骨软骨瘤与软骨肉瘤影像

影像鉴别·征象对照·恶变判断骨软骨瘤与软骨肉瘤影像鉴别影像科规培教学系列课件汇报时间202601骨软骨瘤

影像

基础良性肿瘤的病理与征象02软骨肉瘤

影像

基础恶性肿瘤的病理与征象03影像

征象

对照鉴别分模态对比两种肿瘤04恶变

判断

与临床决策从征象到随访治疗CONTENTS课程导览01骨软骨瘤影像基础良性骨肿瘤的影像起点病理基础骨软骨瘤病理基础与好发部位最常见良性骨肿瘤38.5%~50.0%占良性骨肿瘤三层结构1最外层纤维膜2中间透明软骨帽3基底部与宿主骨相延续的骨性结构好发部位长骨干骺端为主，股骨下段、胫骨上段约半数少数见于骨盆、肩胛骨等扁骨临床特点无痛性骨性突起，体检或外伤后偶然发现生长缓慢，随骨骺闭合趋于稳定骨软骨瘤影像鉴别·教学课件04/23影像鉴别骨软骨瘤X线平片征象首选检查多数病例仅凭平片即可明确诊断核心征象1骨性突起自母体骨向外突出，长管状骨多背离关节方向生长2皮质延续周边骨皮质与母体骨皮质相延续3小梁延续内部骨小梁与母体骨小梁相延续形态特征顶端形态顶端可膨大，呈菜花状或丘状隆起软骨帽与钙化软骨帽平片通常不显影；钙化时顶缘外出现点状或环形钙化影边界与正常骨分界清晰，无硬化边，无骨膜反应骨软骨瘤与软骨肉瘤影像鉴别·教学课件05/23CT征象骨软骨瘤CT征象皮质延续皮质延续是CT诊断的核心依据：骨性基底的骨皮质与骨松质均与母体骨相延续，骨盆、肩胛骨等复杂部位显示尤为清晰。软骨帽软骨帽在对比良好时呈较低密度区，边缘多光整，内可见点状或环形钙化；增强扫描无明显强化。厚度阈值≤1cm正常软骨帽一般不超过1cm>2cm成人增厚超过2cm需警惕恶变骨软骨瘤与软骨肉瘤影像鉴别·教学课件06/23MRI评价骨软骨瘤MRI征象与软骨帽评价信号特征骨性基底各部信号与母体骨相同；软骨帽信号与关节透明软骨相似——T1WI呈低信号脂肪抑制T2WI呈明显高信号恶变阈值>2cm软骨帽厚度提示恶变是早期发现恶变的重要依据。形态评估MRI可观察软骨帽形态是否规则、边界是否清楚，为良恶性判断提供更可靠的信息。骨软骨瘤与软骨肉瘤影像鉴别·教学课件07/2302软骨肉瘤影像基础恶性骨肿瘤的影像起点病理基础软骨肉瘤病理基础与好发部位软骨细胞来源的恶性骨肿瘤好发：骨盆股骨近端肋骨30~60岁成人多见男性略多于女性1来源分型原发性直接起源于软骨细胞继发性多由骨软骨瘤恶变而来2分化程度决定钙化形态高分化钙化粗大致密环形或弧形钙化，边界相对清晰低分化/去分化钙化稀疏模糊甚至无钙化，常伴大量软组织肿块与骨皮质破坏软骨肉瘤病理基础·教学课件09/23X线征象软骨肉瘤X线平片征象破坏形态地图样破坏为主，混杂渗透样及虫蚀样溶骨性骨质破坏，常突破骨皮质进入软组织形成肿块。钙化特征肿瘤内环形或半环形软骨样基质是特征性表现。恶性度与钙化的反向关系恶性度越高钙化越少密度越低钙化越分散恶性度极高时，甚至可不出现钙化。缺乏钙化并不能排除软骨肉瘤，需结合骨质破坏与软组织肿块综合判断。软骨肉瘤影像诊断·教学课件10/23CT诊断软骨肉瘤CT征象核心征象分叶状软组织肿块伴点状、环形或弧形钙化，高度提示软骨肉瘤。密度基础未矿化部分较肌肉呈低密度，源于透明软骨含水量高；钙化对应软骨小叶边缘矿化。征象低级别高级别钙化形态较规则模糊边界清晰不清骨皮质完整或轻微膨胀破坏软组织肿块较小增大增强扫描肿瘤实质不均匀强化，钙化区与坏死区无强化。软骨肉瘤CT征象·教学课件11/23影像鉴别软骨肉瘤MRI征象信号特征T1WI呈低至中等信号；T2WI透明软骨呈高信号，钙化呈低信号。强化形态增强后呈环形或弧形间隔强化，可显示髓腔内蔓延及软组织受累。评估优势MRI擅长判断软组织侵犯范围、骨髓浸润程度及周围神经血管受累。周围型继发早期软骨帽增大，T2呈高低混杂信号；大肿瘤可见坏死囊变。增强后呈环状、弓形或隔膜状强化，软组织肿块周边部强化明显。骨软骨瘤与软骨肉瘤影像鉴别·教学课件12/2303影像征象对照鉴别征象对照是鉴别的核心影像鉴别X线平片鉴别要点骨软骨瘤良性·外生性外生性骨性突起皮质与髓腔同母骨延续边界锐利清晰无骨质破坏、无骨膜反应软骨肉瘤恶性·侵袭性溶骨性骨质破坏边界模糊或浸润常伴骨皮质中断与软组织肿块内部可见环形或半环形钙化核心差异一为有序的外生性结构，一为侵袭性的破坏性病变。骨软骨瘤与软骨肉瘤影像鉴别·教学课件14/23CT对照CT显示钙化与皮质破坏差异骨软骨瘤良性钙化呈点状或环形，边缘光整骨皮质完整连续增强扫描无明显强化软骨肉瘤恶性钙化呈环形、弧形或爆米花状；恶性度增高时钙化趋于模糊、分散骨皮质破坏中断，伴分叶状软组织肿块增强扫描实质不均匀强化CT鉴别两个最实用切点皮质是否完整钙化是否规则骨软骨瘤与软骨肉瘤影像鉴别·教学课件15/23MRI对照MRI信号与软骨帽对照信号共性两者软骨源性组织均呈

T1WI低信号·T2WI高信号>2cm恶变阈值：MRI精确测量软骨帽厚度，成人

>2cm

即高度提示恶变。骨软骨瘤与软骨肉瘤影像鉴别·教学课件16/23骨软骨瘤软骨帽薄·边缘光整

厚度一般≤1cm形态规则、边界清晰软骨肉瘤软骨帽增厚·形态不规则

边界不清常伴软组织肿块与周边强化增强MRI·鉴别维度增强MRI强化差异软骨肉瘤间隔或内部强化环形、弧形间隔强化，或隔膜状强化软组织肿块周边部强化明显骨软骨瘤仅外周或边缘强化仅外周或边缘强化内部无强化强化差异反映肿瘤血供与软骨基质成熟度的不同，应作为常规阅片必查维度骨软骨瘤与软骨肉瘤影像鉴别·教学课件17/23动态佐证骨扫描与生长动态差异代谢活性骨软骨瘤成人期多呈弱阳性软骨肉瘤周围型呈强阳性摄取强弱可辅助鉴别两者生长动态骨软骨瘤随骨骺闭合趋于稳定软骨肉瘤成人期继续生长，更支持软骨肉瘤成人期通常不再生长连续摄

X线片随访观察变化骨扫描活性

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生长速度联合判断，弥补静态形态不足骨软骨瘤与软骨肉瘤影像鉴别·教学课件18/2304恶变判断与临床决策从影像征象到临床行动恶变风险评估恶变率与高危因素总体风险低≤1%单发骨软骨瘤恶变率不超过1%两类高危须警惕5%~25%多发性骨软骨瘤病（HME）EXT1/EXT2基因突变

·遗传背景相关10%~20%骨盆、扁骨发病部位相关

·骨盆与扁骨恶变风险显著升高临床首要参照：肿瘤数目、部位、遗传背景——多发病灶与骨盆病灶尤其需要警惕。骨软骨瘤与软骨肉瘤影像鉴别·教学课件20/23恶变警示恶变的影像信号与阈值先看厚度阈值成人软骨帽＞2

cm儿童或骨骺未闭者＞3

cm100%灵敏度98%特异度·MRI测帽厚CT易把滑囊误算入帽厚，特异度略低再看形态与生长信号肿瘤突然生长加速软骨帽突然出现不规则钙化骨质不规则破坏周围出现软组织肿块征象叠加出现，应高度怀疑恶变骨软骨瘤与软骨肉瘤影像鉴别·教学课件21/23临床处理路径从鉴别到临床处理路径01无症状骨软骨瘤观察随访，避免局部刺激，每

1~2年

复查X线。02出现恶变征象成年后增大、疼痛、软骨帽增厚超阈值、软组织肿块——行