湖北省临床营养科医疗质量控制中心管理办法

湖北省临床营养科医疗质量控制中心管理办法规范质控·提升质量·保障安全2026年制度导览01总则与定位制定依据、适用范围与基本原则02组织架构质控中心设置与人员构成03职责分工各级各方职责边界界定04运行机制质控工作开展方式与流程05保障落实管理监督与执行要求总则与定位制度先行，规范为本明确依据与范围，奠定管理基础01立足规范管理，明确制定依据为加强临床营养科医疗质量管理，规范诊疗服务行为，提升营养诊疗水平而制定制定目的2项规范化、标准化建设推动临床营养专业规范化、标准化建设质量安全与合理营养保障医疗质量与患者安全，促进合理营养诊疗适用范围2项医疗机构及临床营养科全省各级各类医疗机构及其临床营养科相关人员与管理部门从事临床营养诊疗服务的相关人员与管理部门坚持质量导向，确立基本原则以质量为核心，以规范为准绳依法依规依照医疗卫生相关法律法规与技术规范开展工作科学规范统一质控标准，规范诊疗流程持续改进建立发现问题、反馈整改的良性循环协同联动推动省、市、县及机构之间上下贯通工作目标逐步实现全省临床营养科质量管理的同质化与常态化组织架构架构清晰，责任到人厘清机构设置与人员构成02设立省级质控中心，健全组织体系依托具备临床营养专业优势的医疗机构，设立省级临床营养科医疗质量控制中心，健全省域临床营养组织体系。组织定位受委托承担质量管理与技术指导受卫生健康主管部门委托，承担全省临床营养科质量管理与技术指导工作发挥专业支撑与行业引领作用在省级质控体系中发挥专业支撑与行业引领作用体系关系构建上下衔接的质控网络与各级卫生健康主管部门、医疗机构临床营养科形成上下衔接的工作网络提供统一的组织依托为全省临床营养质量控制提供统一的组织依托明确人员构成，规范运行方式质控中心设主任、副主任及专家委员会，配备专职或兼职工作人员规范人员构成与运行机制，专业与高效并重，保障质控工作有序推进人员构成专家组成由临床营养及相关专业领域专家组成，兼顾专业性与代表性专人负责明确专人负责日常事务、质控数据与文档管理运行方式议事决策建立工作例会、专家研讨与议事决策机制年度计划制定年度工作计划，明确任务分工与推进节奏质控报告依规开展质控活动，及时向主管部门报告工作职责分工各司其职，协同联动界定各级各方职责边界03省级质控中心统筹指导职责统筹全省，指导基层标准引领拟定全省临床营养科质量控制标准、指标与工作规范。检查指导组织开展质控检查、评价与专业技术指导。能力建设开展临床营养专业培训，提升从业人员能力水平。信息分析收集、汇总、分析质控信息，形成质量分析报告。决策支撑为卫生健康主管部门决策提供专业咨询与技术支撑。经验推广组织开展学术交流与经验推广，促进先进做法应用。医疗机构落实主体责任医疗机构责任纳入质量管理体系将临床营养科质量管理纳入本院医疗质量管理体系。明确领导与条件保障明确分管领导与责任部门，提供必要的条件保障。支持诊疗与质控支持临床营养科依法依规开展诊疗服务与质控工作。临床营养科责任规范开展诊疗落实质控标准与操作规程，规范开展营养筛查、评估与诊疗。数据报送与配合检查按要求报送质控数据，配合质控检查与调查。问题整改闭环对发现的问题及时整改，形成闭环管理。运行机制机制顺畅，质控常态规范质控工作开展方式04以质控指标为抓手，规范评价流程指标牵引，评价闭环以质控指标为抓手，规范评价流程闭环质控指标设置维度围绕诊疗规范、服务流程、质量安全等维度设置质量控制指标。指标属性注重科学性、可操作性与可比性。04评价流程1明确评价内容与标准要求2组织开展质控检查与自查自评3汇总分析评价结果并反馈被检查单位4督促整改并跟踪落实成效建立信息报送与反馈机制质控结果作为医疗机构医疗质量管理的参考依据报信息报送定期报送医疗机构按要求定期报送临床营养质控相关数据与信息真实准确报送内容真实、准确、完整，做到可追溯析分析与反馈汇总分析质控中心对报送信息进行汇总分析，掌握全省质量状况反馈改进将分析结果与改进建议反馈至相关医疗机构共性研究对存在的共性问题组织专题研究与指导用结果运用质控结果作为医疗机构医疗质量管理提供参考依据保障落实落实到位，质量提升强化管理监督与执行要求05强化组织与经费保障加强组织领导与业务指导，保障制度落地组织保障明确质控中心工作职责与管理要求，健全议事协调机制医疗机构落实质量管理

主体责任，明确责任部门与人员条件保障为质控中心开展工作提供必要的

场地、人员与经费

支持保障质控检查、培训与信息管理等工作的正常开展严格监督考核，推动持续改进监督与改进并重，推动质控常态化运行以严格监督压实责任，以持续改进提升质控实效监督考核指导、评估与督促对质控中心工作情况开展监督检查对医疗机构落实质控要求情况开展督促整改对工作不力、问题突出的按规定整改持续改进闭环机制建立问题发现、反馈、整改、复查的闭环机制经验总结定期总结质控工作经验，优化标准与流程稳步提升以常态化质