长期卧床患者压疮分级预防与护理指南（2025版）

长期卧床患者压疮分级预防与护理指南（2025版）适用范围与核心原则压疮的预防绝不仅是护理部门的单打独斗，而是依赖多学科协作与前置风险筛查的系统性工程。本指南适用于所有因神经系统损伤、骨折术后、重症监护或终末期衰弱导致预期卧床时间超过72小时的患者。核心原则为“前置筛查、精准减压、微环境调控、全周期营养支持”。在临床路径中，必须将压疮预防纳入医护一体化的常规质控体系，摒弃“出现破溃再处理”的滞后思维。风险评估与分期诊断标准脱离量化评估工具谈预防是盲目的，精准分期与风险评级是制定差异化干预策略的基石。2.1风险评估工具与频次新入院患者必须在8小时内完成首次压疮风险评估，优先采用Braden评分表。评分≤18分判定为有压疮风险。评估频次按风险等级动态调整：ICU患者每24小时评估1次；普通病房轻中度风险患者（评分15~18分）每48小时评估1次；极高危患者（评分<2.2压疮临床分期标准采用美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2016版分期系统，作为临床干预的统一判定基准。1期：局部表皮完整，出现指压不褪色的红斑（通常在骨突处）。深色皮肤患者可能难以观察褪色情况，必须对比周围皮肤温度、硬度差异进行判定。2期：部分皮层缺损，表现为浅表的开放性溃疡，呈红粉色的创面床，无腐肉；或完整的/破裂的浆液性水疱。3期：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。可见腐肉。4期：全层组织缺损，骨骼、肌腱或肌肉暴露。常伴有潜行、窦道。不可分期：全层组织缺损，创面床被腐肉或焦痂覆盖，无法判断实际深度。除非疑有深部组织感染或血流动力学不稳定，严禁在清创前强行揭除稳定干痂（会导致大面积组织暴露及引发败血症）→须先用外科锐器逐步清创暴露基底后再行分期。分级预防策略与干预方案干预措施必须与风险等级及解剖部位严格匹配，过度干预与干预不足同样危险。3.1低危与中危患者预防方案Braden评分15~18分者属于中低危人群。此阶段必须每2小时翻身1次。坐轮椅者每30分钟调整体位或抬臀减压15秒。病床优先配置高密度记忆海绵垫。患者足跟必须使用悬浮垫或枕垫使足跟离开床面5~10厘米，避免直接受压。严禁在足跟下方垫硬质圆枕（会导致足跟周围组织缺血坏死）→须使用U型海绵垫或充气腿垫将小腿完全托起，分散腓肠肌受力。3.2高危与极高危患者预防方案Braden评分<153.3特殊场景预防方案3.3.1手术患者预计手术时间>43.3.2ICU镇静与机械通气患者此类患者因被动体位和血流动力学不稳，极易发生器械相关性压疮（MDRPI）。气管插管必须在固定带内垫2~3层水胶体敷料或泡沫敷料，每24小时交替更换固定点。持续使用无创面罩（NIV）者，鼻梁及两侧面颊骨突处必须预防性贴敷水胶体敷料，并在无创通气期间每8小时检查受压部位。压疮分期护理与操作规程不同分期的压疮在病理生理演进上存在本质差异，护理动作必须针对组织损伤的物理与生化机制进行阻断。4.11期与2期护理规程1期压疮的核心病理改变是微循环缺血。必须立即解除该部位受压。发红区域严禁局部按摩——按摩会加速微血管断裂与毛细血管内血栓脱落，导致局部缺血再灌注损伤进一步恶化→替代方案为在骨突周围5厘米范围外使用泡沫敷料分散压力。2期水疱直径<2厘米者，保持水疱完整，表面覆盖透明薄膜敷料；直径≥4.23期与4期护理规程此阶段存在全层组织缺损，核心目标是控制感染、管理渗出液与促进肉芽生长。创面湿润平衡是关键。渗液量过多会导致周围皮肤浸渍，必须使用高吸收性的藻酸盐或亲水纤维敷料；渗液少且干燥的创面，应使用水凝胶保持创面湿度。对于伴有大量坏死组织的创面，优先使用外科锐器清创；若患者凝血功能异常或无法耐受疼痛，则使用自溶性清创（水凝胶敷料）。严禁使用强效化学消毒剂（如碘伏、双氧水）直接冲洗创面，此类药剂对成纤维细胞具有细胞毒性，会阻碍上皮化进程→须使用0.9%4.3负压封闭引流（VAC）技术应用指征对于面积大、渗液多或伴有潜行的3/4期压疮，优先考虑使用负压封闭引流。参数设置：负压控制在−80体位转换与减压操作规范减压操作的核心在于改变受力面积与受压时长，错误的翻身手法不仅无法减压反而会引发剪切力损伤。5.1标准侧卧30度翻身SOP评估准备：向患者解释操作，检查管路（尿管、胃管、输液管等），确保有足够长度余量。侧卧30度法：患者平卧，操作者双手置于患者肩部与髋部，将患者整体平移至床的一侧。对侧膝关节屈曲，操作者发力使患者向对侧侧倾，背部垫入R型翻身枕，使患者躯干与床面呈30度角。严禁90度侧卧（会导致大转子承受100%体重的压应力）。双下肢垫枕：两膝之间垫软枕，上方下肢屈曲，下方下肢微屈，使足跟悬空。记录与交接：在床头悬挂体位指示卡，标明当前受压侧及下次翻身的绝对时间（如14:00左侧卧位，16:00需转为右侧卧位）。5.2坐位减压规范患者如需在床端或轮椅上坐立，坐位时间单次不得超过60分钟。必须每30分钟进行一次抬臀动作：双手撑住轮椅扶手，将臀部抬离坐垫5~10厘米，保持15秒以上。若患者上肢肌力不足无法抬臀，必须将身体向左或向右倾斜30度，保持15秒以交替释放单侧坐骨结节压力。营养支持与并发症防治局部微环境的恶化往往源于全身状态的崩塌，缺乏营养支持的创面护理注定是无效劳动。6.1营养筛查与干预方案入院24小时内必须完成营养风险筛查（NRS2002或MNA-SF）。压疮患者每日热量摄入必须达到30∼35kcal/kg，蛋白质摄入量达到1.25∼6.2微环境管理与失禁相关性皮炎（IAD）防治大小便失禁是引发压疮的最强催化剂。风险演化路径为：排泄物浸渍皮肤角质层→皮肤pH由弱酸性转为碱性→皮肤屏障受损→摩擦力与剪切力轻易剥离表皮→继发细菌感染形成IAD→组织溃烂演变为2期压疮。干预措施：必须使用一次性吸水性护理垫，污染后15分钟内清理。严禁使用普通肥皂水清洗（碱性会加剧破坏皮肤脂质层）→须使用pH5.5的弱酸性皮肤清洁液。清洗后必须使用不含酒精的皮肤保护膜喷洒，形成物理屏障，隔绝排泄物。6.3感染分级响应与应急处置压疮创面感染必须按严重程度进行三级响应：Ⅲ级响应（局部感染）：表现为创周2厘米内红肿热痛、渗出物变浑浊或呈黄绿色。由责任护士启动，留取创面分泌物进行培养及药敏试验，使用银离子抗菌敷料覆盖，每日评估创面变化。Ⅱ级响应（蜂窝织炎）：红肿范围扩大至创周5厘米以上，患者体温升至38.0~38.5摄氏度。由主治医师启动，静脉输注广谱抗生素，切口引流脓液，复查血常规及CRP。Ⅰ级响应（败血症）：患者体温>39摄氏度或<36摄氏度，心率>110质量监控与持续改进护理质量的提升依赖于闭合的反馈链条，未经追踪验证的护理计划只是一纸空文。7.1质控指标与评估闭环护士长每周抽查1次压疮预防执行情况。院级压疮质控小组每月进行横断面调查，重点关注院内获得性压疮（HAPI）发生率与3期以上压疮发生数。发生院内获得性压疮，必须在24小时内完成不良事件上报，并在48小时内开展根因分析（RCA），明确系统缺陷（如人员配置不足、设备故障或流程漏洞），制定纠正和预防措施（CAPA），并在1个月内追踪验证改进效果。7.2培训与考核矩阵新入职护士必须在入职3个月内完成压疮防治理论与实操考核，未通过者不得独立承担卧床患者护理工作。每年组织全员培训1次，重点更新国际NPUAP指南要求及新型敷料（如纳米银、硅胶泡沫敷料）的应用指征。附录附件1：Braden评分及压疮风险分级评估单（样表）评估维度1分2分3分4分得分感觉完全受限极度受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床坐轮椅偶尔行走经常行走移动能力完全受限极度受限轻度受限不受限营养极度不良可能不良足够良好剪切力存在问题潜在问题无明显问题-*判定标准：评分≤18判定为有风险；15~18分为轻度风险；12~14分为中度风险；9~11分为重度风险；<附件2：卧床患者翻身及减压操作SOP检查表[]1.评估时机：每2小时（或按高危频次）翻身1次[]2.管路确认：尿管/输液管预留