脊柱感染诊疗中国专家共识（2026版）

脊柱感染诊疗中国专家共识（2026版）前言脊柱感染是一种严重且具有潜在破坏性的骨骼肌肉系统疾病，包括椎间盘炎、椎体骨髓炎、硬膜外脓肿以及化脓性脊柱炎等。随着人口老龄化进程加速、免疫抑制人群比例增加（如糖尿病、慢性肾功能不全、肿瘤及长期使用免疫抑制剂患者）以及脊柱侵入性手术操作的广泛开展，脊柱感染的发病率呈现出逐年上升的趋势。由于脊柱感染早期临床表现缺乏特异性，诊断往往存在延迟，进而导致神经功能受损、脊柱畸形甚至败血症等灾难性后果。为了进一步规范我国脊柱感染的诊疗行为，提高临床治愈率，降低致残率和死亡率，结合近年来国内外在脊柱感染领域的最新研究成果，特别是微生物学检测技术、影像学进步及外科手术理念的创新，特组织相关领域专家制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构骨科、感染科、神经外科及风湿免疫科医师提供具有前瞻性、科学性及可操作性的临床指导建议。一、流行病学与分类1.1流行病学特征脊柱感染占所有骨骼肌肉系统感染的2%~7%。尽管各年龄段均可发病，但高发年龄段集中在50~70岁。男性发病率略高于女性。在病原菌分布上，金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA）是最主要的致病菌，约占所有培养阳性病例的50%~70%。革兰氏阴性杆菌感染在静脉药物滥用者、糖尿病患者及老年患者中更为常见。此外，在非典型病原体方面，结核分枝杆菌在我国及发展中国家仍占据重要地位，不容忽视。1.2分类根据病因学，脊柱感染可分为：非特异性感染：主要由化脓性细菌引起，如金葡菌、大肠埃希菌等。特异性感染：主要由结核分枝杆菌、布鲁氏菌等引起。真菌或寄生虫感染：较为罕见，多见于严重免疫缺陷宿主。根据发病机制，可分为：血源性感染：最常见的类型，通常源于皮肤、泌尿道或呼吸道的远处感染灶经血液循环播散至椎体。术后感染：继发于脊柱手术后的直接感染，多为医源性。邻近感染直接蔓延：如肾脏周围脓肿、后腹膜感染等直接侵犯。二、临床表现与诊断评估脊柱感染的早期诊断是改善预后的关键。诊断过程需结合详细的病史采集、体格检查、实验室检验、影像学检查及病原学证据。2.1临床症状疼痛：这是最常见且最早出现的症状，通常表现为持续性、剧烈的腰背痛或颈痛，活动受限，夜间痛明显，休息或制动后往往无法完全缓解。全身症状：发热、寒战、乏力、食欲减退及体重下降。值得注意的是，老年或免疫抑制患者可能无发热，甚至仅表现为精神萎靡。神经功能障碍：当感染形成的脓肿、肉芽组织或炎性碎片压迫脊髓或神经根时，可出现放射性疼痛、感觉减退、肌力下降甚至截瘫。2.2实验室检查常规炎症指标是筛查的重要手段，但缺乏特异性。血常规（CBC）：可见白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加，但在慢性感染或免疫力低下患者中可能正常。红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）：这两项指标是监测感染活动度及评估治疗效果最敏感的指标。在急性感染期，ESR常超过50mm/h，甚至超过100mm/h；CRP常显著升高（>100mg/L）。治疗后CRP通常较ESR下降更快，具有更好的动态监测价值。降钙素原：在鉴别细菌性感染与非感染性炎症时具有一定价值，但在局部骨感染中，其敏感度可能低于全身性感染。2.3影像学诊断影像学检查在定位病灶、评估范围及制定手术方案中起决定性作用。检查方法临床价值与表现特点局限性X线平片早期通常无异常。发病后2~8周可出现椎体终板模糊、骨质破坏、椎间隙变窄；晚期可见椎体融合、骨赘形成。敏感度低，无法用于早期诊断。CT扫描能清晰显示骨皮质破坏、死骨形成、椎旁软组织肿块及钙化。是引导穿刺活检的首选影像工具。对早期骨髓水肿信号不敏感，辐射剂量较大。MRI检查诊断金标准。T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，STIR序列抑脂像高信号；可清晰显示椎间盘、硬膜外脓肿及脊髓受压情况。费用较高，体内有金属植入物者检查受限（尽管去金属伪影技术正在改善）。核素骨扫描包括99mTc-MDP骨显像和67Ga枸橼酸盐显像。对早期隐匿性感染敏感，可发现多发病灶。特异性较差，退行性变、肿瘤也可呈阳性；空间分辨率低。PET-CT利用18F-FDG代谢显像，对鉴别感染与肿瘤、术后感染与单纯炎症反应具有极高价值。昂贵，普及率低。2.4病原学诊断明确致病菌是精准治疗的核心。在抗生素使用前，必须尽可能获取标本。血培养：对于伴有发热的患者，应在寒战高峰期或抗生素使用前留取至少2~3套血培养，阳性率可达30%~50%。影像学引导下穿刺活检：对于血培养阴性且无手术指征的患者，推荐在CT或C臂机引导下行经皮穿刺活检。建议取多部位、多组织（包括病变椎体、椎间盘及周围软组织）标本，并同时送检病理学检查（找肉芽肿、干酪样坏死等）及微生物学检查（需氧+厌氧培养+特殊染色）。宏基因组二代测序：对于传统培养阴性且病情复杂的病例，mNGS能快速识别罕见病原体、混合感染及非典型病原体，具有较高的临床应用价值，但需注意排除污染可能。三、非手术治疗非手术治疗是脊柱感染的基础疗法，适用于病情早期、神经功能完好、脊柱稳定性良好及无巨大脓肿的患者。3.1抗生素治疗原则抗生素的使用应遵循“早期、足量、静脉、长程”的原则。经验性治疗：在病原菌未明确前，根据患者年龄、易感因素及当地流行病学选择抗生素。通常推荐覆盖金黄色葡萄球菌（包括MRSA）的广谱抗生素。例如，可选用万古霉素或利奈唑胺联合第三代头孢菌素（如头孢曲松）。目标性治疗：一旦细菌培养及药敏结果明确，应立即调整为敏感抗生素。给药途径与疗程：通常建议先静脉给药2~4周，待临床症状改善、CRP显著下降后，转为口服抗生素继续治疗。总疗程一般建议为6~12周（结核感染需12~18个月）。具体的停药指征为：临床症状完全消失、ESR和CRP恢复正常且维持至少2周以上。3.2辅助治疗制动与支具保护：使用胸腰骶矫形器（TLSO）或颈托进行外固定，可缓解疼痛、预防畸形加重、避免病理性骨折或神经损伤。营养支持：感染属于高消耗状态，需监测白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白水平。对于低蛋白血症患者，应给予肠内或肠外营养支持，建议白蛋白维持在35g/L以上。镇痛管理：在确诊前提下，规范使用阿片类或非甾体抗炎药进行镇痛，改善患者生活质量。四、手术治疗手术干预的目的是清除感染病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性以及获取足量标本进行病理确诊。4.1手术适应症符合以下任一情况通常建议积极手术治疗：1.神经功能受损：出现进行性加重的神经功能障碍（如瘫痪、膀胱直肠功能障碍）。2.脊柱稳定性破坏：影像学证实椎体破坏严重、椎间隙塌陷导致动态不稳或后凸畸形进展。3.脓肿形成：巨大的椎旁脓肿或硬膜外脓肿，特别是产生占位效应压迫脊髓者。4.保守治疗无效：经规范抗生素治疗4~6周，临床症状无缓解甚至加重，或炎症指标（ESR、CRP）持续居高不下。5.诊断不明：穿刺活检失败且无法排除恶性肿瘤或结核需要开放活检确诊者。4.2手术时机对于伴有急性神经功能缺损（如截瘫）或脓肿迅速扩大导致生命体征不稳者，需行急诊手术。对于无严重神经压迫但存在不稳或畸形者，可在抗生素治疗1~2周，全身情况稳定后行限期手术。4.3手术入路与方式选择手术入路的选择需综合考虑病灶部位、范围、术者经验及内固定需求。前路手术：适用于病灶主要位于椎体和椎间盘，椎旁脓肿较大，需彻底清除坏死骨及间盘组织的情况。前路手术能直接处理病灶，减压充分，且便于进行大块植骨支撑重建。后路手术：适用于病灶主要位于椎管后方、硬膜外脓肿，或仅需行内固定融合无需大范围前路病灶清除的病例。后路手术对心肺功能干扰小，但经后路清除前方病灶技术要求较高。前后联合入路：适用于全椎体破坏、严重后凸畸形或需要三柱重建的复杂病例。通常分期进行，也可一期完成，但创伤较大。4.1内固定的应用长期以来，感染区放置内固定物存在争议。但近年来的循证医学证据表明，在彻底清创的基础上使用内固定是安全且必要的。钛合金材料：钛合金生物相容性好，表面生物膜形成能力弱于不锈钢，是目前的首选材料。抗生素骨水泥：在局部植入混有抗生素（如万古霉素、妥布霉素）的骨水泥链珠或间隔物，可维持局部高浓度抗生素水平，提高杀菌效果。植骨融合：自体髂骨仍是植骨的“金标准”。对于植骨床血运较差或感染控制不确定者，可使用钛网或人工椎体支撑，并建议在钛网内填充自体骨或混有抗生素的骨水泥。下表总结了不同手术策略的适用场景：手术策略适用范围优点缺点单纯经皮穿刺引流椎旁脓肿较大、椎体破坏轻微、神经功能完好微创，局麻即可完成，风险低无法处理骨性病灶及不稳，需配合长期抗感染后路减压固定+前路清创融合严重椎体破坏、巨大脓肿、后凸畸形减压彻底，重建可靠，复发率低创伤大，手术时间长，对技术要求高后路清创、内固定及植骨融合椎间盘源性感染、轻度椎体破坏、主要累及后方结构单一切口，可矫正畸形，恢复稳定性清除前方病灶视野受限，可能残留死角微创内镜下清创早期局限性感染、不伴严重不稳创伤极小，出血少，恢复快设备昂贵，学习曲线陡峭，难以植骨五、特殊类型脊柱感染的诊疗要点5.1脊柱结核脊柱结核（Pott病）在临床上仍具有高发性。其起病缓慢，病程长，常伴有低热、盗汗等午后潮热症状。诊断：除常规检查外，T-SPOT.TB或IGRA检测具有较高的辅助诊断价值。影像学上可见椎体边缘型骨质破坏，椎间盘受累早，常伴椎旁冷脓肿（流注脓肿）及死骨形成。治疗：遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的抗结核化疗原则（HRZE方案）。手术指征较化脓性感染更严格，主要针对神经压迫、巨大脓肿、严重后凸畸形及窦道形成。术中强调彻底清除干酪样坏死物、死骨及病椎组织。5.2布鲁氏菌性脊柱炎多见于牧区或有牛羊接触史者。诊断：虎红平板凝集试验阳性。影像学表现为椎体边缘骨质破坏，增生明显，椎间隙狭窄晚期出现骨性强直。治疗：首选多西环素联合利福平霉素，疗程通常为6~12周。多数患者对保守治疗反应良好，手术仅适用于伴有神经功能缺损或严重不稳者。5.3术后脊柱深部感染术后感染通常发生在术后3周内（早期）或3个月后（迟发）。高危因素：肥胖、糖尿病、长时间手术、多次翻修、术后脑脊液漏等。治疗：一旦确诊，原则上应尽早行清创术。术中需切除所有缝线、坏死组织及失活骨骼，并彻底冲洗。对于内固定物，若感染发生时间短（<4周）且植骨未融合，建议保留内固定以维持稳定性；若感染迁延不愈或植骨已融合，则需取出内固定。术后需根据药敏结果使用敏感抗生素，疗程通常需延长至6~12周，甚至更久。六、术后康复与随访管理6.1围手术期管理术后应密切监测引流量及切口愈合情况。硬膜外放置引流管通常保留24~48小时，直至引流量<50ml/24h。对于切口渗出或愈合不良者，应积极换药，必要时早期拆线探查，避免深部感染迁延。6.2功能康复在疼痛可控的前提下，应鼓励患者尽早进行四肢主动功能锻炼，预防深静脉血栓（DVT）及肌肉萎缩。佩戴支具保护通常建议持续3个月，直至影像学提示骨性融合迹象。6.3随访计划随访应贯穿治疗全过程，建议时间节点为：术后2周、1个月、3个月、6个月、1年，之后每年一次。随访内容：复查血常规、ESR、CRP；拍摄X线片或CT/MRI评估骨愈合情况及内固定位置；评估神经功能恢复状态（ASIA分级）。6.4疗效评估标准治愈：临床症状消失，体温正常，切口愈合良好，ESR、CRP恢复正常，影像学示骨性融合或病灶钙化，无复发迹象。好转：临床症状明显缓解，无神经功能障碍，炎症指标下降