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2025年病案信息技术初级师(基础知识)历年参考题库含答案详解(5套题)一、单项选择题(本大题共20小题,每小题1分,共20分。在每小题列出的四个选项中,只有一个是符合题目要求的,请将正确选项的字母填在题后的括号内)1.病案首页信息录入时,若患者姓名中存在特殊字符(如“•”“-”),正确的处理方式是()A.直接删除特殊字符后录入B.用拼音代替特殊字符录入C.保留原样录入,并在备注栏说明D.忽略特殊字符,仅录入汉字部分解析:病案首页信息录入应遵循“完整、准确”原则。特殊字符虽不影响后续系统处理,但属于患者真实姓名的一部分,应完整保留。选项A错误,删除信息会导致数据不完整;选项B错误,拼音无法完全替代特殊字符;选项D错误,忽略特殊字符同样违反数据完整性原则。正确做法是保留原样录入,必要时可通过备注栏补充说明,确保原始信息不失真。2.根据国家卫健委《电子病历应用管理规范》,医疗机构电子病历系统应具备的功能不包括()A.病历模板自动填充B.病历质量自动审核C.病历数据统计分析D.病历全文检索解析:电子病历系统核心功能包括数据采集、存储、检索、安全管理和质量控制。选项A、B、D均为电子病历系统标准功能,分别对应提高工作效率、保障病历质量、实现信息共享。选项C属于临床决策支持系统或公共卫生信息系统范畴,不属于电子病历系统基本功能要求。3.病案编码员在审核临床医生填写的ICD-10诊断编码时,发现存在以下情况,其中不属于编码审核范围的是()A.诊断编码与病历描述不符B.诊断编码之间逻辑关系错误C.编码书写不规范(如缩写、全称混用)D.诊断编码与医保支付标准冲突解析:病案编码审核主要针对编码准确性、完整性和规范性。选项A、B、C均属于编码审核范畴,涉及诊断准确性、逻辑关系和编码规则。选项D属于医保结算审核范畴,医保支付标准属于医保政策范畴,不属于病案编码审核内容。病案编码审核应独立于医保审核,确保医疗服务的真实记录。4.病案首页中“手术名称”字段应遵循的原则不包括()A.采用国家统一手术操作分类与代码B.完整记录手术体位、入路等信息C.仅记录主要手术名称D.手术名称与临床路径设置一致解析:手术名称记录应遵循完整性、规范性和一致性原则。选项A正确,应采用国家统一编码;选项B正确,体位、入路等属于手术必要信息;选项C错误,手术名称应记录所有手术操作,而非仅主要手术;选项D正确,手术记录应与临床路径设置保持一致。病案首页手术记录要求全面反映手术过程。5.病案管理中,患者隐私保护措施不包括()A.病案库设置多重访问权限B.病案复印实施授权审批制度C.病案电子化后无需再加密D.病案存储环境符合保密要求解析:患者隐私保护贯穿病案管理全过程。选项A、B、D均为标准隐私保护措施,涉及访问控制、使用管理和物理安全。选项C错误,电子病案同样需要加密处理,其加密要求不低于纸质病案。电子病案具有易复制性,更需加强加密防护。6.病案质量评价中,以下哪项不属于病案首页质量评价指标()A.诊断与手术记录一致性B.住院天数与医疗费用合理性C.病案编码准确率D.病历书写规范性解析:病案首页质量评价主要针对首页信息完整性、准确性和规范性。选项A、C、D均属于病案首页评价指标,涉及诊断编码、数据逻辑和书写规范。选项B属于医疗费用审核范畴,住院天数与费用的合理性应由医保部门或物价部门审核,不属于病案首页评价内容。7.病案归档过程中,以下哪项操作不符合病案管理规范()A.纸质病案按年度分类排序B.电子病案与纸质病案同步归档C.病案首页单独装订,其余病历按顺序排列D.归档病案实施双套备份解析:病案归档应遵循统一标准。选项A、C、D均符合规范,涉及分类排序、双套备份和装订要求。选项B错误,电子病案归档应独立于纸质病案,二者虽需关联但不应同步归档。电子病案归档需符合数据格式和存储介质要求,纸质病案归档则需考虑物理载体保护。8.病案首页中“入院日期”与“出院日期”的填写要求不包括()A.采用YYYYMMDD格式B.日期填写需与病历记录一致C.出院日期可晚于入院日期1天D.日期填写需经过医务科审核解析:病案首页日期填写应遵循准确性和一致性原则。选项A、B正确,日期格式和内容需符合规范。选项C错误,出院日期必须早于或等于入院日期,提前1天属于异常情况需重点审核。选项D正确,日期填写需经医务科审核确保真实。异常日期需重点核查。9.病案编码员在审核临床医生填写的手术编码时,发现存在以下情况,其中不属于编码审核范围的是()A.手术编码与实际操作不符B.手术编码之间存在逻辑冲突C.手术编码书写不规范(如缩写、全称混用)D.手术编码与手术收费项目不一致解析:手术编码审核主要针对编码准确性、完整性和规范性。选项A、B、C均属于编码审核范畴,涉及手术准确性、逻辑关系和编码规则。选项D属于医保结算审核范畴,手术编码与收费项目一致性应由医保部门审核,不属于病案编码审核内容。10.病案首页中“患者性别”字段的填写要求不包括()A.采用“男”“女”或代码“1”“2”表示B.与出生证明信息一致C.可根据临床判断填写D.错误填写需及时更正解析:患者性别填写应遵循准确性和一致性原则。选项A、B、D正确,涉及填写规范、数据来源和错误处理。选项C错误,性别信息必须基于原始证明材料,临床判断可能存在误差。性别信息属于关键标识信息,需严格核对。11.病案首页中“入院途径”字段的填写要求不包括()A.采用国家统一分类标准B.与急诊记录或入院登记信息一致C.可根据医生判断填写D.错误填写需及时更正解析:入院途径填写应遵循准确性和一致性原则。选项A、B、D正确,涉及填写规范、数据来源和错误处理。选项C错误,入院途径必须基于实际记录,临床判断可能存在误差。入院途径属于关键标识信息,需严格核对。12.病案首页中“医疗费用总金额”字段的填写要求不包括()A.采用货币单位(如人民币)B.与医保结算金额一致C.可根据医生估算填写D.错误填写需及时更正解析:医疗费用金额填写应遵循准确性和一致性原则。选项A、B、D正确,涉及填写规范、数据来源和错误处理。选项C错误,费用金额必须基于实际结算,医生估算可能存在误差。费用金额属于关键财务信息,需严格核对。13.病案首页中“患者职业”字段的填写要求不包括()A.采用国家统一职业分类标准B.与患者实际职业一致C.可根据户口本信息填写D.错误填写无需更正解析:患者职业填写应遵循准确性和一致性原则。选项A、B、C正确,涉及填写规范、数据来源和核对要求。选项D错误,错误填写必须及时更正。职业信息属于患者基本信息,需严格核对。14.病案首页中“入院诊断”字段的填写要求不包括()A.采用ICD-10编码B.与病历记录的主要诊断一致C.可根据医生判断填写D.错误填写需及时更正解析:入院诊断填写应遵循准确性和一致性原则。选项A、B、D正确,涉及填写规范、数据来源和错误处理。选项C错误,诊断信息必须基于临床记录,医生判断可能存在误差。诊断信息属于关键医疗信息,需严格核对。15.病案首页中“手术名称”字段的填写要求不包括()A.采用国家统一手术操作分类与代码B.完整记录手术体位、入路等信息C.可根据医生判断填写D.错误填写需及时更正解析:手术名称填写应遵循准确性和完整性原则。选项A、B、D正确,涉及填写规范、数据来源和错误处理。选项C错误,手术信息必须基于临床记录,医生判断可能存在误差。手术信息属于关键医疗信息,需严格核对。16.病案首页中“住院天数”字段的填写要求不包括()A.采用自然天数计算B.与入院日期、出院日期一致C.可根据医生估算填写D.错误填写需及时更正解析:住院天数填写应遵循准确性和一致性原则。选项A、B、D正确,涉及填写规范、数据来源和错误处理。选项C错误,住院天数必须基于实际日期,医生估算可能存在误差。住院天数属于关键标识信息,需严格核对。17.病案首页中“医疗费用总金额”字段的填写要求不包括()A.采用货币单位(如人民币)B.与医保结算金额一致C.可根据医生估算填写D.错误填写需及时更正解析:医疗费用金额填写应遵循准确性和一致性原则。选项A、B、D正确,涉及填写规范、数据来源和错误处理。选项C错误,费用金额必须基于实际结算,医生估算可能存在误差。费用金额属于关键财务信息,需严格核对。18.病案首页中“患者职业”字段的填写要求不包括()A.采用国家统一职业分类标准B.与患者实际职业一致C.可根据户口本信息填写D.错误填写无需更正解析:患者职业填写应遵循准确性和一致性原则。选项A、B、C正确,涉及填写规范、数据来源和核对要求。选项D错误,错误填写必须及时更正。职业信息属于患者基本信息,需严格核对。19.病案首页中“入院途径”字段的填写要求不包括()A.采用国家统一分类标准B.与急诊记录或入院登记信息一致C.可根据医生判断填写D.错误填写需及时更正解析:入院途径填写应遵循准确性和一致性原则。选项A、B、D正确,涉及填写规范、数据来源和错误处理。选项C错误,入院途径必须基于实际记录,医生判断可能存在误差。入院途径属于关键标识信息,需严格核对。20.病案首页中“医疗费用总金额”字段的填写要求不包括()A.采用货币单位(如人民币)B.与医保结算金额一致C.可根据医生估算填写D.错误填写需及时更正解析:医疗费用金额填写应遵循准确性和一致性原则。选项A、B、D正确,涉及填写规范、数据来源和错误处理。选项C错误,费用金额必须基于实际结算,医生估算可能存在误差。费用金额属于关键财务信息,需严格核对。二、多项选择题(本大题共10小题,每小题2分,共20分。在每小题列出的五个选项中,有多项符合题目要求。请将正确选项的字母填在题后的括号内。多选、少选或错选均不得分)1.病案首页信息录入时,以下哪些属于必填字段()A.患者姓名B.住院号C.入院日期D.诊断编码E.手术名称解析:病案首页必填字段包括患者基本信息(姓名、性别、年龄、出生日期)、标识信息(住院号、病历号)、时间信息(入院日期、出院日期)、诊断信息(主要诊断编码)、手术信息(主要手术名称)等。选项A、B、C、D、E均为标准必填字段。2.电子病历系统应具备的功能包括()A.病历模板自动填充B.病历质量自动审核C.病历数据统计分析D.病历全文检索E.病历版本控制解析:电子病历系统核心功能包括数据采集、存储、检索、安全管理和质量控制。选项A、B、C、D、E均为电子病历系统标准功能,分别对应提高工作效率、保障病历质量、实现信息共享、确保数据完整性和版本管理。3.病案编码员在审核临床医生填写的ICD-10诊断编码时,发现存在以下情况,其中属于编码审核范围的是()A.诊断编码与病历描述不符B.诊断编码之间逻辑关系错误C.编码书写不规范(如缩写、全称混用)D.诊断编码与临床路径设置一致E.诊断编码与医保支付标准冲突解析:病案编码审核主要针对编码准确性、完整性和规范性。选项A、B、C属于编码审核范畴,涉及诊断准确性、逻辑关系和编码规则。选项D、E不属于编码审核范畴,分别属于临床路径审核和医保结算审核。4.病案首页中“手术名称”字段应遵循的原则包括()A.采用国家统一手术操作分类与代码B.完整记录手术体位、入路等信息C.仅记录主要手术名称D.手术名称与临床路径设置一致E.手术名称应与实际操作完全一致解析:手术名称记录应遵循完整性、规范性和一致性原则。选项A、B、D、E正确,涉及编码统一、信息完整、临床路径匹配和实际操作一致性。选项C错误,手术名称应记录所有手术操作,而非仅主要手术。5.病案管理中,患者隐私保护措施包括()A.病案库设置多重访问权限B.病案复印实施授权审批制度C.病案电子化后无需再加密D.病案存储环境符合保密要求E.病案查阅记录日志解析:患者隐私保护贯穿病案管理全过程。选项A、B、D、E均为标准隐私保护措施,涉及访问控制、使用管理、物理安全和日志记录。选项C错误,电子病案同样需要加密处理,其加密要求不低于纸质病案。6.病案质量评价中,以下哪些属于病案首页质量评价指标()A.诊断与手术记录一致性B.住院天数与医疗费用合理性C.病案编码准确率D.病历书写规范性E.病案归档及时性解析:病案首页质量评价主要针对首页信息完整性、准确性和规范性。选项A、C、D属于病案首页评价指标,涉及诊断编码、数据逻辑和书写规范。选项B属于医疗费用审核范畴,选项E属于病案管理流程范畴。7.病案归档过程中,以下哪些操作符合病案管理规范()A.纸质病案按年度分类排序B.电子病案与纸质病案同步归档C.病案首页单独装订,其余病历按顺序排列D.归档病案实施双套备份E.归档病案定期检查解析:病案归档应遵循统一标准。选项A、C、D、E均符合规范,涉及分类排序、装订要求、备份措施和定期检查。选项B错误,电子病案归档应独立于纸质病案,二者虽需关联但不应同步归档。8.病案首页中“入院日期”与“出院日期”的填写要求包括()A.采用YYYYMMDD格式B.日期填写需与病历记录一致C.出院日期可晚于入院日期1天D.日期填写需经过医务科审核E.日期填写需符合逻辑关系解析:病案首页日期填写应遵循准确性和一致性原则。选项A、B、D、E正确,涉及格式规范、数据来源、审核要求和逻辑关系。选项C错误,出院日期必须早于或等于入院日期,提前1天属于异常情况需重点审核。9.病案编码员在审核临床医生填写的手术编码时,发现存在以下情况,其中属于编码审核范围的是()A.手术编码与实际操作不符B.手术编码之间逻辑关系错误C.手术编码书写不规范(如缩写、全称混用)D.手术编码与手术收费项目不一致E.手术编码与临床路径设置一致解析:手术编码审核主要针对编码准确性、完整性和规范性。选项A、B、C属于编码审核范畴,涉及手术准确性、逻辑关系和编码规则。选项D、E不属于编码审核范畴,分别属于医保结算审核和临床路径审核。10.病案首页中“患者职业”字段的填写要求包括()A.采用国家统一职业分类标准B.与患者实际职业一致C.可根据户口本信息填写D.错误填写需及时更正E.职业信息需经患者本人确认解析:患者职业填写应遵循准确性和一致性原则。选项A、B、D正确,涉及填写规范、数据来源和错误处理。选项C错误,职业信息必须基于实际记录,户口本信息可能存在滞后。选项E错误,职业信息通常由患者或家属提供,无需本人确认。三、判断题(本大题共10小题,每小题2分,共20分。请判断下列表述是否正确,正确的填“√”,错误的填“×”)1.病案首页中“入院日期”与“出院日期”的填写必须一致,不得存在差异。()解析:该表述错误。正常情况下,出院日期必须早于或等于入院日期,二者存在时间差是正常现象。只有在特殊情况下(如患者未实际住院仅办理入院手续),二者可能相同。但只要符合逻辑关系即可,无需完全一致。2.病案编码员在审核临床医生填写的ICD-10诊断编码时,发现存在诊断编码之间逻辑关系错误,属于编码审核范围。()解析:该表述正确。病案编码审核不仅包括单个编码的准确性,还包括编码之间的逻辑关系。例如,主要诊断与伴随诊断、并发症与合并症等应符合疾病发展规律。逻辑关系错误属于编码审核范畴。3.病案首页中“医疗费用总金额”字段的填写必须与医保结算金额一致。()解析:该表述错误。病案首页医疗费用总金额应记录实际发生费用,可能包括医保结算金额、自付金额、第三方支付等。医保结算金额只是其中一部分,二者可能存在差异。4.病案首页中“患者职业”字段的填写必须与患者实际职业一致,不得根据户口本信息填写。()解析:该表述正确。患者职业填写应基于实际职业,户口本信息可能存在滞后或不准确。职业信息应通过患者或家属提供,确保真实反映当前职业状况。5.病案首页中“入院途径”字段的填写必须与急诊记录或入院登记信息一致。()解析:该表述正确。入院途径属于患者基本信息,必须与实际记录保持一致。急诊记录或入院登记是入院途径的原始来源,应确保信息准确传递。6.病案首页中“手术名称”字段的填写可以不完整,只需记录主要手术即可。()解析:该表述错误。手术名称记录应遵循完整性原则,必须记录所有手术操作,而非仅主要手术。手术记录应全面反映手术过程,确保医疗行为的完整记录。7.病案首页中“住院天数”字段的填写必须采用自然天数计算,不得存在差异。()解析:该表述正确。住院天数必须采用自然天数计算,即按实际住院日数统计,不得存在差异。住院天数是患者实际住院时间的反映,应确保准确记录。8.病案首页中“医疗费用总金额”字段的填写可以采用估算金额,无需与实际结算金额一致。()解析:该表述错误。医疗费用金额填写应遵循准确性原则,必须基于实际结算金额,不得采用估算金额。费用金额属于关键财务信息,应确保真实反映医疗费用。9.病案首页中“患者职业”字段的填写可以不填,由系统默认为“其他”即可。()解析:该表述错误。患者职业属于患者基本信息,必须填写,不得留空或默认。职业信息有助于统计分析,应确保完整记录。10.病案首页中“入院诊断”字段的填写可以不填,由系统默认为“其他”即可。()解析:该表述错误。入院诊断属于关键医疗信息,必须填写,不得留空或默认。诊断信息是病案的核心内容,应确保完整记录。四、简答题(本大题共8小题,每小题2分,共16分)1.简述病案首页信息录入的基本要求。解析:病案首页信息录入应遵循以下基本要求:(1)准确性:确保信息真实反映患者情况,与原始记录一致;(2)完整性:填写所有必填字段,不得遗漏;(3)规范性:采用标准编码和格式,书写规范;(4)及时性:在规定时间内完成录入;(5)一致性:确保信息与病历记录、其他系统数据一致;(6)安全性:遵守隐私保护规定,确保数据安全。2.简述电子病历系统的基本功能。解析:电子病历系统基本功能包括:(1)数据采集:支持多种方式录入患者信息,包括手写、语音、扫描等;(2)存储管理:安全存储病历数据,支持版本控制;(3)检索查询:实现病历全文检索和高级查询;(4)安全控制:设置访问权限,确保数据安全;(5)质量控制:支持病历质量自动审核和人工审核;(6)统计分析:支持病案数据统计分析,为临床决策提供支持。3.简述病案编码审核的主要内容。解析:病案编码审核主要内容包括:(1)诊断编码审核:检查诊断编码与病历描述是否一致、编码是否准确、逻辑关系是否正确;(2)手术编码审核:检查手术编码与实际操作是否一致、编码是否准确、手术名称是否完整;(3)操作编码审核:检查操作编码与实际操作是否一致、编码是否准确;(4)药品编码审核:检查药品编码与实际用药是否一致、编码是否准确;(5)其他编码审核:检查其他相关编码(如病理编码、检验编码等)的准确性和完整性。4.简述病案首页质量评价指标。解析:病案首页质量评价指标包括:(1)完整性:检查必填字段是否填写完整;(2)准确性:检查信息与原始记录是否一致,编码是否准确;(3)规范性:检查信息填写是否符合规范,编码是否采用标准编码;(4)一致性:检查信息与病历记录、其他系统数据是否一致;(5)及时性:检查信息录入是否及时;(6)安全性:检查隐私保护措施是否到位。5.简述病案归档的基本流程。解析:病案归档基本流程包括:(1)整理:将病案资料按顺序整理,包括首页、病历、检查报告等;(2)装订:将病案资料装订成册,确保牢固;(3)分类:按年度、科室等分类,便于查找;五、应用题(本大题共8小题,每小题4分,共32分)1.某患者因“急性阑尾炎”入院,临床医生填写的ICD-10诊断编码为“K81.901”,病案编码员审核时发现病历描述中明确记录为“急性化脓性阑尾炎”。请分析该编码是否准确,并说明理由。解析:该编码不准确。理由如下:(1)ICD-10编码“K81.901”表示“急性阑尾炎,未特指”,未体现“化脓性”这一重要特征;(2)正确的编码应为“K81.902”,表示“急性化脓性阑尾炎”;(3)编码应准确反映疾病特征,该编码未能体现“化脓性”这一关键信息,导致编码不准确。2.某患者因“脑出血”入院,临床医生填写的ICD-10诊断编码为“I60.001”,病案编码员审核时发现病历描述中同时记录了“高血压病史”。请分析该编码是否准确,并说明理由。解析:该编码不准确。理由如下:(1)ICD-10编码“I60.001”表示“脑出血,未特指”,未体现高血压这一重要病因;(2)正确的编码应为“I10.001”作为高血压编码,同时保留脑出血编码;(3)编码应准确反映疾病病因和特征,该编码未能体现高血压这一关键信息,导致编码不准确。3.某患者因“骨折”入院,临床医生填写的手术编码为“ZS98010001”,病案编码员审核时发现病历描述中明确记录为“左胫骨骨折切开复位内固定术”。请分析该编码是否准确,并说明理由。解析:该编码不准确。理由如下:(1)手术编码“ZS98010001”表示“骨折治疗”,过于笼统,未体现具体手术方式;(2)正确的编码应为“ZS98010002”,表示“骨折切开复位内固定术”;(3)手术编码应准确反映手术方式,该编码未能体现“切开复位内固定”这一关键信息,导致编码不准确。4.某患者因“肺炎”入院,临床医生填写的ICD-10诊断编码为“J11.001”,病案编码员审核时发现病历描述中同时记录了“咳嗽、咳痰、发热”等症状。请分析该编码是否准确,并说明理由。解析:该编码不准确。理由如下:(1)ICD-10编码“J11.001”表示“急性支气管炎”,与“肺炎”不符;(2)正确的编码应为“J12.001”,表示“肺炎,未特指”;(3)编码应准确反映疾病诊断,该编码与病历描述中的“肺炎”不符,导致编码不准确。5.某患者因“心肌梗死”入院,临床医生填写的ICD-10诊断编码为“I20.001”,病案编码员审核时发现病历描述中同时记录了“高血压病史”。请分析该编码是否准确,并说明理由。解析:该编码不准确。理由如下:(1)ICD-10编码“I20.001”表示“心肌梗死”,未体现高血压这一重要病因;(2)正确的编码应为“I10.001”作为高血压编码,同时保留心肌梗死编码;(3)编码应准确反映疾病病因和特征,该编码未能体现高血压这一关键信息,导致编码不准确。6.某患者因“脑出血”入院,临床医生填写的手术编码为“ZS98010001”,病案编码员审核时发现病历描述中明确记录为“脑出血清除术”。请分析该编码是否准确,并说明理由。解析:该编码不准确。理由如下:(1)手术编码“ZS98010001”表示“脑部手术”,过于笼统,未体现具体手术方式;(2)正确的编码应为“ZS98010002”,表示“脑出血清除术”;(3)手术编码应准确反映手术方式,该编码未能体现“脑出血清除”这一关键信息,导致编码不准确。7.某患者因“骨折”入院,临床医生填写的ICD-10诊断编码为“S72.001”,病案编码员审核时发现病历描述中同时记录了“左胫骨骨折”部位信息。请分析该编码是否准确,并说明理由。解析:该编码不准确。理由如下:(1)ICD-10编码“S72.001”表示“胫骨骨折”,未体现“左”这一部位信息;(2)正确的编码应为“S72.001A”,表示“左胫骨骨折”;(3)编码应准确反映疾病部位,该编码未能体现“左”这一关键信息,导致编码不准确。8.某患者因“肺炎”入院,临床医生填写的手术编码为“ZS98010001”,病案编码员审核时发现病历描述中明确记录为“胸腔闭式引流术”。请分析该编码是否准确,并说明理由。解析:该编码不准确。理由如下:(1)手术编码“ZS98010001”表示“胸腔手术”,过于笼统,未体现具体手术方式;(2)正确的编码应为“ZS98010002”,表示“胸腔闭式引流术”;(3)手术编码应准确反映手术方式,该编码未能体现“胸腔闭式引流”这一关键信息,导致编码不准确。【标准答案及解析】一、单项选择题1.D2.D3.D4.C5.C6.B7.B8.C9.D10.C2.C12.C13.D14.C15.C16.C17.C18.D19.C20.C3.ABCDE22.ABCDE23.ABC24.ABD25.ABDE26.ACD27.ACD28.ABDE29.ABC30.ABCD二、多项选择题1.×32.√33.×34.√35.√36.×37.√38.×39.×40.×2.准确性、完整性、规范性、及时性、一致性、安全性3.数据采集、存储管理、检索查询、安全控制、质量控制、统计分析4.诊断编码审核、手术编码审核、操作编码审核、药

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