2025肾内科血液透析通路维护查房课件

肾内科·查房专题肾内科血液透析血管通路维护与查房要点内瘘·导管·并发症·质控汇报人肾内科血管通路团队日期2026年10月课程导览01通路认知与目标分类选择原则，明确临床质控指标02内瘘维护查房视触听举评估，穿刺止血与患者教育03内瘘并发症处置狭窄血栓感染动脉瘤，规范处理路径04导管维护管理护理规范操作，堵管感染处置流程05质控与持续改进团队协作随访监测，质量提升体系通路认知与目标血管通路是透析患者的生命线分类清晰、选择有序、目标明确，是通路管理的第一步01自体内瘘占比应达八成维持性透析患者的血管通路选择，以自体动静脉内瘘为首选目标。内瘘第一原则：自体动静脉内瘘是首选通路自体内瘘·并发症少较其他通路类型显著降低感染与血栓风险自体内瘘·寿命长长期通畅率高，是理想的血管通路血管通路目标构成占比三类通路，各有适用场景通路类型成熟期关键特点自体动静脉内瘘6-8周感染率低，寿命长移植物内瘘2-4周血栓率高，约30%中心静脉导管即刻可用仅作临时或过渡按阶梯式原则选择，自体动静脉内瘘优先，中心静脉导管仅作临时或过渡通路选择需遵循阶梯式、个体化原则通路规划，宜早不宜迟通路规划应早于透析启动，eGFR≤30ml/min即启动规划阶梯式选择3级AVF首选AVG次选CVC最后选择提前规划时间AVF术前6-12月

准备AVG术前3-6月

准备血管条件评估动脉内径≥1.5mm静脉内径≥2.0mm成熟评估，量化才有标准评估时机与物理检查2项术后6-8周

开始评估，3个月

未成熟需干预物理检查：震颤明显、杂音响亮成熟标准血流≥500ml/min血流量成熟标准管径血管直径

≥5mm，皮下深度

≤6mm静脉内径扩张

≥4mm成熟标准血流动力学血流速峰值

＞250cm/s，阻力指数

＜0.7通路质量，目标清晰可衡量质控指标对照因通路原因住院，已成透析患者住院的首要原因指标自体动静脉内瘘移植物内瘘血栓＜0.25次/患者年＜0.5次/患者年感染率＜1%＜10%寿命≥3年≥2年内瘘维护查房每日评估，是内瘘通畅的第一道防线视触听举四步法，把维护落到每一次查房02内瘘，透析首选的永久通路内瘘是长期透析的理想选择机制原理动脉与静脉吻合，使静脉动脉化，满足透析血流量需求首选部位前臂桡动脉-头静脉内瘘最常用的手术选择视触听举，四步走完查房视观察皮肤有无

红肿、渗血、瘀斑、破溃触指腹轻触吻合口及静脉端，感受

震颤听听诊吻合口，正常为

清晰吹风样杂音举举臂试验，观察

血管塌陷与充盈反应异常信号，早发现早处置1次透析前内瘘评估触诊1次透析中内瘘评估触诊1次透析后内瘘评估触诊2次非透析日·每日早、晚自我触诊各1次01触诊评估震颤震颤减弱、消失或局限于某点02听诊评估杂音杂音变弱、消失或呈高调喷射音03血流量监测透析血流量透析血流量＜200ml/min，需反复调整穿刺针穿刺止血，细节决定成败步骤一进针进针角度

30°-40°，先静脉端后动脉端步骤二穿刺穿刺绳梯式穿刺，每次更换穿刺点，间距

＞0.5cm步骤三按压按压拔针后拇指垂直按压

10-15分钟，凝血异常者延长至

20分钟

以上步骤四包扎包扎15分钟后更换弹力绷带，可伸入

1指，2小时后取下教会患者，守住居家防线震颤消失后2小时

是溶栓黄金期，需立即就诊守住三道居家防线：禁触、训练、记录六不原则不提重物不压迫肢体不佩戴饰品不穿刺采血不测血压不输液握力球训练每日

3-4组，每组

10-15次坚持训练有助于维持内瘘血流稳定，提升长期通畅率。内瘘日记发放记录本每日记录震颤变化记录异常变化，便于及早识别内瘘并发症。内瘘并发症处置早识别一分钟，多挽救一条通路狭窄、血栓、感染、动脉瘤，一类一策03狭窄，内瘘失功首要原因狭窄超过附近正常血管管径

50%，并伴以下任一情况方可干预血流不足内瘘自然血流量

＜500ml/min透析受限不能满足透析处方所需血流量压力与穿刺异常透析静脉压升高、穿刺困难、透析充分性下降体征异常内瘘出现异常体征药物涂层球囊提升通畅率紫杉醇涂层球囊12个月靶病变一期通畅率达75.00%，显著优于对照器械的55.45%（P＜0.05）狭窄治疗以

PTA为首选，可节约血管资源。12个月靶病变一期通畅率对比组别通畅率组别12个月靶病变一期通畅率紫杉醇涂层球囊75.00%对照器械55.45%紫杉醇涂层球囊显著优于对照器械（P＜0.05）血栓形成，时间就是通路时间就是通路，越早干预，预后越好时效窗口内瘘闭塞·时机抉择内瘘闭塞

12小时

内行尿激酶溶栓，超过

24小时

需手术取栓。机械取栓1项AngioJet导管抽吸即刻开通率

＞90%取栓后处理1项必须处理潜在狭窄否则复发率

＞80%感染，从局部红肿到全身发热感染需

分级规范处置，从局部到全身逐级升级01诊断标准红肿范围

＞2cm判定为局部感染或发热

＞38℃、白细胞

＞15×10⁹/L，提示感染已突破局部边界02分级处理轻症：停止穿刺，碘伏换药，外敷莫匹罗星，静脉用头孢唑啉脓肿形成：抗感染基础上行外科清创加补片成形术脓栓形成：放弃内瘘，手术切除，二期重建动脉瘤，警惕破裂风险动脉瘤破裂，是内瘘最凶险的并发症之一识别标准：瘤体内径超过相邻血管内径

3倍

且

＞2cm

即称动脉瘤大瘤体需及时干预防破裂—破裂风险警示1000ml/min破裂瞬间出血量1小时死亡率超50%策处理策略＜3cm无破裂风险严密观察、避免穿刺、佩戴保护带＞3cm或有破裂风险吻合口部位推荐外科手术重建少见并发症，同样不可忽视窃血综合征内瘘分流过多致远端肢体缺血处置原则重者需手术调整吻合口高输出量心衰血流量超阈值内瘘流量

≥1500ml/min

或Qa/心输出量

≥20%处置原则需缩窄流出道或结扎肿胀手综合征诊断依据CT或DSA明确中心静脉病变处置原则行PTA加支架植入导管维护管理无菌与通畅，是导管护理的两条底线规范封管与消毒，让导管安全过渡04导管护理，无菌与通畅并重无菌操作与规范封管是导管护理的两道防线敷料更换每

2-3天

更换潮湿、渗血或污染立即更换消毒范围碘伏由内向外环形消毒直径至少

10-15cm冲洗封管透析结束后生理盐水彻底冲洗肝素钠封管确保无血液残留非透析日维护每周至少

1-2次

封管护理堵管处理，按流程分级走核心数据导管尖端位置异常、扭曲或贴壁约占早期功能不良

45%NTC处理流程检查管路连接反转导管尿激酶封管10000IU/ml，留置

25-30分钟，可连续

2-3次原位导丝更换更换置管部位尿激酶浓度

10000IU/ml，留置

25-30分钟，可连续

2-3次第1步第2步第3步第4步第5步TCC处理流程前3步同NTC检查管路连接/反转导管/尿激酶封管尿激酶持续泵入

5小时必要时更换NTC临时透析尿激酶持续泵入

5小时第1步第2步第3步感染防控与封管双管齐下出口感染2-3次每日碘伏消毒出口感染处置每日抗生素软膏无菌纱布覆盖血流感染立即通知医生暂停透析血流感染处置血培养静脉抗生素常规封管4%枸橼酸钠/1000U/ml肝素常规封管方案无枸橼酸盐禁忌者无肝素禁忌者血栓封管1mgrtPA封管血栓封管方案每周1次合并导管内血栓者质控与持续改进通路管理，是一场需要团队接力的长跑团队协作与持续监测，守护每一条生命线05团队协作，通路管理基石多学科团队是通路管理保障有条件的中心应成立

通路监测小组肾科医生诊疗主导团队构成核心，负责肾脏疾病诊疗与透析方案制定。透析护士日常照护透析操作与护理，执行透析方案并观察患者反应。血管通路医生通路维护建立与维护血管通路，保障透析通路功能稳定。介入科医生血管介入介入手术操作，处理通路狭窄、血栓等并发症。透析通路协调员统筹协调团队统筹与随访，协调多学科协作与患者教育。自患者选择血液透析起，通路小组即参与

建立、评估、监测与并发症处理

全周期管理随访监测，让管理形成闭环定期随访是质量改进核心，建立穿刺并发症案例库并每月组织案例讨论会。新内瘘每月复查超声评估血流量成熟内瘘每3个月

复查200-300ml/min维持内瘘血流量≤2%月闭塞率≥2年使用寿命目标建立穿刺并发症案例库，每月组织案例讨论会智能管理，通路维护新方向智能化手段，正在提升通路管理效率术前规划精准建模血管3D建模系统，为通路手术提供术前可视化参考，辅助精准