中医药防治化疗相关性恶心呕吐指南（2025版）

中医药防治化疗相关性恶心呕吐指南（2025版）概述与更新背景化疗相关性恶心呕吐（CINV）是恶性肿瘤患者在接受细胞毒性药物治疗过程中最常见、且令患者深感痛苦的消化道不良反应之一。尽管近年来随着5-羟色胺受体拮抗剂（5-HT3RA）、神经激肽-1受体拮抗剂（NK-1RA）以及地塞米松等现代镇吐药物的广泛应用，CINV的控制率有了显著提升，但在延迟性恶心呕吐、预期性恶心呕吐以及难治性CINV的管理上，西医常规手段仍面临疗效瓶颈。部分患者因严重CINV导致化疗药物减量甚至被迫终止治疗，进而影响生存获益；同时，长期大剂量使用一线镇吐药物亦可能引发便秘、头痛、锥体外系反应及心血管事件等并发症。中医药在防治CINV方面具有多靶点、多途径、整体调节的优势。基于“治病求本”“急则治标”“标本兼治”的中医理论，中医药不仅能有效缓解恶心呕吐症状，还能在改善患者食欲、调节胃肠功能、减轻焦虑抑郁情绪及提高整体生活质量方面发挥独特作用。结合近年来高质量循证医学证据及真实世界研究的最新进展，本指南在既往版本基础上进行系统更新，旨在为各级医疗机构临床医师、药师及护理人员在中医药防治CINV的临床实践中提供规范、科学、可操作的指导建议。中医病因病机认识中医学中并无“化疗相关性恶心呕吐”这一特定病名，根据其临床表现，多归属于“呕吐”“恶心”“反胃”“呃逆”等范畴。中医认为，化疗药物属“药毒”“大毒”之品，其性峻猛，攻伐之力强，在杀灭癌毒的同时，亦严重耗伤人体正气。1.脾胃虚弱，药毒内伏脾胃为后天之本，气血生化之源，主受纳腐熟水谷，以降为顺。化疗药毒直中中焦，最易损伤脾胃正气，导致脾胃运化失职，升降悖逆。脾气当升而不升，胃气当降而不降，清浊相干，气机逆乱，浊阴上逆则发为恶心呕吐。此为CINV发病之核心基础，即“邪之所凑，其气必虚”。2.痰湿内阻，中焦气滞脾主运化水湿，脾虚则运化无权，水湿内停，聚而成痰。痰湿阻滞中焦气机，导致胃气壅塞，不得下行。此类患者多表现为呕吐清水痰涎，胸脘痞满。痰湿作为病理产物，又可反作致病因素，进一步困遏脾胃，形成恶性循环。3.肝气郁结，木旺乘土恶性肿瘤患者多伴情志不畅，忧思恼怒，致使肝气郁结，疏泄失职。肝木偏亢，横逆犯胃，导致胃失和降。化疗过程中的紧张、恐惧情绪易诱发或加重肝胃不和，此类呕吐常伴有胸胁胀痛、嗳气频作，且呕吐往往随情绪波动而加重。4.胃阴亏耗，虚火内生化疗药毒不仅耗气，更易伤阴。呕吐日久，或频繁使用利水渗湿及镇吐药物，极易暗耗胃阴。胃阴不足，胃失濡润，和降失司，虚火内生，上扰胃络，导致干呕、饥不欲食、口干咽燥等阴虚内热之象。5.久病入络，胃络瘀阻肿瘤患者久病体虚，气虚无力推动血液运行，或因肝气郁滞导致气滞血瘀，或因化疗药毒损伤脉络，导致胃络瘀阻。瘀血不去，新血不生，胃腑失于气血荣养，其和降功能进一步受损，表现为顽固性恶心呕吐，常伴舌质暗紫或有瘀斑。总而言之，CINV的病机演变多遵从“初病在气，久病入络”“初病多实，久病多虚或虚实夹杂”的规律。其病位在胃，与肝、脾两脏密切相关。基本病机为胃失和降，胃气上逆。CINV的分类与中医辨证分型1.现代医学分类为更好地进行中西医结合防治，临床上仍需明确CINV的现代医学分类：急性CINV：发生在化疗后24小时内，通常在化疗后1-2小时达到高峰，多与5-羟色胺大量释放有关。延迟性CINV：发生在化疗后24小时至120小时（2-5天），常见于顺铂等高致吐风险化疗药物，多与P物质介导有关。预期性CINV：发生在化疗开始前，属条件反射，与患者既往化疗中CINV控制不佳及心理焦虑密切相关。暴发性CINV：在预防性镇吐治疗后仍发生的严重恶心呕吐，需要挽救性治疗。难治性CINV：在既往多个化疗周期中预防性及挽救性治疗均失败的CINV。2.中医辨证分型标准基于病机演变规律，结合临床流行病学调查，2025版指南将CINV常见中医证型归纳为以下五类：（1）脾胃虚寒证主症：恶心呕吐，吐物清稀酸水，或夹有不消化食物，食入即吐，脘腹隐痛，喜温喜按。次症：神疲乏力，面色苍白，四肢不温，大便溏薄，小便清长。舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟或细弱。（2）肝胃不和证主症：恶心呕吐，嗳气频作，呕吐多随情绪波动而加重，胸胁胀满窜痛。次症：烦躁易怒，或抑郁寡欢，吞酸嘈杂，食欲不振，大便秘结或排便不爽。舌脉：舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。（3）痰湿内阻证主症：恶心呕吐，呕吐物多为清水痰涎，胸脘痞满，不思饮食，食入即胀。次症：头眩心悸，肢体困重，面色晦滞，大便黏滞不爽。舌脉：舌质淡胖，苔白厚腻，脉滑或濡。（4）胃阴亏虚证主症：恶心干呕，呕吐量少或频频干呕，口干咽燥，饥不欲食。次症：胃脘隐隐灼痛，形体消瘦，五心烦热，大便秘结，小便短少。舌脉：舌质红，少苔或无苔，甚至镜面舌，脉细数。（5）脾虚湿盛夹瘀证（多见于多周期化疗后或难治性CINV）主症：恶心呕吐日久不愈，呕吐物偶夹暗红色血丝，脘腹刺痛，痛有定处。次症：面色晦暗黧黑，神疲乏力，纳呆食少，肌肤甲错。舌脉：舌质暗紫，或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉细涩或细滑。中医药分期防治策略中医药防治CINV强调“未病先防、既病防变、瘥后防复”的治未病理念，根据化疗的不同阶段采取针对性的干预策略。1.化疗前期（预防与固本）此阶段重点在于“截断扭转”，在化疗药物输注前1-3天即开始干预。核心策略：健脾和胃，理气降逆。干预措施：根据患者平素体质进行辨证调理。如平素脾胃虚弱者，提前给予香砂六君子汤加减以培土建中；平素肝气郁结者，给予柴胡疏肝散合旋覆代赭汤以疏肝和胃。此阶段配合西医标准镇吐预防方案，可显著降低急性CINV的发生率。心理疏导：针对预期性CINV，强调中医“移情易性”之法，采用音乐疗法（如角音平肝、宫音健脾）及中医情志干预，缓解患者焦虑。2.化疗期（急则治标，降逆止呕）此阶段化疗药毒正盛，胃气上逆剧烈，需联合中西医迅速控制症状。核心策略：降逆止呕，化湿和胃。干预措施：中药汤剂宜少量频服，避免一次性大量饮入诱发呕吐。对于呕吐剧烈无法口服者，可采用中药浓煎保留灌肠或针灸穴位注射等外治法替代给药。中药多用旋覆花、代赭石、半夏、生姜等平肝降逆之品。3.化疗间期或后期（标本兼治，固本培元）此阶段多见延迟性呕吐，且患者往往处于骨髓抑制期或极度虚弱状态。核心策略：健脾益气，养阴和胃，化瘀通络。干预措施：注重补虚。气阴两虚者，以生脉散合益胃汤加减；脾胃虚寒者，以理中汤或黄芪建中汤调之。兼顾化瘀通络，改善胃肠道微循环，促进受损黏膜修复。辨证论治与方药应用1.脾胃虚寒证治法：温中健脾，和胃降逆。推荐方剂：理中汤合丁香柿蒂汤加减。常用药物：人参、白术、干姜、炙甘草、丁香、柿蒂、吴茱萸、半夏、生姜。加减应用：呕吐清水较多者，加茯苓、陈皮以健脾渗湿；畏寒肢冷明显者，加附子、肉桂以温补命门之火；伴有腹胀便溏者，加炒山药、炒扁豆以健脾止泻。2.肝胃不和证治法：疏肝理气，降逆和胃。推荐方剂：柴胡疏肝散合左金丸加减。常用药物：柴胡、白芍、枳壳、陈皮、川芎、香附、黄连、吴茱萸、半夏、厚朴。加减应用：嗳气频作、胸胁胀满甚者，加旋覆花、代赭石以重镇降逆；郁而化热，口苦咽干者，加栀子、牡丹皮以清热除烦；大便秘结者，加决明子、瓜蒌以润肠通便。3.痰湿内阻证治法：燥湿化痰，理气和中。推荐方剂：二陈汤合平胃散加减。常用药物：半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴、炙甘草、生姜、大枣、藿香、佩兰。加减应用：舌苔厚腻、湿浊偏重者，加砂仁、白豆蔻以芳香化湿；脘痞不饥者，加木香、神曲以行气消食；头晕目眩者，加天麻、白术以化痰息风。4.胃阴亏虚证治法：滋养胃阴，降逆止呕。推荐方剂：麦门冬汤合益胃汤加减。常用药物：麦冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣、沙参、生地黄、玉竹、石斛。加减应用：口干舌燥、津液亏损严重者，加天花粉、芦根以生津止渴；大便秘结者，加火麻仁、郁李仁以润肠通便；虚热明显、五心烦热者，加知母、地骨皮以清虚热。5.脾虚湿盛夹瘀证治法：健脾化湿，活血通络。推荐方剂：六君子汤合丹参饮加减。常用药物：党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、丹参、檀香、砂仁、桃仁、红花。加减应用：瘀血重、胃脘刺痛明显者，加延胡索、五灵脂以化瘀止痛；气虚乏力甚者，加黄芪、当归以益气养血。中成药临床应用规范中成药在CINV的防治中因其服用方便、依从性高而在临床广泛应用。临床应用需遵循“辨证选药”原则，避免盲目使用。下表列出了防治CINV常用的口服及注射用中成药，供临床参考。中成药名称中医证型适应症主要成分功效主治用法用量及注意事项香砂六君子丸脾胃气虚夹痰湿证木香、砂仁、党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏益气健脾，和胃降逆。用于脾虚气滞，消化不良，嗳气食少，恶心呕吐。口服，一次6-9g，一日2-3次。化疗前3天开始服用效果更佳。阴虚内热者慎用。参苓白术散脾虚湿盛证人参、茯苓、白术、山药、白扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草补脾胃，益肺气。用于脾胃虚弱，食少便溏，肢倦乏力。口服，一次6-9g，一日2-3次。宜饭前服用。忌生冷油腻食物。左金丸肝火犯胃证黄连、吴茱萸泻火，疏肝，和胃，止痛。用于肝火犯胃，脘胁疼痛，口苦嘈杂，呕吐酸水。口服，一次2-6g，一日2次。脾胃虚寒者忌用。可配合西药联合使用缓解烧心泛酸。养胃舒颗粒胃阴亏虚证党参、陈皮、黄精、山药、干姜、菟丝子、白术、玄参、乌梅、山楂、北沙参滋阴养胃。用于慢性胃炎，胃脘灼热，隐隐作痛，口干口苦，纳呆消瘦。开水冲服，一次1袋（10g），一日2次。湿热胃痛者慎用。参芪扶正注射液气虚证（辅助防治）党参、黄芪益气扶正。用于气虚证癌症患者的辅助治疗，改善气短乏力，提升免疫力。静脉滴注，一日1次，每次250ml。需注意过敏反应，出血倾向者慎用。康艾注射液气虚兼热毒证黄芪、人参、苦参素益气扶正，清热解毒。用于原发性肝癌、肺癌、直肠癌等恶性肿瘤的辅助治疗。静脉滴注，一日1-2次。严格控制滴速，防止过敏。注：使用中成药注射剂时，应严格遵循药品说明书，注意配伍禁忌，密切观察不良反应。中医非药物疗法干预方案中医外治法在CINV防治中具有起效快、无胃肠刺激、操作简便等独特优势，尤其适用于口服药物困难或预期性恶心呕吐患者。1.穴位贴敷疗法穴位贴敷通过药物对穴位的刺激及局部渗透作用，达到调理脏腑气血的目的。基础方药：姜半夏、丁香、吴茱萸、生姜汁。选穴：神阙穴（肚脐）、中脘穴、双侧内关穴、双侧足三里穴。操作方法：将上述药物研细末，用生姜汁调和成糊状，制成直径约2cm的药饼，置于医用敷贴上，贴敷于上述穴位。每次贴敷4-6小时，每日1次。化疗前1天开始贴敷，连续使用5-7天。皮肤过敏者慎用，若局部皮肤出现红肿瘙痒应立即取下。2.针灸疗法针灸可通过调节自主神经系统，抑制胃逆蠕动，调节脑肠肽分泌，从而发挥镇吐作用。实证（肝胃不和、痰湿内阻）：毫针泻法。选穴：中脘、内关、足三里、公孙、太冲、丰隆。操作：常规消毒后进针，得气后行提插捻转泻法，留针20-30分钟，间歇行针。每日1-2次。虚证（脾胃虚寒、胃阴亏虚）：毫针补法，可加灸。选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞、三阴交。操作：进针得气后行补法。脾胃虚寒者，可在中脘、神阙穴加用温和灸或隔姜灸，每次15-20分钟，以局部皮肤潮红、温热透达为度。3.耳穴贴压疗法耳穴全息理论认为耳廓分布着与脏腑相对应的反应点，刺激相关耳穴可疏通经络，调和脾胃。选穴：主穴取胃、脾、神门、交感、皮质下；配穴取肝、贲门、食道。操作：使用王不留行籽贴压于选定耳穴上。嘱患者每日自行按压3-5次，每次每穴按压1-2分钟，以局部产生酸、麻、胀、痛、热感为度。双耳交替使用，每3天更换一次。4.中医推拿按摩推拿手法可直接作用于经络腧穴，放松腹部肌肉，促进胃肠蠕动。腹部操作：患者仰卧位，医者或家属用掌根在下腹部顺时针方向摩腹5分钟，力度轻柔。随后点按中脘、下脘、天枢、气海穴，每穴1分钟。四肢操作：按揉双侧内关、足三里各2-3分钟，以得气为度。此法对缓解预期性恶心呕吐及轻度急性呕吐效果显著，且易于家属掌握操作。联合用药策略与不良反应处理1.中西医结合联合用药策略中医药常与西医三联或四联镇吐方案联合应用，以发挥增效减毒之效。针对高致吐风险化疗（如顺铂、环磷酰胺）：化疗前采用NK-1RA+5-HT3RA+地塞米松三联镇吐。化疗前3天及化疗期间联合口服香砂六君子汤加减，可显著降低急性呕吐频次，并有效预防延迟性呕吐。若患者伴有严重便秘（5-HT3RA常见副作用），中药方可加入火麻仁、郁李仁、肉苁蓉等润肠通便之品。针对预期性CINV：西药镇吐往往难以打破条件反射。中医以疏肝安神为主，采用柴胡疏肝散合甘麦大枣汤，配合耳穴神门、心、肝贴压，及五音疗法（聆听《阳关三叠》等角调式音乐疏肝解郁），多管齐下以消除恐惧心理，阻断条件反射。2.中医对症处理常见镇吐西药所致不良反应镇吐药致便秘：多由西药抑制胃肠平滑肌蠕动所致，属中医“肠燥便秘”或“气滞便秘”。可用增液承气汤（玄参、麦冬、生地、大黄、芒硝）口服，或大黄、芒硝神阙穴贴敷。镇吐药致头痛：部分患者使用5-HT3RA后出现剧烈头痛，属中医“肝阳上亢”或“瘀血阻络”。可予天麻钩藤饮加减平肝潜阳，或针刺太阳、风池、百会穴活血通络。糖皮质激素致失眠、烦躁：属“阴虚火旺”，可予酸枣仁汤合交泰丸加减滋阴降火，交通心肾。生活调护与饮食干预CINV的发生与加重与患者的饮食起居密切相关。合理的调护是保障化疗顺利进行的关键环节。1.饮食调护原则少食多餐，温和柔软：避免一次性大量进食增加胃部容量及压力。宜进易消化、少渣、温热适度的食物，如小米粥、烂面条、蒸蛋羹等。避免过冷、过热、过甜、过咸及辛辣刺激食物。辨证施膳：脾胃虚寒者：宜食用生姜、胡椒、羊肉、桂圆等温胃散寒之品。推荐生姜红枣茶频饮。胃阴亏虚者：宜食银耳、百合、梨、藕汁、麦冬等滋阴生津之品。忌食辛香燥烈及煎炸食品。肝胃不和者：宜食金桔、柚子、萝卜、玫瑰花等疏肝理气之品。推荐玫瑰花陈皮茶。痰湿内阻者：宜食陈皮、薏苡仁、赤小豆、冬瓜等健脾化湿之品。推荐陈皮薏米粥。避开异味刺激：化疗期间患者嗅觉及味觉敏感度改变，应远离油烟、香水及强烈刺鼻气味。进食前后可用淡盐水或绿茶漱口，保持口腔清洁，减少异味引发的反胃感。2.起居情志调护起居有常：保证充足睡眠，避免过度劳累。化疗期间宜在饭后保持半坐卧位或散步20-30分钟，切忌平卧，以防胃内容物反流。情志调摄：癌症患者多有焦虑、抑郁情绪，直接导致肝气郁结，加重呕吐。应建立良好的医患沟通，详细解释化疗及镇吐方案，消除未知恐惧。鼓励患者听轻音乐、阅读、与病友交流以分散注意力，保持心情舒畅，气血调和，则胃气自降。特殊人群与难治性CINV的中医药处理1.老年肿瘤患者老年患者多正气亏虚，脾胃运化功能本弱，且常合并心脑血管基础疾病，对西药镇吐药耐受性差。此类患者中医药干预应攻补兼施，以补为主。慎用大辛大热或苦寒峻下之品，药量宜轻。针灸手法宜轻柔，多用艾灸以温煦中焦。2.既往多次化疗及难治性CINV患者此类患者多存在多药耐药及呕吐中枢敏感性异常增高。病机多为气阴两虚夹瘀，常规镇吐药物往往失效。治疗上应突破传统思维，加用活血化瘀、镇惊熄风之法。如方中加入全蝎、蜈蚣等虫类药搜风通络，或加代赭石、生龙骨、生牡蛎等重镇降逆。可考虑采用穴位注射疗法，如足三里穴注射胃复安或维