骨科病人首诊护理评估课件

护理培训·临床规范创伤骨科患者首诊护理评估急救优先·全面评估·风险防控汇报时间：2026年课程导览五章结构·建立全流程认知01急救评估先行-稳住生命体征02基础评估铺底-采集信息与体征03专科评估细化-望触量动与感觉04风险防控落地-量表评估与预警05记录交接闭环-护理记录与交接急救评估先行先救命，再治伤01急救优先·评估总框架ABCDE：黄金十分钟稳住生命现状看见明显畸形就专注肢体，漏掉气道和循环。做法先走完

ABCDE

五步，识别威胁生命的损伤；每一步确认无危险再往下走，发现异常立即处理，不等待完整评估。顺序A气道B呼吸C循环D神经功能E暴露与环境1一级评估10分钟黄金10分钟内完成复苏流程。2二级评估1小时伤后1小时内细化局部伤情。3动态监测15–30分钟/次此后每15–30分钟监测一次。创伤骨科患者首诊护理评估04/28首诊评估·ABCDE先查气道，再查呼吸A气道先看舌后坠、血块、呕吐物，清除可见异物。疑似颈椎损伤保持中立位、上颈托，禁止后仰或扭转；插管时专人固定颈椎。B呼吸看胸廓起伏、频率与节律，听双肺呼吸音是否对称。SpO₂＜90%→立即面罩吸氧，氧流量4–6L/min开放性气胸→凡士林纱布封闭伤口，开放伤变闭合张力性气胸→一侧呼吸音消失、口唇青紫、气管移位，紧急穿刺减压，不能等医嘱下完再动手创伤骨科患者首诊护理评估05/28循环评估循环识别休克，快速建立通路高危人群骨盆骨折、脊柱爆裂骨折18%–35%失血性休克发生率高危骨折患者中需警惕失血性休克识别阈值＜90mmHg收缩压＞100次/分心率伴皮肤苍白湿冷、毛细血管再充盈延长处理动作1立即建立

2条以上16G/18G

大口径静脉通路2快速输注复方氯化钠或乳酸林格液，初始

1000–2000ml/30min3留置导尿管，每小时记录尿量易漏指标

尿量

＜30ml

提示休克未纠正，是反映肾灌注最敏感的指标。新护士容易只记血压，忽略尿量和皮温。创伤骨科患者首诊护理评估06/28神经功能与暴露保温D步·神经功能GCS≤8分：提示重度颅脑损伤，转ICU监护查双侧瞳孔大小与对光反射；单侧散大警惕颅内血肿脊柱创伤者评估脊髓损伤平面，记录感觉减退、运动障碍范围及排尿排便功能E步·暴露与保温充分暴露全身，重点检查背部、会阴等隐蔽部位维持体温

36–37℃；低体温使凝血功能障碍风险增加

2.5倍查完一处盖一处，边查边保温，禁止一次掀开全部衣被首诊急救处置止血与固定，处置要限时1止血顺序5–10分钟先压迫，后止血带直接压迫

5–10分钟，加压包扎维持

30–50mmHg，以远端仍能触及动脉搏动为度。2止血带红线≤1.5/≤2小时上肢/下肢限时红线动脉出血压迫无效才启用；每

30分钟放松

5–10分钟，放松时改指压止血并记录时间。3固定与观察1–2小时血运监测频次固定须超过骨折上下各一个关节，末端肢体保持暴露，每

1–2小时监测一次血运。末梢警戒信号：苍白、冰凉、搏动消失、麻木立即报告并调整松紧度——这组末梢变化是判断固定过紧的唯一依据。创伤骨科患者首诊护理评估08/28基础评估铺底信息不漏，基线要准02基础评估·入院信息采集入院信息先问清三项来源01身份识别逐项核对姓名、年龄、住院号，一项不漏一致性检查腕带信息与病历一致02既往史与用药史慢性病重点问清高血压、糖尿病、心脏病正在服用的药物抗凝药、降糖药单独确认并记录药物过敏史，过敏药物写在醒目位置03受伤原因与经过时间·地点·机制受伤时间、地点、机制——跌倒、车祸、高处坠落伤后处理是否做过初步固定、搬动方式受伤机制直接决定下一步排查哪些合并伤，不能一句话带过创伤骨科患者首诊护理评估10/28首诊护理评估生命体征建立基线数据入科即测五项体征同步测量，作为后续病情判断的参照基线体温脉搏呼吸血压血氧饱和度监测频率每15–30分钟一次危重初期1–2小时一次病情稳定后，持续心电监护早期预警脉压差缩小、心率逐渐增快，往往早于血压下降提示休克。目标值95%以上血氧饱和度维持目标胸部损伤者注意呼吸音变化，警惕迟发血胸、气胸、肺挫伤。创伤骨科患者首诊护理评估11/28疼痛评估·第四节疼痛评估要量化、要动态量化工具NRS数字评分法，0–10分自评；意识或语言障碍者结合行为观察。010轻中重复评时机每4小时一次；疼痛性质变化时立即复评。NRS≥7分＋患肢剧痛、麻木预警：骨筋膜室综合征须立即报告医生鉴别要点止痛药效果差；被动牵拉患肢时加剧——与普通骨折痛不同。易错点只记打分，不追问疼痛是否持续加重、是否伴随麻木，漏掉早期风险。创伤骨科患者首诊护理评估12/28首诊评估·一般状况心理与一般健康也别漏心理状态创伤患者常因突发受伤、担心手术与预后出现焦虑。了解压力来源，给予倾听和解释。社会支持个人表达与接受能力家庭及社会支持经济与照护资源影响后续康复方案能否落地一般健康1营养与排便状况2皮肤有无破损、瘀斑、压红压力性损伤风险评估的基础3日常生活活动能力、是否使用助行器具直接关系跌倒风险判断这些内容看似琐碎，却是制定个体化护理计划的依据。创伤骨科患者首诊护理评估13/28专科评估细化望触量动，逐一到位03望诊望诊：先看形态与颜色观察顺序肿胀瘀斑颜色异常肌肉萎缩形状或体位异常大小或长短异常步态双侧对比，逐项对照1肿胀伤侧是否明显肿胀、皮肤发亮2瘀斑位置与范围提示损伤部位和程度3颜色由红转紫、再转暗，反映出血时间4轴线股骨骨折常短缩、外旋畸形；锁骨骨折可见局部隆起5萎缩提示病程较长，急性创伤少见只看局部不看整体双侧对比、前后对比，异常处与健侧逐一对照记录创伤骨科患者首诊护理评估15/28评估流程·触诊触诊：温度搏动与异常感触诊五项1皮肤温度2硬块3动脉搏动4关节异常声响5运动阻力❌

易错点

过度用力检查骨擦感，造成二次伤害。创伤骨科患者首诊护理评估16/28温度与搏动手背或指腹感受患肢皮温，与健侧对比；明显降低提示血运障碍触足背动脉或桡动脉搏动，记录有无、强弱硬块与声响硬块或异常隆起：标记位置和大小弹响、摩擦感注意辨别；骨擦感禁忌反复触压诱发操作要点动作轻，先远离痛点再逐步靠近观察表情判断压痛程度量诊方法量诊：长度周径角度三测1肢体长度皮尺对照骨性标志，双侧对比测量。股骨颈骨折可见患侧短缩。2周径固定平面、两侧对称：骨折平面上下各10cm标记。双侧差值＞2cm提示严重肿胀；肌萎缩测肌腹最丰满处，肿块测肿胀最明显处。3关节活动度量角器测量法简便且较准确。可先目测法初筛，不能完成再详细检查。易错点：每次测量位置不一致→数据无法对比。动态观察肿胀须固定部位与时间。创伤骨科患者首诊护理评估17/28感觉评估感觉评估：浅深复合三层1浅感觉痛觉·触觉·温度觉棉签轻触、针尖轻刺。双侧同一部位对比2深感觉运动觉·位置觉·震动觉闭目辨"向上/向下"、摆位判断。音叉置骨突处问震动3复合觉皮肤定位觉二点辨别觉·形体觉逐项对应检查。只测痛觉就写"感觉正常"——浅深两层都要覆盖才算完整。神经损伤典型表现桡神经损伤腕下垂腓总神经损伤足下垂创伤骨科患者首诊护理评估18/28四肢检查·神经血管评估运动反射与5P征筛查运动检查六项疼痛运动受限挛缩关节不稳畸形肌力反射检查观察要点生理反射是否存在、是否对称5P征·血运与神经预警P疼痛PainP苍白PallorP感觉异常ParesthesiaP麻痹ParalysisP无脉Pulselessness易错点把远端"能活动"等同于运动功能正常，忽略被动活动诱发的疼痛与肌力下降关键判断感觉异常与麻痹一旦出现，提示神经受压已较严重，不能等无脉才处理；毛细血管再充盈时间超过

2秒

提示循环障碍创伤骨科患者首诊护理评估19/28风险防控落地量表在手，隐患早防04风险防控跌倒风险：Morse量表分三档创伤患者因疼痛、活动受限、使用辅助器具，是跌倒坠床高危人群。入院当班完成首次

Morse跌倒评估，按总分分三档：≤24分无风险25–44分低风险≥45分高风险高权重条目要记牢

Morse高权重条目分值25分近3个月跌倒史15–30分行走辅助用具20分静脉输液通路10–20分步态不稳或年龄≥65岁15分高估能力、忘记局限只评一次就放手病情变化、术后、用药调整后均须复评；高风险者落实床栏、防滑、陪护、呼叫器到位创伤骨科患者首诊护理评估21/28VTE风险评估VTE风险：RAPT逐项排查创伤患者因卧床、制动、血管损伤，VTE风险高，首诊须用

RAPT评分逐项排查。高危条目RAPT逐项核对年龄分组、肥胖、恶性肿瘤、凝血异常VTE病史、中心静脉导管>24小时24小时内输血>4U、手术时间>2小时修复或结扎大血管、AIS>2分骨科高危伤情脊柱骨折下肢复杂骨折骨盆骨折脊髓损伤评分后处置1中高危→基础预防+物理预防2向医生提示药物抗凝必要性易错点漏问既往VTE病史与输血情况创伤骨科患者首诊护理评估22/28并发症防控·压力性损伤压力性损伤：Braden评分盯高危评分定级≤12

分为高危首诊完成

Braden评分，须加用气垫圈、减压贴，并纳入重点交接高危人群23%压疮发生率脊柱创伤患者，重点预防骶尾部、足跟部体位管理脊柱创伤·轴线翻身法3人协作保持脊柱成直线，每

2小时一次四肢骨折·患肢抬高抬高

20–30°，高于心脏水平易错点评分后未落实针对性减压措施翻身时脊柱未保持轴线，造成二次损伤

——

分数不是终点，干预才是

——创伤骨科患者首诊护理评估23/28并发症预警骨筋膜室综合征：六个小时窗口预警信号1NRS≥7分2患肢剧痛且被动牵拉加剧3麻木4肿胀持续加重三项禁用操作抬高患肢热敷按摩传统骨折护理的惯性动作，反而会加重筋膜室压力。处置时限30分钟内甘露醇：20%250ml，30分钟内滴完，每6小时一次6小时内确诊后

6小时内

行切开减压术30分钟内护理须在

30分钟内

完成术前准备识别越早，保住肢体功能的机会越大创伤骨科患者首诊护理评估24/28记录交接闭环记录完整，交接清晰05护理文书首次护理记录：完整可核对记录五要素1基本信息2生命体征3专科情况4心理社会状况5护理措施及实施情况专科记录要可核对左下肢肿胀明显，局部皮肤青紫，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，纵向叩击痛（+）足背动脉搏动良好，末梢血运及感觉正常夹板固定松紧度以能容纳

1指

为宜；皮牵引重量遵医嘱按体重设置易错点笼统写“患肢血运可”写清颜色、温度、搏动、感觉四要素用词确切时间清晰签名完整创伤骨科患者首诊护理评估26/28评估闭环动态评估与交接闭环动态复评干预后必须回看效果——补液后血压是否回升、固定后