医院控制医院内感染工作总结范文2篇

医院控制医院内感染工作总结范文(2篇）第一篇202X年度我院严格落实国家卫生健康委《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》各项要求，围绕“以患者安全为中心，筑牢院感防控底线”核心目标，统筹日常防控和应急处置，全年完成院感防控各项工作任务，现将全年工作开展情况总结如下。一、完善组织架构与制度体系，压实三级防控责任我院目前开放床位2200张，全年门急诊量186万人次，出院患者12.86万人次，院感防控压力大。今年年初我院根据人员变动情况，调整了院感管理委员会组成，由院长担任主任委员，分管医疗、护理的副院长担任副主任委员，成员覆盖所有临床医技科室、行政后勤部门负责人，明确委员会每季度召开一次全体例会，研究解决院感防控重大问题，全年累计研究解决发热门诊改造、血透室分区调整、院感专职人员补充等重点问题7项，部署重点工作12项。在此基础上，完善了院感防控三级网络：一级为院感科专职管理队伍，现有专职人员15名，全部具备中级以上职称，其中5名具备高级职称，分工负责重点科室监测、消毒管理、多重耐药菌防控、培训考核等工作；二级为临床科室院感监控小组，每个临床医技科室配备1名监控医师、1名监控护士，负责科室日常院感工作落实、病例上报、问题排查，全年累计组织监控人员开展月度例会12次，专项工作部署4次；三级为全体临床医护人员，落实岗位院感防控职责，形成了“横向到边、纵向到底”的全链条防控体系。制度建设方面，今年我们结合国家最新发布的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》等规范，组织对原有院感制度进行全面梳理修订，更新了《手术部位感染预防控制制度》《侵入性操作院感防控细则》《血液透析室院感管理制度》《医护人员职业暴露防护制度》等18项原有制度，新增《呼吸道传染病诊疗区域院感防护规范》《新入境患者诊疗院感防控流程》《环境物表消毒质量监测规范》等6项新制度，明确了各环节操作的标准流程和责任要求。同时，我院将院感防控核心指标纳入科室绩效考核，权重提升至10%，将院感暴发、严重院感不良事件与科室评优评先、负责人职称晋升挂钩，实行一票否决，全年累计对3项院感防控落实不到位的科室进行绩效扣罚，倒逼责任落实。二、强化主动监测预警，精准识别院感风险今年我院坚持“预防为主、主动监测”的原则，多维度开展院感监测，及时排查风险隐患：一是开展全院综合性院感监测，全年监测出院患者128652人次，累计报告医院感染病例1216例，全院院感发生率为0.945%，远低于国家要求的三级医院≤10%的控制标准；每季度组织开展院感病例漏报调查，全年抽查运行、出院病例1200份，累计查出漏报病例26例，漏报率为2.1%，符合国家≤10%的要求，针对漏报科室和个人进行通报批评和专项培训，漏报率较去年下降1.2个百分点。二是开展重点部位院感监测，针对手术部位感染、导管相关感染等高发感染类型，全年监测I类清洁切口手术12356例，发生手术部位感染15例，感染率为0.12%，远低于国家标准；累计监测使用呼吸机患者236例，发生呼吸机相关性肺炎9例，千日感染发生率为3.81‰；监测留置导尿管患者2568例，发生导尿管相关尿路感染16例，千日感染发生率为0.62‰；监测中心静脉置管患者128例，发生中心导管相关血流感染1例，千日感染发生率为0.78‰，四类重点部位感染发生率全部低于国家院感质量控制指标要求。三是开展多重耐药菌监测，全年微生物室累计分离出多重耐药菌1892株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）312株，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）126株，耐万古霉素肠球菌（VRE）18株，所有多重耐药菌感染患者全部落实接触隔离措施，隔离率100%；院感科每季度发布全院多重耐药菌耐药趋势预警通报，指导临床合理使用抗菌药物、落实防控措施，全年多重耐药菌医院感染发生率较去年下降2.3个百分点。四是开展重点环节重点部门监测，针对ICU、新生儿科、血液透析室、手术室、消毒供应中心、口腔科、内镜中心等重点部门，每月开展环境物表、空气、医疗器械、消毒用品采样监测，全年累计完成采样监测1268份，合格1259份，合格率为99.29%，9份不合格样本均为普通病房物体表面菌落超标，已经督促科室立即整改，复查全部合格；针对手卫生，全年开展医护人员手卫生样本监测368份，合格365份，合格率为99.18%，每季度开展手卫生依从性和正确率调查，全年抽查临床一线医护人员1200人次，手卫生依从率从年初的82%提升至年末的95%，正确率从85%提升至96%，改进效果明显。三、聚焦重点环节管理，筑牢院感防控底线今年我院围绕院感高风险环节和部门，细化防控措施，消除风险隐患：一是严格重点部门分区管理，发热门诊、急诊严格落实“三区两通道”要求，落实预检分诊制度，发热患者全部实行闭环管理，医护人员严格按防护等级穿戴防护用品，环境消毒每日不少于4次，物表采样每月监测，全年未发生发热门诊相关院感传播；手术室严格落实无菌分区管理，手术器械全部实行集中灭菌，全年完成灭菌手术器械18万余包，生物监测合格率100%，落实术前预防用药规范，术前30分钟-1小时预防性使用抗菌药物，规范手术部位皮肤准备，有效降低了手术部位感染发生率；血液透析室严格落实透析用水消毒监测要求，每月监测透析用水菌落数、内毒素，全年监测48次，全部符合国家标准，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋感染患者实行分区透析、专人专机，全年未发生血透相关交叉感染；消毒供应中心落实器械集中清洗消毒灭菌，全院所有复用器械全部纳入集中管理，追溯系统实现全流程覆盖，每批次灭菌都进行物理、化学、生物监测，不合格器械全部召回，全年未发生因灭菌不合格导致的感染事件；内镜中心落实“一人一用一清洗一消毒一灭菌”制度，每季度开展内镜采样监测，全年监测86份样本，全部合格。二是严格侵入性操作院感防控，要求所有侵入性操作必须严格落实无菌操作原则，置管前严格评估置管必要性，选择合适的置管部位，置管后每日评估留置必要性，尽早拔除不必要的导管，减少导管留置时间，今年我院住院患者平均导管留置时间较去年缩短1.2天，有效降低了导管相关感染风险。三是严格医疗废物和污水管理，落实医疗废物分类收集要求，对感染性废物、损伤性废物按规定封装、标识，专人专车转运，转运流程全登记，全年累计转运医疗废物1260吨，未发生医疗废物泄漏、丢失、外流事件；医院污水每日监测余氯含量，出水水质全部符合国家排放标准，全年合格率100%。四是严格医护人员职业暴露防护，落实锐器伤防护规范，全院推广使用安全型注射器具，发生职业暴露后按流程及时处置、随访，全年累计报告职业暴露32例，全部及时处置，随访未发生感染病例。四、分层分类开展培训，提升全员防控能力今年我院针对不同群体开展分层分类院感培训，实现所有人员全覆盖：全年共开展院感培训16场次，其中全院性培训4场次，重点科室专项培训12场次，累计培训覆盖医护人员、规培生、实习生、后勤工勤人员、保安、保洁共计5200余人次；培训内容包括手卫生规范、多重耐药菌防控、个人防护用品使用、消毒隔离技术、医疗废物管理、呼吸道传染病院感防控等核心内容。针对新入职员工，将院感培训作为岗前培训的必考内容，今年新入职的216名医护、行政、工勤人员全部完成院感培训考核，合格率100%，不合格不予上岗。针对保洁、保安、转运人员等工勤群体，专门制作通俗易懂的图文培训材料，采用现场演示、操作考核的方式开展培训，重点讲解消毒液配置、手卫生、医疗废物收集、环境消毒等内容，全年累计开展工勤专项培训6场次，培训186人次，考核合格率98%，对考核不合格的人员重新培训，合格后方可上岗。今年我院还组织了首届全院院感知识技能竞赛，32个临床科室组队参赛，评选出一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名，调动了全员学习院感知识的积极性，营造了“人人重视院感、人人落实院感”的良好氛围。此外，我院还利用院内OA系统、职工工作群、科室宣传栏定期推送院感防控知识，全年共推送12期，院感科专职人员每日下科室督导，现场纠正不规范操作，全年累计现场指导2000余次，及时纠正手卫生不规范、消毒不达标等问题120余项。五、强化应急处置，有效应对突发院感风险今年我院修订完善了《医院感染暴发应急预案》《呼吸道传染病院感暴发处置流程》，明确了监测、报告、处置、流调等各环节的责任和流程，今年下半年组织开展了一次院感暴发应急演练，模拟新生儿病房轮状病毒聚集性感染暴发的全流程处置，从病例发现、上报、隔离、消毒、流行病学调查到终末处置，各部门协同配合，提升了我院院感暴发应急处置能力。全年我院共报告聚集性病例2起，均为外科术后切口感染，累计涉及3例患者，经院感科流行病学调查，确认均为独立散发病例，排除院感暴发，及时对相关区域进行终末消毒，未发生疫情扩散。今年秋冬季节，我院经历了呼吸道传染病流行高峰，门急诊日接诊量突破7000人次，院感科每日安排专职人员巡查门诊、急诊、发热门诊、住院病房，指导落实通风消毒、人员分流、个人防护等措施，避免人员聚集，调整诊疗流程，降低交叉感染风险，整个流行期间未发生院感暴发，未发生医护人员聚集感染，保障了正常医疗秩序和医疗安全。六、存在的问题及下一步工作计划今年我院院感防控工作虽然取得了一定成效，但仍然存在一些不足：一是部分临床科室对院感防控的重视程度仍有不足，部分年轻医护人员在工作繁忙时存在侥幸心理，手卫生依从性、消毒操作规范性仍有波动，部分科室负责人对院感工作的投入不足，兼职监控人员开展院感工作的时间难以保障。二是院感专职人员配置仍未达到国家标准，按照要求每250张床位配置1名院感专职人员，我院开放床位2200张应配置至少8名，实际配置15名虽然满足基本要求，但面对日益增加的院感工作需求，仍存在人员不足的问题，部分主动监测工作难以做到全覆盖。三是工勤人员流动性大，部分新入职工勤人员未经过规范培训就上岗，消毒操作不规范的问题仍时有发生。四是多重耐药菌防控压力持续增大，我院ICU收治的重症患者多，基础疾病重、免疫力低下，多重耐药菌检出率逐年上升，防控难度不断增大。针对以上问题，下一步我院将从五个方面推进工作：一是进一步压实院感防控责任，增加院感科专职人员下科室督导频次，对存在的问题及时通报、督促整改，强化考核约束，提升各科室对院感工作的重视程度；二是加大院感队伍建设力度，积极申请增加院感专职人员编制，选送专职人员外出进修学习，提升专业能力；三是强化工勤人员培训管理，严格落实先培训考核后上岗制度，定期开展复训，提升操作规范性；四是进一步扩大主动监测覆盖面，提升院感预警能力，及时发现风险隐患；五是持续推进手卫生、多重耐药菌防控、无菌操作等核心措施落实，不断降低院感发生率，筑牢医疗安全底线，保障患者和医护人员安全。第二篇202X年我院根据国家卫生健康委《关于开展全国医院感染管理质量提升专项行动的通知》要求，在省、市院感质控中心的指导下，全面开展院感管理质量提升专项整治，聚焦院感管理薄弱环节，补齐防控短板，全院院感管理水平得到显著提升，现将本次专项整治工作开展情况总结如下。一、加强组织领导，周密部署专项行动接到上级开展院感管理质量提升专项行动的通知后，我院第一时间召开院长办公会专题研究部署，成立了以院长为组长、分管医疗副院长为副组长的专项行动领导小组，成员包括医务部、护理部、院感科、后勤保障部、设备科、门诊部、信息科、财务科等部门负责人，明确各部门责任分工：院感科负责专项行动的统筹协调、督导检查，医务部负责协调临床科室落实整改，护理部负责落实护理环节院感防控整改，后勤保障部负责基础设施改造、消毒用品保障，设备科负责器械设备更新，信息科负责院感信息系统升级，财务科负责专项行动经费保障。领导小组结合我院实际，制定了《XX医院院感管理质量提升专项行动实施方案》，明确了“排查隐患、整改落实、巩固提升”三个阶段的时间安排，确定了组织管理、制度建设、重点部门、重点环节、消毒隔离、监测培训等六个方面的整治内容，明确了各项任务的责任人和完成时限。随后我院召开了全院专项行动动员部署大会，传达上级部门要求，部署我院专项整治工作，明确各科室主任为科室院感防控第一责任人，要求各科室对照整治内容全面开展自查，建立问题台账，逐项整改销号，确保专项行动取得实效。二、全面开展自查排查，梳理院感管理薄弱环节本次专项整治行动中，我院采取“科室自查+联合督查”的方式，全面排查院感管理存在的问题：首先组织各临床医技科室对照专项整治内容开展全面自查，梳理本科室存在的问题，上报院感科；随后由院感科牵头，组织医务部、护理部、后勤保障部开展全院联合督查，对各科室自查情况进行核查，补充梳理问题。本次排查共梳理出全院院感管理问题32项，分为六个类别：一是组织管理方面问题3项，分别为部分科室兼职院感监控人员职责不清晰，投入院感工作的时间不足，院感防控责任考核未落实到个人；二是基础设施方面问题8项，分别为发热门诊部分诊疗区域洗手设施配置不足，口腔科器械清洗区域布局不合理，血透室清洁区污染区标识不清晰、物理隔离不到位，消毒供应中心器械追溯系统不完善，部分临床科室速干手消毒剂配置不足，手术室层流系统滤网未按时更换；三是核心制度落实方面问题7项，分别为多重耐药菌检出后隔离医嘱开具不及时、隔离措施落实不到位，医护人员手卫生依从性偏低，侵入性操作无菌操作不规范，置管后未按时评估拔管指征；四是消毒隔离方面问题6项，分别为部分病区环境物表消毒频次不足，保洁人员消毒液配置不规范，终末消毒落实不到位，部分复用器械清洗不彻底；五是院感监测方面问题4项，分别为院感病例漏报率偏高，部分科室监测数据上报不及时，主动监测覆盖面不足；六是培训方面问题4项，分别为工勤人员院感培训不到位，新入职员工院感考核不严格，部分医护人员对新型消毒灭菌产品使用方法不掌握。针对排查出的所有问题，我院建立了问题整改台账，明确了每项问题的责任领导、责任科室、整改时限，实行销号管理，完成一项销号一项，确保所有问题整改到位。三、狠抓问题整改，落实各项防控措施针对排查出的问题，我院逐项制定整改措施，扎实推进整改落实：一是完善组织管理体系，压实防控责任。针对组织管理存在的问题，我院重新调整了三级院感防控网络，明确了各科室兼职监控医师、护士的具体职责，要求每个科室每月给监控人员安排不少于4小时的专职院感工作时间，纳入科室工作考核，不得安排其他工作占用；调整院感绩效考核方案，将院感防控指标权重从原来的8%提升至15%，将院感防控责任落实到科室负责人和个人，对发生院感暴发、严重院感不良事件的科室和个人实行一票否决，取消评优评先资格；坚持每季度召开院感管理委员会例会，研究解决院感防控重大问题，专项行动开展以来，先后解决了发热门诊改造、血透室分区调整、院感科人员补充等3项重点问题，为院感防控工作提供了保障。二是升级改造基础设施，消除硬件隐患。针对基础设施存在的问题，我院累计投入120万元专项资金用于基础设施改造：投入45万元改造发热门诊，新增洗手设施12组，更新了防护用品穿戴区设施，重新规范了三区两通道的物理隔离和标识标识，符合院感防控要求；投入28万元改造口腔科清洗消毒区域，新增一台全自动器械清洗消毒机，重新布局了清洗区、消毒区、灭菌区，实现了污物、洁物分流，避免交叉污染；投入18万元升级改造消毒供应中心追溯系统，实现了所有复用器械从回收、清洗、消毒、灭菌、发放、使用全流程可追溯，出现问题可以快速溯源召回；投入12万元改造血透室，重新划分了清洁区、半污染区、污染区，完善了物理隔离，更新了所有区域标识，实现了不同感染状态患者分区透析；对全院所有临床科室的手卫生设施进行了排查补充，新增速干手消毒剂架120个，补充速干手消毒剂800瓶，全院所有诊疗区域手卫生设施覆盖率达到100%；更换了手术室所有手术间的层流滤网，新增10台移动式空气消毒机，提升了手术室空气质量，消除了感染隐患。三是强化核心制度落实，规范临床操作行为。针对核心制度落实不到位的问题，我院建立了院感科每日下科室督导制度，每个专职人员负责6-8个临床科室，每日下沉到科室检查核心制度落实情况，发现问题立即纠正：针对多重耐药菌防控，建立了微生物室-临床科室-院感科三方联动预警机制，微生物室检出多重耐药菌后，1小时内通过信息系统推送预警信息给临床科室和院感科，临床科室必须在2小时内开具接触隔离医嘱，悬挂隔离标识，院感科每日追踪隔离措施落实情况，专项行动以来，多重耐药菌隔离措施落实率从原来的85%提升至100%；针对手卫生，在所有诊疗区域、病房门口、病床旁张贴手卫生提示标识，每季度开展手卫生依从性调查，对依从性低于90%的科室进行通报批评，扣除科室绩效，全院手卫生依从率从专项整治前的78%提升至现在的94%；针对侵入性操作，组织开展了侵入性操作院感防控专项培训和专项督查，要求所有操作严格落实无菌操作原则，置管患者每日评估留置必要性，尽早拔除不必要的导管，今年以来，我院住院患者导管平均留置时间较去年缩短1.8天，导管相关感染发生率从去年的1.2‰下降至现在的0.65‰，下降幅度达到45.8%，防控效果明显。四是规范消毒隔离管理，保障消毒质量安全。针对消毒隔离存在的问题，我院统一了全院不同区域、不同对象的消毒方法和消毒液配比，制作了消毒液配比卡，发放到每个科室、每个消毒区域，要求保洁人员每次配置消毒液都登记浓度、配置时间，院感科每月抽查消毒液浓度，全年共抽查消毒液样本360份，合格率从整治前的92%提升至现在的99.7%；明确了不同区域的消毒频次，普通病房每日消毒2次，发热门诊、急诊每日消毒4次，污染区域随时消毒，要求责任护士每日督查保洁人员消毒落实情况，院感科每月开展环境物表采样监测；针对终末消毒，新增2台过氧化氢雾化消毒器，对出院传染病患者、感染患者的床单元实行“床单元清洗+化学消毒+雾化终末消毒”三步法，全年终末消毒采样合格率达到100%；针对复用医疗器械消毒灭菌，严格落实清洗消毒灭菌流程，高度危险性器械全部采用高压灭菌，中度危险性器械采用高水平消毒，全年器械消毒灭菌监测合格率100%。五是提升监测能力，实现早发现早处置。针对院感监测存在的问题，组织开展了院感病例上报专项培训，明确要求临床医生发现院感病例后24小时内通过院内信息系统上报，院感科每月抽查出院病例，对漏报病例扣除个人绩效，通报批评，全年院感病例漏报率从原来的8.2%下降至现在的1.8%，符合国家控制标准；扩大了主动监测覆盖面，将原来仅覆盖重点部位的主动监测扩大到所有重点科室的全部住院患者，每月开展一次全院院感风险评估，及时发现聚集性病例，专项行动开展以来，通过主动监测及时发现1起2例聚集性皮肤软组织感染，及时采取隔离消毒措施，未发展为院感暴发；信息科配合院感科升级了院感监测信息系统，增加了院感病例自动预警功能，对符合院感诊断的病例自动提醒医生上报，提升了监测效率，减少了漏报。六是分层分类开展培训，提升全员防控能力。针对培训存在的问题，我院制定了年度院感培训计划，覆盖医护人员、规培生、实习生、工勤人员所有岗位群体：针对工勤人员，严格落实先培训考核后上岗制度，每个季度开展一次复训，新入职的保洁、保安、转运人员必须经过院感科专项培训考核合格后方可上岗，专项行动开展以来，共培训工勤人员126人次，考核合格