压力性损伤的预防与护理课件三

护理知识分享压力性损伤的预防与护理识别·评估·预防·护理2026年课程导览01认识压力性损伤概念界定与分期判断基础02风险评估与识别评估工具与高危人群筛查03预防措施落实体位管理与皮肤护理要点04护理与处理规范分期护理与创面管理05案例与要点回顾案例分析与核心知识巩固认识压力性损伤知其然，方能防其未然从概念到分期，建立完整认知框架01压力性损伤的定义与本质压力性损伤是可防可治的，关键在于早期识别与规范干预认识压疮：皮肤完整性受损背后是深部组织的缺血缺氧危机定义与本质2项定义发生在皮肤和或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处，也可与医疗器械使用相关本质局部组织因持续受压而发生的缺血缺氧性损伤，而非单纯的皮肤表面问题部位与特征2项常见部位骶尾部、足跟、髋部、坐骨结节、肩胛骨等骨隆突处核心特征损伤可深达肌肉、骨骼，表面损伤程度未必反映内部损伤范围压力性损伤的发生机制损伤的形成往往是多种因素叠加的结果压力垂直压力持续作用，导致毛细血管闭塞、组织缺血缺氧，是损伤形成的首要因素剪切力身体下滑时深层与表层相对移动，使深部血管扭曲、牵拉受损摩擦力皮肤与床面摩擦破坏角质层，削弱皮肤屏障功能潮湿汗液、尿液、渗液浸渍皮肤，使皮肤软化、抵抗力下降分期判断：1期与2期早期识别是阻断损伤进展的关键窗口分期判断1期：指压不变白红斑局部皮肤完整，出现指压不变白的红斑肤色较深者可能表现为颜色、温度、硬度或感觉异常与压力相关的可逆阶段，及时解除压力可恢复分期判断2期：部分皮层缺失表皮和或部分真皮缺损，表现为浅表开放性溃疡创面床呈粉红色或红色，也可表现为完整或破裂的浆液性水疱需与失禁性皮炎、擦伤等相鉴别关键要点早期识别是阻断损伤进展的关键窗口1期可逆，解除压力可恢复2期需与失禁性皮炎鉴别，及时干预分期判断：3期、4期与特殊类型全层损伤阶段提示病情已较重，护理难度显著增加3期与4期均属全层皮肤缺损，4期已见骨骼、肌腱或肌肉暴露；此外存在不可分期与深部组织损伤两类特殊类型。3压力性损伤分期3期：全层皮肤缺损可见皮下脂肪组织，但骨骼、肌腱、肌肉尚未暴露。可能存在潜行和窦道。4压力性损伤分期4期：全层皮肤和组织缺损骨骼、肌腱或肌肉暴露，创面可见腐肉或焦痂。常伴有感染及深部组织破坏。风险评估与识别精准评估，是预防的第一步识别高危人群，把握干预时机02风险评估工具量化评估让护理判断有据可依评估要点得分越低风险越高，评估须结合临床实际、动态复评，而非单纯依赖分值。常用评估工具3类Braden量表从感知、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力与剪切力等维度评估。Norton量表综合评估患者整体状况与活动能力。Waterlow量表涵盖体型、皮肤类型、性别年龄、营养等多因素。评分解读得分越低，发生压力性损伤的风险越高。应结合临床实际，不能单纯依赖分值判断。评估频次入院时全面评估，病情变化或转科时及时复评。高风险患者应增加评估频次。高危人群与高危因素识别高危，才能把有限资源用在刀刃上把有限的照护资源优先投向高危人群与高风险场景高危人群5类长期卧床、坐轮椅或活动严重受限者老年、消瘦或极度肥胖患者意识障碍、昏迷、镇静状态及感觉减退者大小便失禁、皮肤长期潮湿者营养不良、低蛋白血症患者高风险场景3类手术时间较长、制动固定的患者使用医疗器械压迫局部者危重症及临终关怀患者护重点防护对象高危人群长期卧床·老年消瘦·意识障碍·失禁·营养不良高风险场景手术制动·器械压迫·危重临终预防措施落实预防胜于治疗体位管理、减压装置与皮肤护理三位一体03体位管理与翻身策略定时变换体位是最基础也最有效的预防手段遵循「定时变换体位」原则，依据皮肤状况制定个体化翻身计划，缩短高危患者间隔并减少剪切力暴露。翻身间隔根据皮肤状况与耐受度制定翻身计划，高危患者应缩短间隔并做好翻身记录。抬高床头病情允许时尽量减少床头抬高角度，降低骶尾部剪切力。体位摆放避免直接压迫骨隆突处，侧卧位保持一定侧倾角度，避免局部持续受压。避免拖拽搬动患者时使用辅助工具，减少摩擦力和剪切力。减压装置与支撑面选择合适的支撑面能有效分散局部压力支撑面·减压垫·体位垫根据患者风险等级与活动能力，选择静态或动态支撑面，配合减压垫与体位垫分散局部压力支撑面选择静态·动态根据患者风险等级和活动能力选择静态或动态支撑面，如泡沫、凝胶、交替充气等材质。体位垫姿势维持侧卧位时使用体位垫维持姿势，避免骨隆突处直接接触床面。减压垫压力再分布足跟、骶尾等易受压部位使用专用减压垫，使压力重新分布。注意事项配合翻身减压装置不能替代定时翻身，二者需配合使用。皮肤护理与营养支持健康的皮肤与充足的营养是抵御损伤的基础皮肤健康与充足营养是组织修复的基础，清洁、观察与营养摄入构成护理要点皮肤护理4项清洁干燥保持皮肤清洁干燥，及时清理汗液、尿液及渗液会阴护理失禁患者做好会阴部护理，可使用皮肤保护剂隔离刺激物每日检查每日检查皮肤，重点关注骨隆突处，发现红斑及时处理避免用力按摩避免用力按摩已经发红的受压部位营养支持3项营养评估评估营养状况，必要时请营养师会诊充足摄入保证充足的蛋白质、热量及水分摄入修复因素关注贫血、低蛋白等影响组织修复的因素护理与处理规范规范护理，促进愈合分期护理要点与创面处理流程04分期护理要点不同分期，护理重点各不相同1分期护理1期解除局部压力，避免继续受压加强观察，一般可自行恢复2分期护理2期保护创面、防止感染保持湿性愈合环境选用合适敷料覆盖3分期护理3期与4期评估创面深度、潜行与窦道按时清创、换药必要时联合专科处理4分期护理不可分期先评估焦痂与腐肉情况由专业人员判断清创时机5分期护理深部组织损伤密切观察创面变化避免按摩和局部受压创面管理与敷料选择湿性愈合环境有助于创面修复科学评估创面状态，精准匹配敷料，为湿性愈合创造条件1处理原则01评估创面全面评估评估大小、深度、渗出、感染及周围皮肤状况2处理原则02清除坏死组织保持清洁及时清除，保持创面清洁3处理原则03维持湿性环境促进肉芽生长保持适宜温湿度，促进肉芽生长敷料选择3项按渗出与深度选敷料根据渗出量、创面深度和感染情况选择敷料类型考量吸收性与密闭性需考虑敷料的吸收性、密闭性与更换频率感染创面遵医嘱感染创面应遵医嘱处理，必要时留取分泌物做培养感染预防与护理记录规范记录是护理质量与交接安全的保障预防感染·规范记录·交接连续双重防线保障创面护理质量与患者安全感染预防严格手卫生接触创面前后严格手卫生，规范无菌操作观察感染征象观察创面有无红、肿、热、痛及渗液异常及时报告处理出现感染征象及时报告并遵医嘱处理护理记录准确记录创面记录部位、分期、大小、渗出及皮肤状况记录护理措施记录翻身、换药、体位管理等措施及时间做好交接班保证护理措施的连续性案例与要点回顾学以致用，知行合一案例分析与核心知识巩固05案例分析把知识用起来，才能真正守护患者案例背景某老年患者长期卧床，营养状况较差，骶尾部皮肤出现指压不变白的红斑第一步·风险评估评估风险等级采用评估工具进行风险评估，判断患者所属风险等级。第二步·措施核查核查减压落实核查翻身计划与减压措施落实情况，检查皮肤护理是否到位。第三步·分期护理分期实施护理根据损伤分期采取对应护理措施，加强创面观察。第四步·记录交接完善记录交接完善护理记录与交接，动态复评并及时调整方案。核心要点回顾识别风险、落实预防、规范护理，环环相扣5项认识是基础理解定义与发生机