医院感染管理19项核心制度电子版

医院感染管理19项核心制度责任·防控·监测·践行2026年制度全景01制度溯源与责任体系厘清19项来源，明确三级责任架构02重点部门与重点部位防控分科室分部位落实防控要点03监测报告与暴发处置建立监测预警与应急响应机制04消毒隔离与保障支撑消毒灭菌药械管理与职业防护05全员践行与持续改进培训考核与质量持续改进制度溯源与责任体系制度是底线，责任是根本从国家十项到院内19项，构建完整感控体系感控体系0119项制度的来源与定位国家定底线，院内做细化两者均围绕

预防为主、全员参与

原则，构成医院感染防控的完整制度体系国家层面·十项核心制度1项法定最低标准卫健委印发《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（国卫办医函〔2019〕480号），是全国医疗机构感控的法定最低标准国卫办医函〔2019〕480号法定最低标准院内层面·19项核心制度1项细化扩展在十项基础上细化扩展，增加重点部门分科室制度、重点部位感染控制、抗菌药物、生物安全、环境卫生学监测等细分条目分科室制度环境卫生学监测三级网络责任体系院级层面设医院感染管理委员会及独立感控管理科院长任主任委员每季度召开1次

全体会议科级层面各临床、医技、后勤科室设感控工作小组由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成每月召开1次

例会岗位层面配置专职感控人员、科室感控医生及感控护士实现全院覆盖感控专职人员配置标准不低于实际开放床位数的

千分之三每250张

床位配备不少于1名不足250张至少1名临床医师占比≥30%护理人员占比≥50%各方职责分工明确谁操作、谁负责，建立多学科、多部门协作机制形成合力责责任层级院长医院感染管理第一责任人，统筹资源保障，将感控纳入年度目标考核分管院长直接责任人，负责组织、协调、监督各项制度落实协部门协同院感科负责检查、反馈、指导、改进，开展监测分析、培训考核与暴发调查医务科将院感管理纳入医疗质量管理，考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%护理部落实消毒隔离措施及感染病人各项护理工作科室主任

护士长科室感控第一责任人与直接执行人，落实日常防控重点部门与重点部位防控重点科室重点管，关键部位关键防分科室细化，分部位施策重点防控02重点部门分类管理19项制度单列手术室、消毒供应中心、内窥镜室、口腔科、血透室、重症医学科、新生儿病房、产房等15类重点科室管理规范手手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，连台手术落实物表终末消毒外来器械由消毒供应中心统一处理监重症监护病房感染与非感染患者分区安置每日评估置管指征，尽早拔管新新生儿病房接触用品一人一用一消毒，奶具一人一用一灭菌NICU人员呼吸道症状立即离岗血血液透析中心乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒患者分区透析、专机专用每月监测透析用水及透析液消消毒供应中心每锅物理监测、每包化学监测、每周生物监测植入型器械每批次生物监测四大重点部位感染防控目标值管理四大器械相关感染发生率纳入目标值管理，不超过国家规定的控制阈值对侵入性操作环节实现

全覆盖监测，重点防控四大器械相关感染呼吸机相关性肺炎每日评估撤机指征，减少不必要的机械通气手术部位感染遵循最大无菌屏障原则围手术期预防用药时间控制在24小时内导尿管相关尿路感染每日评估留置指征，尽早拔除导管相关血流感染规范置管与维护操作，落实每日评估监测报告与暴发处置早发现、早报告、早处置监测是眼睛，报告是生命线监测处置03全维度感染监测体系医院感染病例监测主动筛查与被动报告双轨并行全院住院患者法定报告重点科室目标性监测ICU、新生儿病房、血透中心、手术室高风险区域专项追踪消毒效果监测定期检测空气、物体表面、紫外线灯辐射照度及消毒剂浓度职业暴露监测针刺伤等意外24小时内上报年度汇总分析优化防护方案暴发预警机制建立暴发预警机制，信息系统自动抓取数据，同一科室7天内出现2例及以上同源性感染病例自动触发预警；专职感控人员2小时内到达现场开展流行病学调查。7天2例2小时响应暴发报告时限与分级暴发定义：短时间内发生

3例以上

同种同源感染病例；疑似暴发指

3例以上

症候群相似、怀疑共同感染源的病例报告时限：5例以上疑似暴发或3例以上暴发，须

12小时内

报告；10例以上暴发、特殊病原体或新发病原体感染，须

2小时内

上报疫情分级判定标准Ⅰ级5例以上疑似暴发；3例以上暴发Ⅱ级5例以上暴发；导致患者死亡或3人以上人身损害Ⅲ级10例以上暴发；特殊病原体或新发病原体感染暴发定义与报告时限按《传染病防治法》相关规定执行应急处置流程坚持“边抢救、边调查、边处理、边核实”原则，以最有效举措控制事态发展特殊病原体防护：医务人员严格遵循标准预防，明确病原体后按其传播途径实施相应消毒隔离响应终止：末例患者出院15天后无新发病例可终止应急响应优先隔离患者对感染病人及时隔离，采取相应消毒措施溯源调查开展流行病学调查、环境卫生学检测与病原学检查，查找感染源与传播途径强化消毒对现场采取消毒隔离措施，必要时暂停相关诊疗活动多部门协同院感科、医务科、护理部、检验科共同参与调查与救治消毒隔离与保障支撑消毒隔离是阻断传播的第一道防线基础不牢，地动山摇04消毒灭菌分级管理风险分级，对应处理——物品进入人体越深，消毒灭菌要求越高高度风险物品进入无菌组织手术器械、注射器等进入无菌组织，必须灭菌。首选灭菌方式耐热耐湿首选

压力蒸汽灭菌，禁止化学浸泡灭菌。灭菌中度风险物品接触黏膜胃镜、呼吸机管道等接触黏膜，采用高水平消毒。坚持一人一用一消毒。高水平消毒低度风险物品接触完整皮肤床栏、床头柜等接触完整皮肤，采用中或低水平消毒。环境消毒普通区域每日清洁两次，含氯消毒剂

500mg/L

擦拭，重点区域提高至

1000mg/L。效果监测每月采样监测，合格率须达

100%；消毒供应中心每锅物理监测、每包化学监测、每周生物监测。中低水平消毒三类隔离标识与要求根据病原体传播途径实施接触隔离、飞沫隔离、空气隔离，标识按传播途径划分三类接触隔离患者佩戴

蓝色标识医务人员穿隔离衣、戴手套病房每日用含氯消毒剂擦拭物表蓝色标识飞沫隔离患者佩戴

粉色标识病情容许时佩戴医用外科口罩医务人员戴医用外科口罩，与患者保持

1米以上

距离粉色标识空气隔离患者佩戴

黄色标识安置于负压病房医务人员戴

N95口罩

、穿防护服黄色标识隔离患者应尽量单间安置，同种病原体感染患者可同室安置；患者转运时采取相应防护，避免交叉感染手卫生是最经济有效的措施手卫生是最经济、最有效的医院感染防控措施五个时机95%依从率手卫生时机与原则五个时机接触患者前清洁无菌操作前接触患者后接触血液体液后接触患者周围环境后洗手原则手部有可见污染时用皂液和流动水洗手；无可见污染时可用速干手消毒剂设施配备与依从率目标重点科室配置ICU、手术室、新生儿科床旁配备速干手消毒剂，配置非手触式水龙头人员要求指甲长度不超过

1毫米，不得佩戴手部饰品依从率目标不低于

95%，检查数据纳入绩效考核与评优体系药械管理与废物处置一次性使用医疗器械不得重复使用消毒药械管理3项经卫生行政部门批准遵循批准范围、方法及注意事项院感科参与购入验证与使用监测一次性无菌医疗用品管理4项统一采购索要生产许可证、产品注册证等证明文件建立出入库登记账册用前检查密封性、灭菌日期及失效日期医疗废物管理3项使用后按医疗废物处置落实分类收集专人转运与暂存点管理职业暴露防护职业暴露重在24小时内上报，防护与处置并重职业暴露监测2项针刺伤等意外须24小时内上报及时报告，避免延误处置年度汇总分析持续优化防护方案标准预防2项按传播途径措施按接触、飞沫、空气等途径采取相应措施多种途径并存采取针对性组合防护防护用品配备3项一次性医用橡胶检查手套接触血液体液时佩戴手上有伤口戴双层手套穿隔离衣可能污染工作服的操作处置指导2项院感部门指导监督对预防、处置及上报工作进行指导保障医务人员安全全员践行与持续改进人人都是感控实践者制度落地，关键在人05全员培训与考核制度培训核心目标使全体人员掌握预防和控制医院感染的基本知识、技能和操作规程全员培训全岗覆盖覆盖医师、护士、医技、后勤、进修及实习人员制订培训大纲与培训计划专职人员培训40学时/60%省级以上专项培训考核合格每年继续教育不少于40学时重点传染病防控、多重耐药菌管理、智慧感控应用占比不低于60%科室培训每月1次临床科室每月不少于1次感控知识学习与技能操练新入职员工岗前把关上岗前接受感控专项培训并考核合格质量控制与持续改进感控质量纳入科室综合目标考核，考核评分不低于医疗质量控制总分的10%考核机制纳入考核纳入医疗质量管理和科室综合目标考核责任追究奖惩并重违规致不良后果予以处罚贡献突出予以表彰持续改进闭环管理风险识别→措施落实→监测预警→评估改进制度修订定期更新每三年全面更新一次2026版强化多重耐药菌防控废止陈旧条款多重耐药菌防控2026版感控制度将多重耐药菌防控列为重点传染病防控与专职人员继续教育的重点方向主动筛查2项ICU等重点科室定期开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等主