿病治疗路径低血糖危害糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲2/43糖尿病基本知识

什么是糖尿病

糖尿病（Diabetesmellitus，DM)是一组由遗传原因、环境原因及其相互作用而引发，因胰岛素分泌缺点和(或)作用缺点而造成以血糖升高为主要特征一个综合性代谢疾病。糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲3/43糖尿病临床症状有时可没有临床症状,故不能做为诊疗标准。糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲4/43糖尿病危害——糖尿病并发症急性并发症：各种急性感染、低血糖症、糖尿病酮症酸中

毒、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病高渗性昏迷慢性并发症：

大血管病变：脑血管：脑动脉硬化（中风)

心血管：缺血性心脏病（心肌梗死)

末稍血管:足坏疽（截肢)

微血管病变：眼睛（视网膜病变，失明)

肾脏（蛋白尿，肾功效衰竭)

神经病变：手足麻木

糖尿病并不可怕,可怕是它并发症

控制并发症意义在于降低病死率和致残率糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲5/43糖尿病流行现实状况世界各国DM发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病据国际糖尿病研究所（IDI)汇报，全世界现有糖尿病（已经诊疗)约1.94亿，到2025年将突破3.33亿。发展中国家增加速度超出了发达国家。（200%比45%)，二十一世纪，中国和印度等发展中国家将成为糖尿病大国。DM主要并发症已经成为病人致残和早亡主要原因美国每年用于DM医疗费用约1000亿美元DM已经成为世界各国主要卫生保健问题糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲6/43世界糖尿病流行现实状况FromP.Zimmetetal..:BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48:13,糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲7/43中国已成为糖尿病第2大国

Kingetal,Globalburdenofdiabetes,1995-2025,DiabetesCare,1998,21(9):1414-1430糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲8/43中国住院糖尿病患者慢性并发症患病率高患病率（％)中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.1991~年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析.中国医学科学院学报;24:447-51.2型糖尿病1型糖尿病糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲9/43糖代谢分类及糖尿病诊疗糖代谢分类WHO1999(mmol/L)空腹血糖（FBG）餐后两小时血糖（2hPBG）正常血糖

（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受损

（IFG）6.1-＜7.0＜7.8糖耐量减低

（IGT）＜7.0≥7.8-＜11.1糖尿病

（DM）≥7.0≥11.1糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲10/43糖尿病诊疗空腹血糖(mmol/L)7.07.8

6.1糖尿病空腹血糖受损IFG糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常11.1餐后2小时血糖(mmol/L)糖调整受损（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)，

包含IFG与IGT，为糖尿病（DM)前期状态糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲11/43糖尿病控制目标糖尿病患者血糖控制目标空腹血糖：3.9mmol/L～7.2mmol/L，非空腹血糖:≤10mmol/L。糖化血红蛋白：小于7%；危重患者血糖控制标准：7.8毫摩尔～10毫摩尔。

《中国2型糖尿病防治指南（)》糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲12/43糖尿病分型1型糖尿病（T1DM）：

细胞受到破坏造成胰岛素绝对缺乏2型糖尿病（T2DM）：胰岛素抵抗背景下进行性胰岛素分泌缺点或者作用缺点，胰岛素相对缺乏其它特殊类型糖尿病：即由其它原因，如

细胞功效遗传缺点，胰岛素作用遗传缺点，胰腺外分泌疾病以及药品或化学等原因引发糖尿病妊娠糖尿病（GDM）：妊娠期间诊疗糖尿病糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲13/43糖尿病主要类型糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲14/431型与2型糖尿病区分特点1型糖尿病2型糖尿病病因遗传原因、环境原因、病毒感染、本身免疫损伤遗传原因（较1型强）环境原因多食、少动、肥胖、增龄患病率(占DM%)约0.5%(＜10）2-10%(＞90)发病年纪多＜30岁,高峰12-14岁多＞40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦60

%－80

%超重或肥胖起病情况多数起病急，症状经典起病缓，可长时间无自觉症状急性代谢紊乱并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上易发生高糖高渗综合征胰岛素/C肽低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD胰岛素糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲15/43糖尿病自然病程环境原因病毒感染本身免疫遗传原因环境原因肥胖营养卫生体力活动糖尿病前期高血糖及相关临床表现并发症及相关表现视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变失明肾功效衰竭心肌梗死卒中截肢死亡致残糖尿病期糖尿病并发症期糖尿病晚期糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲16/43糖尿病三级预防糖尿病前期（IFG或IGT)

血糖升高但还未到达或超出诊疗分割点

一级预防——预防高危人群发病糖尿病，尚无并发症或伴发病（代偿期)

二级预防——预防并发症糖尿病伴并发症或并发病，尚无显著器官功效障碍

三级预防——降低致残、致死率糖尿病致残和早亡——终末阶段如血糖控制良好,病情可在阶段间逆转或停留于某一阶段糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲17/43糖尿病治疗——五驾马车运动饮食药品监测教育

驾驭好这五套马车,就能取得良好糖尿病控制,

防止急性或慢性并发症发生。糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲18/43糖尿病药品治疗——口服降糖药口服降糖药按机制分类详细药品（通用名及商品名）磺脲类（SU）第1代：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲

第2代：格列苯脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡哒、灭特尼迪沙瑞易宁）、格列喹酮（糖适平）格列波脲

第3代：格列美脲（亚莫利）双胍类苯乙双胍、二甲双胍（格华止）α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）胰岛素增敏剂罗格列酮（文迪雅）、曲格列酮、吡格列酮餐时血糖调整剂瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈二肽基肽酶－Ⅳ抑制剂

（DPP－Ⅳ抑制剂）西格列汀GLP-1受体激动剂艾塞那肽（非口服）糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲19/43各类药品降糖疗效降糖药品HbA1C下降幅度(％)磺脲类药品1.0-2.0双胍类药品1.0-2.0格列酮类药品0.3-1.5α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8胰岛素不等GLP-1受体激动剂0.5-1.0DPP－Ⅳ抑制剂0.5-1.0糖化血红蛋白（HbA1C)：是长久控制血糖最主要评定指标，也是指导临床治疗方案调整主要依据之一。（治疗早期，三个月测一次)糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲20/43各类降糖药品特点药品分类主要机制、特点及不良反应磺脲类（SU）指南推荐：T2DM主要用药主要机制：促进胰岛B细胞分泌胰岛素

。主要特点：适适用于β细胞功效尚存、饮食控制失效患者。同时降低餐后及空腹血糖对正常人及高血糖病人都有降糖作用。主要不良反应：低血糖反应、体重增加、继发性失效（5%-10%）、胃肠道反应、磺胺过敏禁用。双胍类指南推荐：T2DM基础用药主要机制：降低G起源，增加G去路。主要特点：与胰岛β细胞功效无关；单用不造成低血糖，联用INS可增加低血糖发生风险同时降餐后及空腹血糖；可降低心血管事件和死亡不增加体重，改进血脂。主要不良反应：胃肠道反应（二甲双胍20%）。糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲21/43各类降糖药品特点药品分类主要机制、特点及不良反应α-糖苷酶抑制剂

主要机制：降低葡萄糖起源（适用主食为糖类患者）主要特点：与胰岛β细胞功效无关降餐后血糖，不增加体重

不吸收，无全身副作用主要不良反应：胃肠道反应胰岛素增敏剂安全性尚存争议，仅在其它降糖药无效时，才考虑使用。主要机制：增加胰岛素敏感性主要特点：必须在有胰岛素情况下使用主要不良反应：水肿、体重增加，联合胰岛素时更显著，骨折、心衰风险增加。餐时血糖调整剂主要机制：促进胰岛β细胞分泌胰岛素（类似磺脲类药品，但作用于胰岛细胞膜上不一样受体）主要特点：吸收快，起效快（0.5-1.5h),作用时间短(1-1.5h)餐前即刻服。主要不良反应：低血糖（16%），体重增加。糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲22/43新型降糖药品介绍DPP-Ⅳ抑制剂GLP-1受体激动剂糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲23/43肠促胰岛激素效应Naucketal.Diabetologia1986;29:46–52,

IR-胰岛素（mU/l)80604020–10–5601201800******时间（分)肠促胰岛激素

作用胰岛素效应血浆葡萄糖（mmol/l)–10–56012018010时间（分)5015血浆葡萄糖口服糖负荷（50g/400ml)静脉葡萄糖输注即使血浆葡萄糖浓度相同,但口服葡萄糖后胰岛素分泌大于静脉葡萄糖输注900180270血浆葡萄糖（mg/dl)**p≤0.05。8例健康志愿者糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲24/43肠促胰岛激素:GLP-1和GIP由远端消化道L细胞分泌(回肠和结肠)以葡萄糖依赖模式促进胰岛素释放以葡萄糖依赖模式抑制胰高糖素分泌,从而抑制肝糖输出抑制胃排空在动物模型及离体人类胰岛中增强细胞增殖和存活由近端消化道K细胞分泌（十二指肠)以葡萄糖依赖模式促进胰岛素释放在胰岛细胞系中增强细胞增殖和存活胰高糖素样多肽1(GLP-1)葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)GLP-1=胰高糖素样肽1;GIP=葡萄糖依赖性促胰岛素多肽AdaptedfromDruckerDJDiabetes

Care;26:2929–2940;AhrénBCurrDiabRep;3:365–372;

DruckerDJGastroenterology;122:

531–544;FarillaLetalEndocrinology;144:5149–5158;TrümperAetalMolEndocrinol;15:1559–1570;TrümperAetalJEndocrinol;174:233–246.糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲25/43GLP-1在人体中作用当摄取食物时。。。►刺激胰岛素分泌►抑制胰高血糖素分泌►减缓胃排空►改进胰岛素敏感性►降低食物摄取长久影响动物试验证实:促进ß细胞增殖和维持ß细胞功效糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲26/43GLP－1体内过程DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIVAdaptedfromDruckerDJExpertOpinInvestDrugs;12(1):87–100;AhrénBCurrDiabRep;3:365–372.肠道GLP-1GIP释放无活性GLP-1GIP进餐活性GLP-1GIPDPP-4酶抑制剂DPP-4酶GLP-1t1/2=1-2分钟GIPt1/2=5-7分钟糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲27/43增加GLP－1方法降低GLP-1灭活

二肽基肽酶－Ⅳ抑制剂（DPP-4抑制剂)激活GLP-1受体GLP-1受体激动剂补充GLP-1类似物（暂无)

糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲28/43降糖药品小结药品分类主要机制、特点及不良反应DPP-Ⅳ抑制剂

主要机制：经过抑制DPP-Ⅳ,降低GLP-1失活，增加GLP-1在体内水平。主要特点：葡萄糖浓度依赖方式增加INS分泌，抑制胰高血糖素分泌；不增加低血糖发生风险

；不增加体重

。

GLP-1受体激动剂主要机制：经过激动GLP-1受体而发挥降糖作用。主要特点：葡萄糖浓度依赖方式增加INS分泌，抑制胰高血糖素分泌；延缓胃排空，中枢性食欲抑制降低进食；有显著减轻体重作用；无显著低血糖风险；可单用也可联用；给药方式：皮下注射主要不良反应：胃肠道反应。糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲29/43各类降糖药品作用特点对比表糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲30/43糖尿病药品治疗——胰岛素胰岛素按作用时间分类详细药品超短效胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素（可溶性人胰岛素）诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R、重和林R中效胰岛素（低精蛋白锌胰岛素）诺和灵NPH、优泌林NPH、

甘舒霖NPH、重和林NPH

长久有效胰岛素(鱼精蛋白锌悬浊液)预混胰岛素诺和灵30R、50R优泌林30R、50R甘舒霖30R、50R重和林30R、50R长久有效胰岛素类似物诺和平（地特胰岛素）来得时（甘精胰岛素）糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲31/43正常胰岛素分泌模式早餐午餐晚餐10860789101112123456789A.M.P.M.7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌连续基础胰岛素分泌，抑制肝糖原输出，抑制两餐间和夜间血糖产生；水平几乎保持不变；全天约占总量50%餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；1小时出现胰岛素尖锐峰值；每餐剂量占全天总量10%～20%糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲32/43符合生理胰岛素治疗方案

胰岛素治疗目标在于模拟生理性胰岛素释放基础加餐时胰岛素胰岛素水平(mU/L)时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求餐时胰岛素需求McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲33/43各种胰岛素药品动力学糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲34/43胰岛素选择基础胰岛素（主要用于控制空腹血糖)

中效胰岛素、长期有效胰岛素、长期有效胰岛素类似物

要求：长期有效、平稳餐后胰岛素（主要用于控制餐后血糖)

短效胰岛素类似物，短效胰胰岛素

要求：起效快，连续时间短同时控制基础和餐后

预混胰岛素（30R,50R)NPH控制基础胰岛素，R控制餐后。糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲35/432型糖尿病治疗路径生活方式干预作为基础治疗办法，应贯通一直。一线治疗:二甲双胍是2型糖尿病首选药品，如无禁忌症，应一致保留在治疗方案中。二线治疗:如单独使用二甲双胍血糖仍未达标，可加用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂。三线治疗:如两种口服药联合治疗血糖仍不达标，则可加用基础胰岛素或每日1次～2次预混胰岛素治疗，或采取3种口服药联合治疗。四线治疗:如采取上述方法血糖仍未达标，则应采取基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物治疗糖尿病的药物治疗医学知识专题宣讲36/43生活方式干预生活方式干预防一线药品治疗二线药品治疗三线药品治疗四线药品治疗二甲双胍基础胰岛素或餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促泌剂或α糖甘酶抑制剂胰岛素促泌剂或α糖甘酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促泌剂或α糖甘酶抑制剂或噻唑烷酮类或DPP-Ⅳ抑制剂噻唑烷酮类或DPP-Ⅳ抑制剂GLP-1