多发性骨髓瘤骨病诊治指南

临床指南解读·学术汇报多发性骨髓瘤骨病诊治指南诊断标准·骨靶向治疗汇报时间：2026COURSEOVERVIEW课程导览01骨病概述与临床识别认识高发生率与骨相关事件02诊断标准与影像评估掌握CRAB/SLiM与影像方法03骨靶向治疗与并发症处理双膦酸盐与地舒单抗选择04疗效评估与全程随访疗效标准与MDT协作骨病概述与临床识别约80%初诊MM患者存在溶骨性损害01疾病认知约八成初诊患者已存在骨破坏临床现实80%约80%初诊患者就诊时，影像学已存在溶骨性损害MBD定义影像学发现

≥1个直径>5毫米

的穿凿样溶骨性病灶，即可认定骨病。病理根源骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活化因子→破骨异常激活+成骨受抑→骨吸收与骨形成失衡。识别骨病，是诊断的前提，也是治疗的起点。多发性骨髓瘤骨病诊治指南04/23早期识别骨痛是大多数患者的首发信号约1/2–2/3的

MM患者以骨痛为首发症状和就医主因疼痛演变有规律早期腰骶部、胸背部为主，游走性、间歇性，程度轻微进展期持续性、剧烈化，活动、负重、咳嗽时加重易被误诊为风湿痛或普通劳损部分患者可无疼痛，仅在影像学检查中发现溶骨性破坏筛查提示

中老年患者不明原因持续骨痛，尤其腰背痛伴贫血、肾功能异常时，应主动启动骨髓瘤相关筛查，做到早识别、早诊断。多发性骨髓瘤骨病诊治指南05/23骨病临床识别骨相关事件严重威胁生存质量骨相关事件（SRE）由骨侵犯或破坏直接导致，涵盖四类临床后果：不干预的后果活动能力受限生活质量下降生存时间缩短临床对策初诊及随访患者均应主动评估SRE风险，以规范抗骨髓瘤治疗联合骨靶向药物尽早阻断高危链条。多发性骨髓瘤骨病诊治指南06/23病理性骨折与脊髓压迫最危险需制动、镇痛，并启动多学科协作高钙血症骨质大量释放钙入血，表现为恶心、便秘、嗜睡等非特异症状需放疗的骨痛与需手术的骨折/压迫治疗性干预本身即构成事件诊断标准与影像评估骨髓浆细胞≥10%+CRAB/SLiM02诊断标准诊断须满足克隆证据与终末损害活动性MM诊断须同时满足两大支柱，缺一不可。支柱一克隆性浆细胞证据≥10%骨髓穿刺/活检证实克隆性浆细胞≥10%，或活检证实骨/髓外浆细胞瘤流式细胞术检测

CD38、CD138

等标记辅助确认克隆性支柱二骨髓瘤定义事件至少存在一项CRABSLiM事件必查项目：血清游离轻链比值对轻链型、不分泌型敏感性高只盯单一指标→漏诊同步推进骨髓检查、M蛋白检测与影像学评估多发性骨髓瘤骨病诊治指南08/23诊断标准CRAB与SLiM双通道锁定诊断CRAB终末器官损害四联征高钙血症血清校正钙升高>2.75mmol/L肾功能不全肌酐清除率下降

或

血清肌酐升高<40ml/min/>177μmol/L贫血血红蛋白降低<100g/L骨病影像学见≥1处溶骨性病变、病理性骨折或脊柱压缩性骨折≥1处SLiM早期诊断三通道，满足其一即可骨髓克隆性浆细胞骨髓穿刺比例达标≥60%血清游离轻链比值受累/非受累≥100MRI局灶性病变骨髓局灶性病变，单灶直径5mm以上>1处早期识别价值无需等待终末器官损害即可锁定高危患者满足其一SLiM让诊断不必等待器官损害，高危冒烟型患者尤其受益。多发性骨髓瘤骨病诊治指南09/23影像学评估影像学检查各司其职X线平片头颅、四肢长骨首选；普及性高，清晰显示穿凿样溶骨破坏。灵敏度有限，骨小梁破坏>30%

才可检出。全身低剂量CT分辨率更高，更早发现骨皮质破坏与新发溶骨灶；2024版指南推荐为主要影像手段。MRI骨髓浸润检测金标准，脊柱压缩性骨折评估作用突出。PET-CT反映骨髓瘤细胞代谢活性，在髓外病变、治疗反应与复发评估中具独特优势。骨密度检查、ECT：指南不推荐作为常规手段。多发性骨髓瘤骨病诊治指南10/23鉴别诊断鉴别诊断须排除多种浆细胞病MGUS与SMMM蛋白低、无终末器官损害；SMM有克隆浆细胞但无

CRAB，暂不治疗。华氏巨球蛋白血症IgM型M蛋白伴淋巴结肿大，需MYD88检测辅助排除。骨转移癌溶骨性病变但通常无M蛋白，影像上易与骨髓瘤混淆。其他反应性浆细胞增多症、系统性轻链淀粉样变性。鉴别关键多发性骨髓瘤骨病诊治指南11/23｜M蛋白类型

+

骨髓克隆性

+

影像特征骨靶向治疗与并发症处理双膦酸盐与地舒单抗并重03治疗原则抗骨髓瘤治疗是骨病治疗的根本骨破坏的驱动力来自骨髓瘤细胞本身，规范抗骨髓瘤系统治疗是控制骨破坏的基础。三项目标预防和治疗骨相关事件缓解疼痛、改善生活质量控制肿瘤进展、延长生存期临床路径1评估是否启动系统抗肿瘤治疗2规划骨保护策略骨靶向治疗与系统治疗同步推进所有需治疗的有症状患者均应接受骨靶向治疗，与诱导、巩固、维持治疗同步推进——二者缺一不可多发性骨髓瘤骨病诊治指南13/23骨靶向治疗·双膦酸盐双膦酸盐是骨保护的基础用药作用机制与骨表面羟磷灰石结合，抑制破骨细胞功能，减少骨吸收、控制溶骨性破坏。标准疗程初诊后每月一次静脉给药，至少持续

12个月；获得非常好的部分缓解后可调整，总疗程约

2年。若出现新的骨相关事件，重新开始至少2年治疗。监测要求每月复查以下指标，保障用药安全：肌酐清除率血钙维生素D关键限制经肾脏排泄，肾功能不全者须谨慎调整剂量。替代方案见下页多发性骨髓瘤骨病诊治指南14/23临床应用地舒单抗为肾功能不全者提供优选问题：双膦酸盐的肾脏门槛肾病三期需减量，四期禁用静脉输注加重肾脏负担对策：地舒单抗的机制与用法靶向

RANKL

的全人源化单克隆抗体，阻断破骨细胞活化皮下注射

120毫克，每4周一次，无肾脏代谢负担证据与安全性Ⅲ期研究

（1718例）推迟首次骨相关事件不劣于唑来膦酸延长

较唑来膦酸组无进展生存期延长

10.7个月每月监测血钙与维生素D仍需警惕低钙血症安全性提示：仍需每月监测血钙与维生素D，警惕低钙血症肾功能不全者的优选骨靶向药物多发性骨髓瘤骨病诊治指南15/23药物治疗·安全管理骨保护治疗须守全程与安全边界擅自停药，骨破坏复发移植不是终点，激素可加重骨丢失，移植后应尽快恢复骨保护治疗。2两大安全红线颌骨坏死双膦酸盐与地舒单抗共同风险用药前口腔检查，避免拔牙等侵袭性操作必要时暂停用药并抗感染低钙血症规范补充钙剂与维生素D监测血指标联用止痛药须防便秘与肾损伤疗程、口腔、电解质，一例都不能漏。多发性骨髓瘤骨病诊治指南16/23骨相关事件（SRE）处理路径骨相关事件需多学科协同应对放疗适用情形孤立性浆细胞瘤、局部骨痛剧烈、病理性骨折风险高或脊髓压迫者推荐剂量8至10Gy/次作用快速镇痛并缩小病灶手术手术指征长骨病理性骨折、脊柱骨折压迫或脊柱不稳术式选择病灶清除、内固定或椎体成形目的稳定骨骼、解除压迫镇痛用药原则遵循阶梯原则注意事项慎选非甾体抗炎药，防加重肾损伤MDT多学科协同2024版指南倡导三甲医院成立骨病MDT团队，实现全流程管理血液科放疗科骨科疼痛科多发性骨髓瘤骨病诊治指南17/23疗效评估与全程随访规范化治疗与MDT协作04疗效评估疗效评估以IMWG标准为准绳分级体系IMWG六级缓解sCR严格完全缓解CR完全缓解VGPR非常好的部分缓解PR部分缓解SD疾病稳定PD疾病进展缓解深度逐级递减sCR

硬标准血清与尿M蛋白免疫固定电泳阴性骨髓克隆性浆细胞

<5%无溶骨性病变或软组织浆细胞瘤更深缓解：MRD检测CR基础上做MRD检测，流式细胞术或二代测序MRD阴性提示缓解更持久骨病同步看全身低剂量CT下病灶缩小或钙化，提示治疗有效多发性骨髓瘤骨病诊治指南19/23疗效评估骨代谢标志物辅助疗效判断β-CTX反映骨吸收P1NP与骨钙素反映骨形成三项指标构成疗效判断的定量抓手112例患者·治疗四个疗程后71.43%有效率有效组

P1NP、OCN-MID

较入院时升高，β-CTX

下降提示骨吸收受抑、骨形成改善疗效不佳的预测切点入院时β-CTX＞0.79

μg/L治疗后β-CTX＞0.71

μg/LIgD型及高分期患者更易发生骨质疏松与溶骨性损害。临床可将上述指标与

M蛋白、骨髓及影像学结果结合，动态判断骨病对治疗的反应。多发性骨髓瘤骨病诊治指南20/23随访管理基线评估为全程随访奠定基础01基线四项必查影像首选全身低剂量CT或PET-CT，明确骨病变范围肾功能指导骨靶向药物种类与剂量牙科预防颌骨坏死维生素D服务低钙血症防治02随访节奏骨病每年一次或依临床指征调整评估方法与诊断时保持一致，动态观察溶骨病灶变化。03用药监测双膦酸盐使用者：关注肾功能与尿常规；所有骨保护药使用者：均监测血钙。基线定标，动态追踪，每次随访回答两个问题：

骨病是否进展

，

治疗是否需调

。多发性骨髓瘤骨病诊治指南21/23全程管理规范化治疗与MDT协作守护全程药物基本盘骨靶向药物规范使用、疗程完整坚持、不良反应主动防范，三者构成药物层面的底