麻醉学4版第06章气道管理

麻醉学·第4版麻醉学第4版第6章气道管理维持通畅气道，是保证患者安全的前提2026年本章导览01气道通畅的维护解剖结构与梗阻原因，气道管理的第一道认知02声门上气道管理面罩通气、口鼻咽通气道与喉罩技术03声门下气道管理气管插管适应证、操作步骤与并发症防控04困难气道的处理高危评估、处理流程与最新指南动态气道管理气道通畅的维护气道不通，一切麻醉皆不安全从解剖到梗阻，认识气道安全的第一道防线01气道解剖：上下呼吸道的构成上呼吸道由口、鼻、咽、喉组成；下呼吸道为气管、支气管及肺内各级分支上呼吸道：口鼻咽喉上呼吸道鼻平静呼吸时占气道总阻力

2/3，为经口呼吸的两倍咽与喉上呼吸道关键通道，咽为通道交汇、喉为气道门户下呼吸道：气管支气管及肺内分支关键尺度气管长度

10.5cm起于环状软骨（第6颈椎），止于隆突（胸骨角水平），长10至15cm，内腔横径约1.6cm软骨环12至20个多为15至16个新生儿声门至隆突

4cm操作需格外精细成人张口度

4.5cm最大张口时上下门齿间距3.5至5.5cm，平均约3横指舌后坠：最常见的梗阻原因舌后坠是可预防、可解除的梗阻，关键在于早期识别仰卧位时重力使松弛的舌坠向咽部，阻塞上呼吸道，关键在早期识别、及时解除因机制与表现机制镇静催眠药、镇痛药及肌松药使下颌及舌肌松弛，仰卧位时重力作用使舌坠向咽部，阻塞上呼吸道部分阻塞可闻及鼾声、鼻翼煽动、吸气性困难完全阻塞鼾声消失，只有呼吸动作而无呼吸交换，血氧饱和度进行性下降策诱因场景与处理诱因场景全麻诱导时呼吸囊阻力增大处理头后仰抬下颏、托下颌、无枕侧卧进一步处理必要时放置口咽或鼻咽通气道喉痉挛与支气管痉挛喉喉痉挛诱因浅麻醉、低氧、二氧化碳蓄积轻度吸气时喉鸣，去除局部刺激后自行缓解中度吸气和呼气均出现喉鸣，面罩加压吸氧并适当加深麻醉重度声门紧闭、气道完全阻塞，需加压吸氧、静注琥珀胆碱、立即气管插管，必要时环甲膜穿刺支支气管痉挛原因哮喘、气管炎等使平滑肌过度敏感；插管、反流误吸、吸痰等刺激；硫喷妥钠、吗啡表现呼气性呼吸困难，呼气期延长且费力，双肺散在哮鸣音，心率增快，严重者呈寂静肺处理轻度手控呼吸即可改善；重度给予β2受体兴奋剂、施行控制通气、加深麻醉并给予肌松药分分级对照轻中度可自行缓解或加压吸氧、加深麻醉重度需药物干预与紧急插管分泌物异物与药物残余作用其余两类梗阻：分泌物/出血/异物阻塞与药物残余所致通气障碍梗分泌物、出血、血液凝块及异物阻塞情况多见于意识不清患者，即刻的机械阻塞可致窒息预防术前充分准备、足量抗胆碱药、及时吸引、处理假牙处理吸引器吸引，或明视下清除分泌物与异物药药物残余作用所致通气障碍原因神经肌肉系统病变、抑制中枢神经系统的麻醉药、肌松剂过量蓄积或残余表现低氧血症与高碳酸血症处理轻度可用简易呼吸器或麻醉机面罩辅助呼吸；重度行气管内插管辅助或控制呼吸，并针对性地应用特异性拮抗药气道管理声门上气道管理面罩通气看似简单，实则最难精通掌握面罩、口鼻咽通气道与喉罩的核心技术02维持气道通畅的基本方法基本原则：选择最简便、有效、安全而又被操作者所熟悉的方法两种徒手开放气道手法，操作要点简明对照疑似颈椎损伤者改用推举下颌法，避免头部过度后仰推举下颌法头颈部体位目标是使口、咽、喉三轴线趋于一致，为后续通气与插管创造条件单手抬下颏法一手按压前额使头后仰另一手食指与中指抬高下颌骨双手托下颌法双手拇指置于下颌角其余四指向前上方托起下颌VS口咽与鼻咽通气道“通气道是手法之外的补充手段，不能替代对梗阻原因的判断”口咽通气道适应证：全麻或昏迷患者需长时间解除上呼吸道梗阻仅适用于

非清醒

患者，清醒时难以耐受位置不当时可加重梗阻或造成口咽部损伤鼻咽通气道适应证：解除上呼吸道梗阻，耐受性

优于

口咽通气道禁忌：凝血机制异常、颅底骨折、鼻咽腔感染或鼻中隔移位等解剖畸形VS面罩通气：适应证与操作手法短小手术全身麻醉通气适用于无胃内容物反流、误吸危险者预充氧去氮气管内插管前为患者预充氧去氮辅助或控制呼吸紧急情况如心肺复苏现场急救EC手法拇指与食指扣住面罩上部成

C形

保持密封中指、无名指和小指置于下颌骨下缘成

E形

向上托起下颌VE手法拇指与鱼际覆于面罩边缘其余四指上抬下颌角手指应置于

下颌骨上方，避免施压颏下三角造成气道梗阻；患者紧闭口腔时通气效率明显降低。肥胖患者诱导后无自主呼吸时，VE手法比EC手法更有效，EC手法失败可用VE手法补救。面罩通气：参数与困难面罩通气通气操作参数项目成人小儿送气原则挤压球囊遵循匀速、慢速，每次送气时间大于1秒，降低胃胀气风险潮气量400至600ml频率10至12次每分16至20次每分优点操作及所需设备简单效果确切刺激小、易耐受缺点不能确保气道可误吸、占用人力难以长时间进行6次以上困难面罩通气定义有经验麻醉医师在无他人帮助下，经6次以上或超过1分钟的努力仍不能获得合适的面罩通气高危因素男性高体重指数打鼾或睡眠呼吸暂停史蓄络腮胡无牙年龄大于55岁Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级下颌前伸受限喉罩通气：适应证与禁忌证定义喉罩安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉腔通气的人工呼吸道临床价值既可用于麻醉，也可用于急症困难气道，使困难插管的比例下降适应证无呕吐反流风险的手术困难插管后的引导颈椎不稳定患者眼科手术急救复苏体表四肢全麻手术禁忌证未禁食及胃排空延迟患者、反流误吸高危患者气管受压和气管软化患者张口度过小、喉罩不能通过者咽喉部感染、血管瘤和组织损伤等病变者通气压力需高于25cmH2O的慢性呼吸道疾病患者VS喉罩型号选择插管型喉罩3号

与4号

可通过内径

6.0mm

气管导管，5号

可通过内径

7.0mm

气管导管。适用人群体重喉罩型号新生儿小于4kg1.0号婴儿5至10kg1.5号儿童10至20kg2.0号儿童20至30kg2.5号成人30至50kg3.0号成人50至70kg4.0号成人70至100kg5.0号成人大于

100kg6.0号气道管理声门下气道管理气管插管是建立人工气道最可靠的方法精通适应证、操作步骤与并发症防控03气管插管：目的与适应证将特制的气管导管经口腔或鼻腔、经声门置入气管的技术适应证1呼吸心跳骤停或窒息、呼吸衰竭需行机械通气者2全身麻醉或静脉复合麻醉者3气道梗阻或呼吸道分泌物过多者4呼吸保护性反射迟钝或消失者5麻醉手术无绝对禁忌证目的：开放气道与保护气道，及时吸出气道内分泌物或血液，提供气道内给药途径开放气道与保护气道确保通气路径通畅，维持有效气体交换，防止窒息与缺氧。及时吸出气道内分泌物或血液清除堵塞物，保持气道清洁，降低误吸与感染风险。提供气道内给药途径建立给药通道，便于急救用药与雾化等治疗实施。气管插管：禁忌证与术前准备插管前评估决定操作安全，术前准备与禁忌核查是降低风险的关键禁绝对禁忌喉部喉水肿·急性喉炎·喉头黏膜下血肿急救除非急救，否则禁忌插管慎相对禁忌气道呼吸道不全梗阻者禁忌快速诱导插管血液出血性血液病压迫主动脉瘤压迫气管者鼻道鼻道不通畅者禁忌经鼻插管器材8项气管导管导管芯喉镜牙垫及胶布面罩呼吸囊吸引器监护仪导管型号3项男性7.5至8.5号女性7.0至8.0号检查气囊是否漏气并润滑导管前端患者评估2项检查项目口腔、牙齿、张口度、颈部活动度及咽喉部情况结论判断是否为困难气道经口腔明视插管操作步骤步骤1体位枕部垫薄枕，使口、咽、喉三轴线一致步骤2给氧球囊面罩加压给氧，吸入纯氧2至3分钟步骤3暴露声门左手持喉镜，镜片由右口角送入推向中央，推开舌体，至会厌与舌根连接处向上提拉约45度，显露声门步骤4插管右手持导管沿镜片送入，斜口对准声门进入气管，拔除管芯后继续送入至距门齿22±2cm步骤5充气向气囊注入5至8mL空气，触摸弹性似鼻尖步骤6固定放置牙垫后退出喉镜，用胶布固定导管与牙垫插管成功的确认与拔管指征插管成功的确认压胸部时导管口有气流人工呼吸时可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音透明导管吸气时管壁清亮，呼气时可见白雾样变化患者有自主呼吸时，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸张缩监测呼气末二氧化碳是判断导管位置最可靠的方法拔管指征神志清楚、血流动力学稳定、肌力恢复正常、咳嗽反射有力压力支持

≤8，呼气末正压

≤5气囊漏气试验阴性，氧合指数

>150，呼吸浅快指数

≤105气管插管的并发症操作相关4项操作过程中心跳、呼吸骤停口腔舌咽部损伤出血及血肿形成牙齿脱落、环杓关节脱位或气管软骨脱位咽喉部与会厌感染留置与通气相关3项喉头水肿、声带水肿、气管狭窄或气管食管瘘长时间应用呼吸机可致肺部感染、肺不张，及呼吸机相关性肺炎正压通气引起血流动力学改变、低血压、气胸防护要点保持气囊压力

25至30cmH2O，插管后抬高头部

30度，减少误吸风险25至30cmH2O30度动作轻柔，避免暴力操作；定期评估并及时吸痰气道管理困难气道的处理看不见声门，就禁止盲目再试识别高危、流程化应对，守住生命底线04困难气道：定义与发生率经过麻醉医学培训的医师面临预期或意外的气道管理困难或失败，发生率约为1%至5%。1%~5%发生率解剖结构异常与病理改变是主要原因涵盖六种情形3项面罩通气困难喉镜显露困难声门上气道通气困难涵盖六种情形3项气管插管困难或失败拔管困难或失败有创气道建立困难或失败核心理念全程氧合优先可视化操作首选流程化递进处置杜绝盲目反复尝试非预期困难气道的凶险度高于预判困难气道，其中通气与插管双重困难者猝死风险最高风险警示高危因素与术前评估三类高危人群解剖高危张口度小于

2.5cm甲颏距离小于

5cmMallampatiⅢ至Ⅳ级短颈、小下颌、肥胖、颈部瘢痕或强直、巨舌疾病高危阻塞性睡眠呼吸暂停肢端肥大症类风湿关节炎头颈部放疗史颌面创伤或畸形生理高危高龄严重心肺疾病休克酸中毒低氧耐受极差者LEMON快速筛查外观肥胖、短颈、小下颌、门齿前突、胡须浓密3-3-2法则张口小于

3指、甲颏距小于

3指、舌颏距小于

2指

提示气道高危Mallampati分级Ⅲ至Ⅳ级为插管困难极高危气道梗阻与颈部活动头颈后仰角度小于

80度会显著增加插管难度困难气道处理流程简化ABCG流程求助面罩通气并置入口鼻咽通气道或喉罩维持氧合更换可视化工具必要时建立有创气道全程规避无效重复操作PlanA气管插管遵循3+1原则，最多尝试三次，失败后由经验更丰富者进行第四次成功标准：可视喉镜下导管穿过声门并见持续规律的呼末二氧化碳波形PlanB声门上气道改用第二代装置进行氧合，最多尝试三次咽部密封性更高，可降低误吸风险PlanC面罩通气气道管理的核心，插管中出现低氧血症应立即放弃尝试优先面罩通气氧合PlanD紧急颈前气道不能插管、不能氧合时迅速启动建议使用10号手术刀与气管导管操作术前准备与指南最新动态术前精准评估、充分备物、按流程执行、谨慎拔管，是守住生命底线的关键守住生命底线，关键在于术前精准评估与充分备物，规范执行、谨慎拔管。预充氧：延长安全窒息时间标准