肝硬化并发症防治中国专家共识（2026版）

肝硬化并发症防治中国专家共识（2026版）肝硬化作为一种慢性进行性肝病，其病理生理学基础涉及肝细胞广泛坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，最终导致肝小叶结构破坏和假小叶形成。随着疾病进展，门静脉高压症和肝功能减退成为临床特征，进而引发一系列严重的并发症，严重威胁患者生命。基于近年来循证医学证据的更新与临床诊疗技术的进步，针对肝硬化并发症的防治策略需要进一步规范与优化。本共识旨在整合国内外最新研究成果，结合中国临床实践特点，为临床医生提供具有指导意义的诊疗建议。一、肝硬化及其并发症的病理生理基础与风险评估肝硬化的临床演变过程通常分为代偿期和失代偿期。代偿期肝硬化患者多无症状或症状轻微，而一旦出现腹水、肝性脑病、静脉曲张破裂出血或黄疸等失代偿事件，患者预后将显著恶化。近年来，"慢性肝病急性失代偿（ACLD）"的概念逐渐被重视，指肝硬化患者出现器官功能衰竭（根据CLIF-COF评分系统判断）或器官功能不全，这部分患者短期死亡率极高。在风险评估方面，临床上需综合运用多种手段进行预后判断。除了传统的Child-Pugh分级外，终末期肝病模型（MELD）评分及其衍生版本（如MELD-Na、CLIF-CACLF）在预测短期死亡率方面具有更高的准确性。对于门静脉高压的评估，肝静脉压力梯度（HVPG）仍是金标准，当HVPG≥10mmHg时标志着临床显著性门静脉高压（CSPH）的形成，静脉曲张破裂及失代偿风险显著增加；当HVPG≥12mmHg时，静脉曲张破裂出血的风险呈指数级上升；若HVPG降至12mmHg以下或较基线值下降20%以上，则称为"治疗应答"，能显著改善患者预后。鉴于HVPG检测的有创性，无创手段如血清学标志物、影像学检查（LSM、脾脏大小、门静脉宽度）以及血小板计数/脾脏直径比值等在临床筛查中具有重要价值。二、营养支持与代谢管理营养不良在肝硬化患者中发生率极高，且与肌肉减少症（Sarcopenia）密切相关，是影响患者生存质量的独立预测因子。肌肉减少症不仅导致患者运动耐量下降，还会增加感染、肝性脑病及死亡风险。因此，营养筛查与评估应贯穿肝硬化诊疗全过程。推荐使用主观全面评估法（SGA）或皇家自由医院营养优先工具（RFH-NPT）进行定期筛查。1.能量与蛋白质摄入肝硬化患者的能量代谢改变，表现为静息能量消耗（REE）增加，类似饥饿状态。共识建议，肝功能代偿期患者每日能量摄入推荐为25-35kcal/kg理想体重，失代偿期患者可适当增加至30-40kcal/kg理想体重。值得注意的是，对于肥胖或超重患者，应根据实际体重适当调整，避免营养过剩加重代谢负担。蛋白质摄入曾一度受到争议，但现有证据强烈支持肝硬化患者（包括肝性脑病患者）应摄入足量优质蛋白质。推荐每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg理想体重。对于严重肝性脑病患者，可短期从0.5g/kg起始，逐步递增至目标量。蛋白质来源应以植物蛋白（如豆制品）为主，因其富含支链氨基酸（BCAA）且含氨量低；乳清蛋白和酪蛋白也是良好来源。若经口摄入不足，应首选口服营养补充剂（ONS），必要时实施夜间加餐，以改善机体氮平衡。2.微量营养素与维生素补充由于肝脏储存功能受损及摄入吸收障碍，肝硬化患者常伴有脂溶性维生素（A、D、E、K）及水溶性维生素（B族维生素、叶酸）缺乏。维生素D缺乏与骨质疏松、肌肉减少及感染风险增加相关，建议常规检测血清25-(OH)-D水平，对于缺乏者予以补充。此外，锌、硒等微量元素的缺乏也会影响免疫功能及味觉，需酌情补充。表：肝硬化患者营养管理核心指标与干预策略评估指标判断标准/阈值干预目标具体措施BMI(BodyMassIndex)<18.5kg/m²(低体重)18.5-23.9kg/m²(正常)≥24kg/m²(超重/肥胖)维持或恢复正常BMI个性化热量处方，超重者避免快速减重握力测定男性<28kg女性<18kg提高肌肉力量抗阻运动训练，每日3次，每次15-20分钟上臂肌围(AMC)低于同性别、同年龄组标准值第5百分位增加肌肉体积增加蛋白质摄入至1.5g/kg/d能量摄入实际摄入量<推荐量的60%达到目标热量30-35kcal/kg/d少食多餐，增加口服营养补充剂（ONS）蛋白质摄入实际摄入量<1.2g/kg/d达到目标量1.2-1.5g/kg/d优先选择植物蛋白、乳清蛋白，分餐进食三、腹水及其相关并发症的防治腹水是肝硬化失代偿最常见的表现，其发生机制主要涉及门静脉高压、钠水潴留以及低蛋白血症。腹水的出现标志着肝硬化进入了失代偿阶段，根据腹水量的多少及对利尿剂的反应，可分为1级（轻度）、2级（中度）和3级（大量）。1.腹水的分级与一线治疗对于1级腹水患者，通常无需特殊利尿治疗，主要针对病因处理及限制钠盐摄入。对于2级和3级腹水，醛固酮拮抗剂（螺内酯）是治疗基石。起始剂量通常为40-80mg/d，视利尿效果每3-5天增加剂量，最大剂量可达400mg/d。若单用螺内酯效果不佳，或为应对利尿剂引起的钾代谢紊乱，可联合袢利尿剂（呋塞米）。起始联合比例为螺内酯:呋塞米=100mg:40mg，以维持血钾平衡。利尿剂治疗的目标是实现每日体重下降，无水肿者每日体重下降不宜超过0.5kg，伴有下肢水肿者不宜超过1.0kg。过度利尿会导致血容量减少、肾功能损害及电解质紊乱。2.顽固性腹水的管理顽固性腹水是指利尿剂治疗无效（螺内酯400mg/d联合呋塞米160mg/d持续至少4周无应答）或利尿剂治疗出现严重并发症（如肝性脑病、肾功能损害、电解质紊乱）的腹水。对于此类患者，大量放腹腔积液（LVP）联合白蛋白输注是首选方案。每放腹水1000ml，需补充白蛋白6-8g，以预防循环功能障碍（PPCD）的发生。当LVP频率超过每月2-3次时，应考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。TIPS能有效降低门静脉压力，缓解腹水，但可能诱发或加重肝性脑病，需严格评估患者肝功能储备（Child-Pugh评分≤9分，且无严重肝性脑病病史）。3.自发性细菌性腹膜炎（SBP）SBP是指腹腔内无脏器穿孔或感染源的情况下发生的腹水细菌感染。患者可表现为腹痛、发热、腹部压痛反跳痛，但约30%的患者无症状，仅表现为肝功能恶化或顽固性腹水。诊断依据为腹水多形核白细胞（PMN）计数≥250/mm³（0.25×10⁹/L）。一旦确诊SBP，应立即开始经验性抗生素治疗。考虑到社区获得性感染的特点，首选第三代头孢菌素（如头孢噻肟），疗程通常为5-7天。对于存在高危因素（如肾功能不全、消化道出血、总胆红素>4mg/dl、白蛋白<1.5g/dl）的SBP患者，必须在抗生素使用的同时输注白蛋白（第1天1.5g/kg，第3天1.0g/kg），以预防肝肾综合征（HRS）的发生，显著降低死亡率。SBP治愈后，需进行长期二级预防，首选口服诺氟沙星（400mg/d）或复方新诺明，持续至肝移植或死亡。四、食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）的综合管理EGVB是肝硬化最凶险的并发症，死亡率高达15%-20%。其防治包括一级预防（首次出血的预防）、急性出血控制及二级预防（再出血的预防）。1.一级预防对于所有肝硬化确诊患者，应行内镜筛查评估静脉曲张情况。若无静脉曲张，建议每2-3年复查胃镜；若有小静脉曲张，建议每1-2年复查。对于中重度食管静脉曲张，若存在Child-PughC级或红色征阳性，建议行一级预防。目前推荐的一级预防方案包括非选择性β受体阻滞剂（NSBB）和内镜下曲张静脉套扎术（EVL）。NSBB（如普萘洛尔、纳多洛尔、卡维地洛）通过降低心输出量和收缩内脏血管，降低门静脉压力。治疗目标是使静息心率下降到基础心率的75%或50-60次/分。卡维地洛作为一种兼具α1受体阻滞作用的NSBB，降门脉压效果优于普萘洛尔。EVL则通过物理阻断曲张静脉血流，效果确切。临床实践中，可根据患者具体情况选择NSBB或EVL，对于出血风险极高者，可考虑两者联合应用，但需注意增加并发症风险。2.急性出血期的综合救治急性EGVB属于急危重症，需收入ICU进行监护。治疗原则包括恢复血容量、控制出血、预防并发症及预防早期再出血。液体复苏：建议建立大孔径静脉通路，在维持血流动力学稳定的前提下，遵循"限制性输血"策略，即血红蛋白<70g/L时才考虑输注浓缩红细胞，目标值维持在70-90g/L。过度输血会增加门静脉压力，加重再出血风险。血管活性药物：一旦临床怀疑EGVB，应立即应用血管活性药物，不论内镜检查结果如何。特利加压素是首选药物，起始剂量为2mg，每4小时静脉推注一次，出血控制后减量。生长抑素及其类似物（如奥曲肽、伐普肽）也是一线选择，需持续静脉泵入。抗生素预防：所有急性EGVB患者均存在细菌感染风险，且感染会增加再出血率和死亡率。因此，应在入院后立即短期使用抗生素（如头孢曲松或喹诺酮类），疗程通常为5-7天。内镜治疗：内镜检查应尽可能在入院后12小时内（理想为6小时内）进行。治疗手段首选EVL，对于胃底静脉曲张，建议使用组织胶注射治疗。补救治疗：若药物联合内镜治疗失败，应考虑三腔二囊管压迫止血作为过渡（通常不超过24小时），并尽快评估是否进行TIPS或外科手术治疗。对于Child-PughC级（<13分）或B级合并活动性出血的患者，"早期TIPS"（72小时内）能显著提高生存率。3.二级预防急性出血控制后，若不采取预防措施，再出血率极高。二级预防推荐NSBB联合EVL的序贯治疗。NSBB应长期服用，除非有禁忌症。EVL应每隔1-2周重复一次，直至曲张静脉消失或基本消失，然后定期复查胃镜。对于复发性出血，TIPS是首选的补救治疗手段，尤其是使用聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架，能显著提高通畅率。五、肝性脑病（HE）的规范化诊疗肝性脑病是由严重肝病或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。根据神经精神症状的轻重，分为轻微型肝性脑病（MHE）和无型HE（CHE，即显性HE）。MHE无明显临床症状，但神经心理学测试异常，严重影响患者生活质量及驾驶安全；显性HE则表现为定向力障碍、行为异常、甚至昏迷。1.诊断与鉴别诊断诊断主要依据病史、临床表现、神经心理学测试及排除其他脑病。对于MHE，推荐使用神经心理学测试组合，如数字连接试验（NCT-A/B）、数字符号试验（DST）、连线测验等。对于显性HE，West-Haven分级标准是通用的临床分级工具。血氨检测虽不具有特异性，但动态观察对诊断和疗效评估有一定价值。影像学检查（CT/MRI）主要用于排除脑血管意外、颅内占位性病变、脑水肿等器质性疾病。2.去除诱因显性HE的发生往往有明确诱因，去除诱因是治疗的关键。常见诱因包括消化道出血、感染、便秘、高蛋白饮食、电解质紊乱（尤其是低钾低钠性碱中毒）、镇静催眠药物使用不当及大量放腹水等。积极寻找并纠正这些诱因，往往能使HE症状迅速缓解。3.药物治疗针对HE的药物治疗主要致力于减少氨的产生与吸收，以及调节神经递质。乳果糖：是治疗各型HE的一线药物。作为不吸收双糖，在结肠内被细菌分解为乳酸和醋酸，酸化肠道，减少氨的吸收，并促进肠道蠕动，减少毒素停留。推荐剂量以每日产生2-3次软便为宜，需注意避免腹泻导致电解质紊乱。利福昔明：是一种口服几乎不吸收的广谱抗生素，能有效改变肠道菌群，减少产氨细菌的数量。对于乳果糖不耐受或单用效果不佳者，推荐联合使用利福昔明（550mg，每日2次）。两者联用已被证实能显著降低HE复发率。支链氨基酸（BCAA）：补充BCAA可纠正氨基酸失衡，改善HE症状，并能提高患者营养状况。对于不能耐受蛋白质营养摄入的患者，口服BCAA制剂或BCAA输注是重要的辅助治疗手段。其他药物：门冬氨酸鸟氨酸（LOLA）可通过促进尿素循环降低血氨；L-鸟氨酸-L-天冬氨酸在急性期HE治疗中有一定疗效。表：肝性脑病常用药物对比及应用建议药物名称作用机制适用人群推荐剂量与用法不良反应与注意事项乳果糖酸化肠道，减少氨吸收，导泻各型HE（一线首选）起始15-30ml，分次口服/鼻饲，以排软便2-3次/日调整剂量常见腹胀、腹痛；严重便秘或梗阻慎用利福昔明广谱抑菌，减少肠道产氨MHE及显性HE（辅助/联合）550mg/次，每日2次耐受性好，长期使用极耐药风险低，价格较高门冬氨酸鸟氨酸参与尿素循环，加速氨转化急性期HE，高血氨静脉滴注：5-10g/d；口服：3g/次，每日3次大剂量静脉滴注可能引起恶心、呕吐支链氨基酸(BCAA)纠正氨基酸失衡，促进蛋白质合成营养不良、MHE、不能耐受蛋白摄入者口服颗粒或静脉输注，视说明书调整口感不佳，需长期服用方显效果六、肝肾综合征（HRS）的诊治进展肝肾综合征是肝硬化晚期最严重的肾脏并发症之一，其特征为肾内血管显著收缩导致的肾小球滤过率（GFR）下降，同时肾外血管扩张（尤其是内脏循环），而肾脏本身无器质性病变。根据病情进展速度，HRS分为HRS-AKI（急性肾损伤）和HRS-NAKI（非急性肾损伤，包括缓慢进展型）。1.诊断标准的更新2026版共识建议采用最新的ICA（国际俱乐部）诊断标准，摒弃旧的肌酐绝对值标准，转而强调肌酐的动态变化。HRS-AKI定义为：肝硬化伴腹水患者，血肌酐（SCr）在48小时内升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或在7天内升高≥50%，且排除其他原因（休克、结构性肾损伤、肾毒性药物等）。对于基线SCr较高的患者，若治疗后SCr下降但未恢复正常，也应视为HRS-AKI逆转。2.治疗策略HRS的治疗核心是扩充有效循环血容量和收缩内脏血管。白蛋白输注：所有HRS患者在应用缩血管药物前，均需先进行液体复苏。建议第1天按1g/kg体重输注白蛋白，最大剂量可达100g；若有效，后续改为20-40g/d。对于无外周水肿或肺水肿的患者，可耐受较大剂量白蛋白。缩血管药物：特利加压素联合白蛋白是HRS-AKI的首选治疗方案。特利加压素起始剂量为1mg/4-6h，若治疗3天后SCr下降未达25%，可增加剂量至2mg/4-6h。有效疗程一般为7-14天。若特利加压素不可用或无效，可选用去甲肾上腺素（持续静脉泵入）或米多君（联合奥曲肽皮下注射）。肾脏替代治疗（RRT）：对于缩血管药物治疗无效、或存在严重高钾血症、代谢性酸中毒、液体超负荷的HRS患者，应考虑RRT。RRT在HRS患者中的主要作用是维持代谢平衡和容量控制，而非恢复肾功能。肝移植：HRS是肝移植的强指征。对于药物治疗有效者，应优先进行肝移植评估；若RRT依赖时间过长，则预后较差。七、凝血功能障碍与门静脉血栓（PVT）的管理传统观点认为肝硬化患者处于"低凝状态"，出血风险高。但现代凝血理论认为，肝硬化患者实际上是处于"再平衡"状态，由于促凝因子和抗凝因子同时减少，既可能发生出血，也可能形成血栓。1.凝血功能障碍的处理对于肝硬化患者，常规凝血指标（如PT/INR、APTT）无法准确反映出血风险，因为它们仅反映促凝途径，未反映抗凝因子的下降。因此，不推荐单纯依赖INR高低来决定是否输注血浆或血小板。新鲜冰冻血浆（FFP）：仅推荐用于存在活动性出血且严重凝血因子缺乏的患者，或需要进行侵入性操作的患者。输注FFP虽然可能延长INR，但并不一定减少出血，且存在容量超负荷风险。血小板：对于血小板计数<50×10⁹/L且需要进行内镜下治疗或手术的患者，建议输注血小板；对于轻微出血，可使用重组人血小板生成素（rhTPO）或艾曲波帕（需注意增加PVT风险）。纤维蛋白原：当纤维蛋白原<1.0g/L且伴有出血时，建议补充冷沉淀或纤维蛋白原浓缩物。2.门静脉血栓（PVT）的防治肝硬化PVT发生率较高，其发生风险与门静脉流速减慢、内皮损伤及凝血功能失衡有关。急性PVT可导致肠道缺血坏死及门静脉高压急剧恶化，需紧急抗凝；慢性PVT则可能导致门静脉海绵样变。筛查：建议每6个月进行一次腹部超声筛查，重点观察门静脉主干血流情况。治疗指征：并非所有PVT都需要治疗。对于近期形成的（≤6个月）、血栓范围延伸至肠系膜上静脉、或等待肝移植的患者，应积极抗凝治疗。抗凝药物：低分子肝素（LMWH）和直接口服抗凝药（DOACs）是主要选择。近年来，利伐沙班等DOACs在肝硬化PVT治疗中显示出较好的安全性和有效性