关于开展浦东新区医疗机构医疗质量安全专项整治行动的通知

关于开展浦东新区医疗机构医疗质量安全专项整治行动的通知浦卫医〔2025〕××号（文号以正式发文为准）各有关医疗机构：为进一步加强浦东新区医疗机构医疗质量安全管理，防范化解医疗质量安全风险，切实保障患者安全，根据《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）及上海市卫生健康委员会年度医疗质量安全工作部署要求，经研究，决定在全区范围内开展医疗质量安全专项整治行动。现将有关事项通知如下：一、总体目标以问题为导向、以核心制度落实为主线，通过为期6个月的专项整治，实现以下可量化目标：1.全区二级以上医疗机构十八项医疗质量安全核心制度书面化、培训化、考核化覆盖率100%，重点制度（值班交接班、三级查房、危急值报告、术前讨论）现场抽查合格率不低于90%；2.不良事件主动上报率较整治前提升20%以上，其中Ⅳ级（安全隐患）事件上报占比不低于30%（该比例提升说明报告文化从“报事故”转向“报隐患”）；3.住院患者身份识别腕带佩戴率100%，手术部位标识执行率100%；4.危急值10分钟内报告率、接诊医师处置记录完整率均达到95%以上；5.区级抽查发现的突出问题整改闭环率100%（每项问题均有整改报告、验证记录、销号确认）。二、整治范围与对象全区各级各类医疗机构，包括但不限于：1.公立二、三级医院（重点对象）；2.社区卫生服务中心及分中心；3.社会办医疗机构（重点抽查对象，尤其是开展手术、输液、医学检验、血液透析等高风险业务的机构）；4.体检机构、门诊部、诊所（按“双随机”方式抽查，抽查比例不低于20%）。整治内容覆盖医疗、护理、药事、检验、院感、病历六大条线，与本机构业务范围对应的条线全部纳入自查。三、组织领导成立浦东新区医疗质量安全专项整治工作领导小组：1.组长：区卫生健康委分管副主任，负责专项整治总体部署、跨部门协调及重大问题决策；2.副组长：区卫生健康委医政医管处处长、区医疗质控管理办公室主任，负责方案细化、检查调度、结果汇总；3.成员：医政医管处、监督所、区级各质控组（医疗、护理、药事、检验、院感、病案）负责人，负责本条线检查标准制定、专家抽调、问题认定；4.办公室：设在区医疗质控管理办公室，承担日常调度，每周五17:00前汇总各单位进展，每两周编发1期工作简报。领导小组每月召开1次例会，会后24小时内下发会议纪要，纪要所列决议由责任科室在下次例会前反馈执行情况，未完成事项须书面说明原因及补办时限。各医疗机构应在本通知下发后7个工作日内成立由主要负责人任组长的院内工作专班，并将专班名单、联络员姓名及联系电话（加盖公章）报区整治办公室备案。联络员变动的，应在3个工作日内书面更新。四、整治重点内容4.1十八项核心制度落实情况1.值班和交接班制度：重点核查交接班记录是否逐项交接在院危重患者、当日手术患者、特殊病情变化患者；抽查夜班医护对“谁在班、几个危重、什么隐患”的口头应答能力。严禁以“口头交接、事后补记”方式应付检查——补记的交接班记录时间戳逻辑矛盾是医疗纠纷中机构败诉的高频证据缺陷，替代方案是使用电子交接班系统实时记录。2.三级查房制度：抽查运行病历，核查主治医师48小时内首次查房、主任医师（科主任）每周2次查房记录的真实性（核对查房时间与HIS系统医嘱、护理记录时间的一致性）。严禁代签名、集中补签。3.危急值报告制度：核查危急值项目清单是否每年复审（应结合本机构诊疗范围动态调整，如开设透析业务的机构须将血钾纳入）、报告时间节点（检验科复核后10分钟内电话报告临床）、接诊医师6小时内处置记录。检验科LIS系统必须保留完整的时间戳轨迹，作为追溯依据。4.术前讨论与手术安全核查制度：核查手术分级授权目录是否每年更新、术前讨论是否在术前完成（术后补讨论视为未落实）、手术三方核查表（麻醉实施前、手术开始前、患者离室前三个时点）签字是否完整。核查表任一时点缺项的，该台手术记为制度不落实。5.分级护理与查对制度：现场抽查在院患者身份识别两种以上方式（姓名+住院号，不得单独使用床号）执行情况；抽查给药、输血、标本采集环节的双人核对记录。4.2高风险环节与重点部位1.手术安全管理：核查手术部位标识（涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术，术前由手术医师在患者清醒状态下标记，标记不得在消毒铺巾后补做）；I类切口预防性抗菌药物使用时机（切皮前0.5~1小时给药）与24小时停药率。2.急救能力与设备：核查院内急救呼叫响应（抢救车5分钟内到达）、除颤仪每日巡检记录、急救药品效期管理（近效期3个月内药品必须有预警标识并先行轮换）、全员心肺复苏技能年度考核（覆盖所有临床岗位人员，考核不合格者1个月内补考）。3.血液透析、内镜、消毒供应等高风险部门：核查水处理系统日常监测记录（透析用水细菌培养每月1次、内毒素检测每季度1次）、软式内镜清洗消毒生物学监测频次、器械包内化学指示卡使用与记录。4.药事管理：高警示药品专柜管理、相似药品（听似看似）分区存放与警示标识、麻精药品“五专”（专人、专柜、专锁、专账、专用处方）落实及日清月结账物相符情况。5.医疗废物与院感防控：医疗废物交接登记保存期限不少于3年；手卫生依从性现场观察（每次观察不少于20个手卫生时机，依从率目标≥70%，据国家医院感染管理质控中心年度目标）。4.3医疗安全（不良）事件报告1.核查不良事件上报系统的可及性（全员账号开通）、报告时限（Ⅰ、Ⅱ级事件2小时内电话+书面双报告，Ⅲ、Ⅳ级事件24~48小时内系统上报）；2.核查根本原因分析（RCA）开展情况：Ⅰ、Ⅱ级事件应在7个工作日内完成RCA，形成改进措施并明确责任人和完成时限；3.严禁对主动上报者实施惩罚性处理——将不良事件上报纳入科室绩效考核加分行而非扣分行，否则会导致隐瞒不报，使机构失去在酿成严重后果前修正系统缺陷的机会。4.4病历质量与医疗纠纷预防1.抽查运行病历与归档病历各不少于5份/科室，重点核查告知谈话记录（术前、输血、有创操作）签字的完整性、知情同意书填写不留空项；2.核查《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）要求的投诉接待制度：投诉5个工作日内首次答复，复杂投诉10个工作日内答复；核查病历封存、实物封存的流程掌握情况（患者提出封存要求时，应当在医患双方在场情况下共同封存并签字，由机构保管——单方封存或拒绝封存在纠纷处置中均构成程序瑕疵）。五、实施步骤与时间安排5.1第一阶段：自查自纠（发文之日起至第1个月末）1.各机构对照《浦东新区医疗质量安全专项整治自查表》（附件1）逐项自查，自查覆盖率100%；2.对发现的问题建立台账（问题—责任科室—责任人—整改措施—完成时限—验收方式六要素齐全，缺一即为无效台账）；3.专班负责人审核签字后，于阶段末前3个工作日将自查报告及台账电子版、盖章扫描件报送区整治办公室；4.自查表弄虚作假的（现场抽查发现台账与实际情况不符），该机构直接进入重点检查名单，并在全区通报。5.2第二阶段：区级检查（第2~4个月）1.检查方式：听取汇报（不超过20分钟）+现场查资料+现场访谈+实地查看四结合，杜绝“只看资料不看现场”；2.专家组构成：每组3~5人，由区级质控组专家组成，与被检机构存在利益关系的专家应主动回避；3.检查频次：二级以上医院全覆盖，社区卫生服务中心全覆盖，社会办医疗机构抽查比例不低于30%；4.每次检查结束时现场反馈初步意见，被检机构负责人签字确认；正式意见书在5个工作日内送达，问题按“A（严重，涉及患者安全底线）/B（较重，制度不落实）/C（一般，管理瑕疵）”三级标注。5.3第三阶段：整改验收（第5~6个月）1.A、B类问题机构在收到意见书后15个工作日内提交整改方案，30~90日内完成整改并申请验收；2.区整治办公室组织“回头看”复核，复核不合格的责令限期整改并约谈机构主要负责人；3.对涉嫌违反《医疗机构管理条例》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的行为，移交区卫生健康委监督所依法查处；涉嫌犯罪的，移送司法机关。5.4第四阶段：总结提升（第6个月末）1.各机构提交专项整治总结报告（含数据对比：整治前后核心指标变化、典型改进案例不少于2个）；2.区整治办公室汇总分析，形成全区整治报告，将共性问题纳入下一年度常态化质控重点；3.召开全区总结会议，通报典型经验与典型案例（涉及具体机构问题的通报隐去个人隐私信息）。六、工作要求1.压实主体责任。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量安全第一责任人。专项整治期间发生重大医疗质量安全事件的，倒查专班组建与自查记录，自查流于形式的，追究主要负责人管理责任。2.坚持问题导向，严禁形式主义迎检。禁止为应付检查突击补写记录、突击清理急救车和库房、组织人员背诵应答口径。检查以原始记录、系统时间戳、现场实操为主要依据，发现造假的按A类问题处理并全区通报。3.强化结果运用。检查结果纳入机构年度校验、等级评审参考及公立医院绩效考核指标；社会办医疗机构结果与其执业活动检查频次挂钩（A/B类问题多的机构次年检查频次提高1倍）。4.做好数据安全与隐私保护。检查中获取的病历、患者信息仅用于专项整治，检查人员不得复制、外传；通报材料中涉及患者信息的，一律脱敏处理。5.建立长效机制。各机构将本次整治中形成的有效做法（如电子交接班、危急值闭环管理）固化为院内制度，纳入院科两级月度质量考核，实现“整治一次、提升一档”。各机构在整治过程中的问题与建议，请及时与区整治办公室联系。联系人：×××，电话：021-××××××××，电子邮箱：xxx@。附件：1.浦东新区医疗质量安全专项整治自查表（样表）2.医疗质量安全专项整治问题整改台账（样表）3.不良事件分级报告时限速查表4.区整治办公室及各条线联络通讯录（占位模板）上海市浦东新区卫生健康委员会

2025年×月×日附件1浦东新区医疗质量安全专项整治自查表（样表）序号检查条线检查要点检查方法判定标准自查结果问题描述整改时限1核心制度危急值10分钟内报告抽查近1个月危急值记录10例报告率≥95%达标/不达标2核心制度夜班交接班记录完整性抽查5天交接班记录逐项交接危重患者，无空项达标/不达标3手术安全手术部位标识现场观察2台手术术前清醒状态下标记达标/不达标4急救管理除颤仪每日巡检查7天巡检记录+现场开机测试记录完整且设备功能正常达标/不达标5药事管理麻精药品账物相符抽查1个月专账并现场盘点账物相符，日清月结达标/不达标6不良事件Ⅰ、Ⅱ级事件2小时报告查近半年Ⅰ、Ⅱ级事件时间戳全部按时报送达标/不达标7院感管理手卫生依从率现场观察20个时机≥70%达标/不达标8病历质量知情同意书签字完整抽查5份运行病历无空项、无代签达标/不达标（注：本表为样表，各条线完整版自查表由区级质控组另行下发。）附件2问题整改台账（样表）问题编号问题描述问题等级责任科室责任人整改措施完成时限验收方式验收人/日期销号确认ZG-2025-001例：3月×日危急值报告超时25分钟B检验科张某某优化LIS推送流程，设专职危急值报告岗×月×日抽查10例复核附件3不良事件分级报告时限速查表等级定义报告时限报告方式后续处置Ⅰ级（警告事件）非预期死亡或永久性功能丧失发现后2小时内电话报医务处+系统上报7个工作日内完成RCA，报院质量与安全管理委员会Ⅱ级（不良后果事件）额外检查治疗或住院时间延长发现后2小时内电话+系统上报7个工作日内完成RCAⅢ级（未造成后果事件）发生错误但未造成后果24~48小时内系统上报科室分析，质量例会通报Ⅳ级（隐患事件）被及时发现并纠正的隐患24~48小时内系统上报匿名分析，纳入系统改进附