血管炎肾损害诊疗中国专家共识（2026版）

血管炎肾损害诊疗中国专家共识（2026版）血管炎是一组以血管壁炎症和坏死为特征的系统性自身免疫性疾病，当其累及肾脏时，被称为血管炎肾损害。由于该病临床异质性强、进展迅速且预后差异大，早期诊断与规范治疗对于改善患者生存率及肾脏长期存活至关重要。为了进一步规范我国临床医生对血管炎肾损害的诊疗行为，提高诊疗水平，依据国内外最新循证医学证据及我国临床实践经验，特制定本共识。本共识旨在涵盖ANCA相关性血管炎、免疫复合物性小血管炎（如IgA血管炎）及其他累及肾脏的系统性血管炎的诊疗要点，为临床工作提供具有可操作性的指导建议。一、流行病学与发病机制血管炎肾损害在我国的发病率呈逐年上升趋势，其中以抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）最为常见，主要包括显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。AAV好发于中老年人群，无明显性别差异，肾脏受累比例极高，尤其是MPA，几乎100%存在肾脏病变。发病机制主要涉及免疫耐受缺失、环境因素（如感染、药物、silica暴露）及遗传易感性的相互作用。ANCA（主要是PR3-ANCA和MPO-ANCA）在发病中起核心作用。ANCA与中性粒细胞表面的靶抗原结合，导致中性粒细胞激活，释放活性氧自由基和溶酶体酶，进而引起血管内皮损伤、坏死性炎症及新月体形成。此外，补体替代途径的过度激活（特别是C5a）也是近年来研究的热点，被认为是放大炎症反应的关键环节。对于免疫复合物介导的血管炎，如IgA血管炎（Henoch-Schönleinpurpuranephritis,HSPN），其发病则与IgA1分子糖基化异常、免疫复合物沉积于小血管壁有关。二、临床表现与分类血管炎肾损害的临床表现复杂多样，从孤立性血尿至急进性肾炎综合征均可出现。1.肾脏表现多数患者起病隐匿，但也有部分患者呈急性发作。最典型的表现为急性肾炎综合征，表现为血尿（多为镜下血尿，可见肉眼血尿）、蛋白尿（多为非肾病范围，也可呈肾病综合征）、高血压和肾功能减退。病情严重者可出现少尿、水肿、恶心呕吐等尿毒症症状。ANCA相关性血管炎的肾脏病理特征通常为寡免疫复合物沉积性坏死性新月体肾炎，临床起病急骤，若不及时治疗，肾功能可迅速恶化至终末期肾病（ESRD）。2.肾外表现肾外症状是诊断血管炎的重要线索。全身症状：不明原因的发热、乏力、体重下降、食欲不振等。呼吸系统：咯血、咳嗽、呼吸困难，胸部影像学可见结节、空洞或浸润影。特别是肺出血-肾炎综合征，病情凶险。皮肤粘膜：可触及性紫癜、瘀斑、皮下结节、网状青斑、口腔溃疡等。IgA血管炎典型的皮损为双下肢对称性可触及性紫癜。耳鼻喉：鼻塞、鼻窦炎、鼻出血、鞍鼻、听力下降、中耳炎等，多见于GPA。神经系统：外周神经病变如单神经炎、多发性单神经炎。肌肉关节：肌痛、关节痛、关节炎。3.临床分类根据ChapelHill共识会议（CHCC）的分类标准，结合我国实际情况，临床主要分为：ANCA相关性血管炎（AAV）：MPA,GPA,EGPA。免疫复合物性小血管炎：IgA血管炎（HSP）、冷球蛋白血症性血管炎。其他：抗肾小球基底膜（GBM）病、结节性多动脉炎（PAN）等。三、实验室与辅助检查1.常规检查尿常规可见镜下血尿或肉眼血尿，红细胞形态呈多形性，常伴有红细胞管型。尿蛋白定量波动较大，可有少量至大量蛋白尿。血常规常表现为正细胞正色素性贫血，白细胞计数可升高或正常，嗜酸性粒细胞增多常提示EGPA或药物过敏。血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）在活动期常显著升高。2.免疫学检查ANCA检测：是诊断AAV的关键血清学指标。需联合采用间接免疫荧光法（IIF）和抗原特异性酶联免疫吸附法（ELISA）或化学发光法。IIF胞浆型（c-ANCA）多对应PR3-ANCA，与GPA密切相关；IIF核周型（p-ANCA）多对应MPO-ANCA，与MPA密切相关。免疫球蛋白与补体：IgA血管炎患者IgA水平可升高，补体C3、C4一般在AAV中正常或轻度下降，但在低补体血症性荨麻疹性血管炎或狼疮性肾炎中显著降低。抗GBM抗体：对于伴有肺出血的急进性肾炎，需检测抗GBM抗体以鉴别Goodpasture综合征或ANCA/抗GBM双重阳性。冷球蛋白：怀疑冷球蛋白血症性血管炎时应检测冷球蛋白，并需注意采血和保温条件。3.影像学检查胸部高分辨率CT（HRCT）是评估肺受累的首选方法，可发现结节、空洞、间质病变或毛玻璃影。腹部超声或CT可观察肾脏大小、形态及皮髓质界限，辅助判断病程急缓。四、肾脏病理学检查肾穿刺活检是诊断血管炎肾损害的“金标准”，不仅能明确诊断、判断病变活动性及慢性化程度，还能指导治疗方案及评估预后。1.病理分类ANCA相关性血管炎：典型表现为寡免疫复合物性局灶节段性坏死性肾小球肾炎，伴或不伴新月体形成。免疫荧光可见少量或无免疫球蛋白和补体沉积。IgA血管炎肾炎：免疫荧光可见以IgA为主的免疫复合物在系膜区或系膜区及毛细血管襻沉积，光镜下可见系膜增生，严重者可出现新月体。2.病理评分系统推荐使用Berden分级法对AAV肾损害进行病理评分，有助于预后判断。局灶型：≥50%的正常肾小球。新月体型：≥50%的肾小球有细胞新月体。硬化型：≥50%的肾小球球性硬化。混合型：未达到上述标准。一般而言，局灶型预后较好，硬化型预后较差，新月体型及混合型居中。以下为血管炎肾损害病理分型特征表：病理分类肾小球比例（正常/新月体/硬化）免疫荧光特点临床预后倾向局灶型正常肾小球≥50%寡免疫沉积预后较好，肾功能恢复潜力大新月体型细胞新月体≥50%寡免疫沉积经积极治疗预后尚可，但易进展硬化型球性硬化≥50%寡免疫沉积预后较差，多进展至ESRD混合型不满足上述任一标准寡免疫沉积预后介于新月体与硬化型之间IgA血管炎肾炎系膜增生，可伴新月体IgA为主的系膜区颗粒样沉积取决于新月体比例及硬化程度五、诊断与鉴别诊断1.诊断标准血管炎肾损害的诊断需结合临床表现、实验室检查（尤其是ANCA）及肾脏病理结果。AAV诊断参考标准：1990年ACR分类标准或2012年ChapelHill共识会议（CHCC）定义。对于中老年患者，出现发热、乏力、体重下降等全身症状，伴有血尿、蛋白尿、肾功能减退，尤其是伴肺出血或其它系统缺血症状，ANCA阳性，肾脏病理示寡免疫复合物性坏死性新月体肾炎，可确诊。IgA血管炎（HSP）诊断：典型皮疹（可触及性紫癜）伴肾损害，或伴关节痛、腹痛，可诊断。皮疹不典型者需依赖病理。2.鉴别诊断需与以下疾病进行鉴别：抗肾小球基底膜病：抗GBM抗体阳性，免疫荧光可见IgG沿毛细血管襻呈线条状沉积。系统性红斑狼疮性肾炎：多系统受累，抗dsDNA、抗Sm抗体阳性，补体C3、C4降低，病理可见“满堂亮”。急性感染后肾小球肾炎：多有前驱感染史，血清补体C3一过性下降，病理多为毛细血管内增生性肾炎，ANCA阴性。肾小球血栓性微血管病（TMA）：表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少，病理可见小动脉内膜增厚、管腔狭窄。六、治疗策略治疗目标是诱导疾病缓解、控制病情活动、预防复发、保护肾功能、减少药物副作用。治疗分为诱导缓解期、维持缓解期及复发治疗。1.治疗前评估在开始治疗前，应对患者进行全面评估，包括：疾病活动度：采用BVAS（伯明翰血管炎活动评分）。损害评估：评估不可逆的器官损伤。预后评估：结合年龄、肾功能、肺部受累等因素。合并症筛查：感染（特别是乙肝、丙肝、结核、真菌）、骨质疏松、心血管疾病风险。2.诱导缓解期治疗诱导期治疗通常持续3-6个月。糖皮质激素：基础治疗药物。推荐方案如下：甲泼尼龙冲击治疗：适用于病情严重者，如伴有肺出血、急进性肾炎（Scr迅速升高）、重要脏器缺血。推荐剂量为500-1000mg/d，连用3天，随后改为口服泼尼松1mg/kg/d（最大剂量60-80mg/d）。口服序贯治疗：对于无高危因素的患者，可直接口服泼尼松1mg/kg/d。治疗4-6周后开始减量，每2-4周减5-10mg，至20mg/d后减量速度放缓，最终减至维持量或停药。免疫抑制剂：环磷酰胺（CYC）：传统首选药物。推荐静脉冲击疗法（如0.5-1.0g/m²体表面积，每月1次），累积剂量控制在安全范围内，以减少性腺抑制和出血性膀胱炎风险。口服疗法（2mg/kg/d）副作用相对较大，目前临床应用较少。利妥昔单抗（RTX）：B细胞清除剂，近年来越来越多的证据支持其作为诱导缓解的一线药物，尤其是PR3-ANCA阳性、复发患者或希望保留生育能力的年轻患者。推荐方案为375mg/m²，每周1次，连用4次；或1g，第0天和第14天各一次。霉酚酸酯（MMF）：可作为部分非重症、非危及生命患者的诱导缓解选择，剂量1.5-2.0g/d，但在重症AAV中的疗效略逊于CYC或RTX。血浆置换（PE）：主要适用于合并肺出血或抗GBM抗体阳性的患者。对于合并抗GBM抗体的重症患者，建议进行7-10次血浆置换。补体抑制剂：如Avacopan（C5a受体拮抗剂），在部分国家已获批用于辅助治疗AAV，有助于减少激素用量，未来在我国的应用值得期待。3.维持缓解期治疗诱导缓解成功后（通常定义为尿蛋白下降、肾功能稳定、无活动性肾外表现、ANCA滴度下降或转阴），应进入维持治疗，至少持续18-24个月，部分高危患者需维持治疗更久（3-5年）。药物选择：硫唑嘌呤（AZA）：经典维持药物，剂量1-2mg/kg/d。霉酚酸酯（MMF）：剂量1.0-1.5g/d，耐受性较好。利妥昔单抗：对于反复复发或对AZA/MMF不耐受的患者，可采用定期输注RTX维持（如每6个月500-1000mg）。甲氨蝶呤（MTX）：仅适用于肾功能正常（GFR>60ml/min）且无肺受累的患者。来氟米特（LEF）：可作为替代选择。糖皮质激素：在维持期应逐渐减量至停药或小剂量维持（泼尼松≤5-10mg/d）。以下为不同临床分型的治疗建议表：临床分型诱导缓解方案维持缓解方案备注局限/非重症AAV泼尼松+MMF或RTXMMF或AZA或RTX密切监测肾功能变化全身/重症AAV(无肺出血)糖皮质激素(必要时冲击)+CYC(静滴)或RTXAZA或MMFCYC静滴累计剂量需控制重症AAV(伴肺出血)糖皮质激素冲击+CYC/RTX+血浆置换AZA或RTX血浆置换是关键救命措施IgA血管炎肾炎根据病理分级选择：单纯血尿无需特殊治疗；蛋白尿>1g/d用ACEI/ARB；新月体肾炎参考AAV方案ACEI/ARB+免疫抑制剂(如AZA)避免过度免疫抑制难治性复发换用免疫抑制剂(如CYC换RTX)或加用IVIGRTX或CYC需排查感染诱发4.难治性与复发性血管炎的治疗约20%-30%的患者在治疗过程中出现难治（诱导期治疗失败）或复发。难治性治疗：可更换免疫抑制剂种类，如将CYC更换为RTX，或将RTX更换为CYC。也可考虑静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。复发性治疗：轻度复发可增加糖皮质激素剂量；重度复发需重新开始诱导缓解治疗。定期监测ANCA滴度有助于预测复发，但ANCA滴度升高并非必须立即治疗，需结合临床表现。七、并发症防治与管理血管炎肾损害的治疗本身是一把双刃剑，免疫抑制带来的感染、药物副作用往往比疾病本身更致命。1.感染预防感染是AAV患者早期死亡的主要原因。卡氏肺孢子菌肺炎（PJP）预防：所有接受大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗的患者，均应推荐使用复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）预防PJP。对于磺胺过敏者，可选用喷他脒雾化吸入或阿托伐醌。疫苗接种：建议在病情稳定期（通常在免疫抑制剂治疗前或停用大剂量激素后）接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗及乙肝疫苗。避免接种活疫苗。2.骨骼健康糖皮质激素的长期使用易导致骨质疏松。所有患者均应补充钙剂（1000-1200mg/d）和维生素D（800-1000IU/d）。对于绝经后女性、老年男性及存在骨折风险的患者，建议加用双膦酸盐治疗。3.心血管风险管理血管炎患者长期处于慢性炎症状态，加上糖皮质激素的影响，心血管事件风险增加。应严格控制血压（目标<130/80mmHg），首选ACEI或ARB类降压药，既降压又降尿蛋白。同时管理血脂、血糖，戒烟限酒。4.生殖功能保护环磷酰胺具有性腺毒性。对于有生育需求的患者，推荐使用静脉冲击疗法而非口服，并建议在治疗前咨询生殖医学科，考虑精子或卵子冻存。在使用CYC期间，可给予亮丙瑞林等药物保护卵巢功能。5.肾脏替代治疗对于治疗无效或进入终末期肾病的患者，应适时开始肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析）。血管炎患者透析生存率与其他原发病无显著差异。待病情完全缓解（通常建议透析3-6个月后，ANCA转阴，无活动性肾外表现）后，可考虑行肾移植手术。移植后复发率较低，但仍需密切监测ANCA及肾功能。八、预后与随访1.预后因素影响血管炎肾损害预后的因素包括：患者年龄：老年患者预后较差。基础肾功能：确诊时血肌酐水平是预测长期肾脏存活的独立危险因素。肾脏病理：硬化型预后最差，局灶型预后最好。治疗反应：早期足量治疗反应良好者预后佳。2.随访方案血管炎是一种慢性复发性疾病，需要终身随访。频率：诱导期每2-4周随访一次；维持期每1-3个月随访一次；病情稳定后可每3-6个月随访一次。监测内容：临床症状：观察有无乏力、发热、关节痛、皮疹、咯血等复发迹象。实验室检查：血常规、尿常规、尿蛋白/肌酐比、肾功能、肝功能、ESR