2026年医院手术安全核查制度

2026年医院手术安全核查制度一、总则手术安全核查是阻断手术患者身份错误、手术部位/术式错误、手术异物遗留、用药用血错误等不可逆医疗差错的核心防线，无核查签字确认不得开展任何侵入性手术操作。1.制定依据：依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国护士法》《医疗机构手术分级管理办法》《国家卫生健康委手术安全核查规范》要求，结合本院手术部运行实际制定本制度。2.适用范围：覆盖全院所有开展手术/侵入性操作的场所，包括住院手术室、门诊手术室、介入导管室、内镜中心操作间、产房剖宫产操作间；覆盖所有手术类型，包括择期手术、急诊手术、日间手术、门诊局麻手术、抢救手术，无豁免场景。3.核心原则：严格执行“三时段、三主持、三签字”刚性要求——即麻醉实施前、皮肤切开前、患者离室前三个固定核查节点，分别由麻醉医师、主刀医师、巡回护士主持核查，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对无误后当场签字确认，任何人不得简化流程、跳过环节。二、组织架构与岗位职责手术安全核查的责任穿透至每一位进入手术间的在岗人员，不存在核查“旁观者”，任何岗位人员发现核查漏洞均有权第一时间暂停手术流程。•手术医师团队：主刀医师是手术安全的第一责任人，负责术前1天完成手术部位体表标识、术式确认、手术风险告知；切皮前主持TimeOut核查，如实告知手术团队术中风险点；离室前确认术式完成情况、标本留取要求、术后注意事项。严禁安排未取得执业资质的规培医师、实习医师代行主刀核查职责。•麻醉医师团队：麻醉实施前主持第一节点核查，负责核对患者身份、麻醉相关风险、急救设备与药品准备、禁食禁饮时长、过敏史、备血情况；术中患者生命体征异常时第一时间通报手术团队；离室前确认患者麻醉复苏状态、转运风险。•护理团队：巡回护士负责全程携带手术安全核查单，每节点核查完成后监督三方当场签字；术前核对手术器械、敷料、植入物、药品准备情况；离室前主持第三节点核查，双人清点器械敷料、核对手术标本、确认管路固定情况；器械护士配合完成器械敷料清点、植入物条码溯源工作。•质控管理团队：手术室设置1名专职核查督导员（由手术室副护士长兼任），负责日常核查流程的现场监督；医务科每季度组织手术安全核查专项检查，将核查执行率纳入科室医疗质量考核指标。三、三节点核查操作规范三个固定节点的核查要求量化到动作、明确到判定标准，缺项、漏项一律不得进入下一操作阶段。3.1第一节点：麻醉实施前核查（患者入手术间后、麻醉操作启动前10分钟内完成）主持人：当班麻醉医师，要求手术医师、巡回护士全部在场，患者清醒时需邀请患者共同参与核对。

具体核查动作与判据：1.身份核对：必须采用“双标识核验法”，即扫描患者腕带二维码匹配医院信息系统（HIS）数据，同时核对患者身份证/床头卡信息，清醒患者需自行陈述姓名、年龄、手术部位。严禁仅通过呼喊患者姓名确认身份（存在听力障碍、紧张误答、同名患者混淆风险）。2.手术部位与术式核对：对照手术通知单、术前知情同意书、术前讨论记录，核对术式名称、左右侧、涉及器官切除/截肢等高风险操作；确认手术部位有主刀医师术前1天在病房标记的不褪色黑色“+”字标识（标记位于切口旁1cm范围内，清醒患者已现场确认）。严禁在手术间内临时补画手术部位标识；无标识的一律暂停麻醉安排，待主刀医师回病房和患者共同确认标记后再重启流程（无标识直接手术的风险路径：流程疏漏→左右侧标记混淆→健侧器官误切→患者永久性功能损伤）。3.麻醉安全核对：确认患者过敏史、禁食禁饮时长符合要求（成人固体食物禁食≥8小时、清饮料禁饮≥2小时，婴幼儿配方奶禁食≥6小时、母乳禁食≥4小时），时长不满足的必须调整麻醉方案，严禁隐瞒禁食时间强行诱导麻醉；确认监护仪、氧源、吸引器、急救药品（阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素等）处于备用状态；预计术中出血量≥400ml的手术，必须确认交叉配血完成、血样已送达手术室取血点。4.术前准备核对：确认患者假牙、饰品、随身金属物品已取下，无松动牙齿；术前抗菌药物已在切皮前30~60分钟完成输注（头孢类抗菌药物需皮试阴性）；带入手术间的CT、MRI等影像资料齐全。异常处置：任意一项不符合要求，麻醉医师必须暂停麻醉准备，记录问题项，10分钟内无法协调解决的上报手术室护士长，问题整改完成后重新启动全流程核查。3.2第二节点：皮肤切开前核查（切皮前执行1分钟“TimeOut”暂停流程）主持人：当班主刀医师，要求麻醉医师、巡回护士、器械护士全部在场，所有人员暂停手头非急救类操作，保持安静逐一核对。

具体核查动作与判据：1.三方复核：主刀医师口头陈述“患者[姓名]，住院号[XXX]，今日行[XX侧XX术式]”，麻醉医师、巡回护士分别对照手里的文书核对后口头回应“确认”，无异议后方可推进。2.风险预警：主刀医师通报术中预计出血量、邻近器官损伤风险、特殊操作注意事项；麻醉医师通报当前患者生命体征基线、麻醉耐受情况；巡回护士通报手术器械灭菌指示卡合格、植入物型号与术式匹配、术中用物准备齐全。3.专项核对：涉及植入物的手术，必须扫描植入物溯源条码，条码信息同步上传HIS系统，条码粘贴至手术记录页；需要影像引导的手术，确认对应影像已调取至手术间显示屏，图像清晰可辨；手术时长预计超过3小时的，确认后续抗菌药物追加计划已明确。异常处置：任意岗位人员提出疑问，主刀医师必须立即停止切皮准备，逐项核对疑问点，确认无误后重新执行TimeOut流程。严禁以“接台赶时间”“患者已麻醉”为由跳过本环节，现场督导员发现跳过流程的可直接要求手术团队暂停操作。3.3第三节点：患者离开手术间前核查（手术完成、切口敷料包扎完毕、患者转运前完成）主持人：当班巡回护士，要求手术医师、麻醉医师全部在场。

具体核查动作与判据：1.手术信息核对：确认患者身份无误，实际实施术式与术前计划一致，存在术式调整的必须确认手术记录已补记、术中已告知患者家属并取得知情同意。2.物品清点核对：器械护士与巡回护士双人共同清点手术器械、纱布、纱垫、缝针、刀片数量，数量必须与术前清点基数完全一致。清点数量不符的，必须按照“全面查找→床旁X线摄片确认→术腔充分探查”的流程排查，严禁在物品数量不符的情况下缝合切口或关闭体腔（异物遗留风险路径：清点疏漏→纱布/器械遗留体腔→术后感染、窦道形成→患者需二次手术取出，严重时可引发脓毒症死亡）。3.标本核对：确认手术切除标本的名称、数量、部位与病理申请单完全一致，标本浸泡于10%中性福尔马林固定液中（固定液量为标本体积的5~10倍），标本袋标签由手术医师、巡回护士双签字。严禁出现标本名称错标、固定液不足、标本漏送情况。4.转运安全核对：确认术中留置的引流管、输液管、气管导管、尿管标识清晰（标注管路名称、置入时间、置入深度），固定牢固、引流通畅；确认患者皮肤无电刀灼伤、压力性损伤、角膜暴露损伤，切口敷料包扎完整；确认患者术后去向（普通病房/麻醉恢复室/ICU），提前5分钟通知接收科室准备床位与监护设备，转运所需氧气瓶、便携监护仪、急救药品处于备用状态。异常处置：任意一项不符合要求的，不得启动患者转运，问题整改完成后三方共同复核签字方可离开手术间。四、特殊场景核查补充要求急诊抢救、局麻小手术、儿童/意识障碍患者手术等场景是核查差错的高发区，必须执行“流程简化但环节不减少、节奏加快但标准不降低”的原则。•急诊抢救手术：对意识不清、无家属陪同、无完整腕带标识的创伤/急危重症患者，由接诊的最高资质手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对急诊转运单、挂号信息，在核查单标注“急诊抢救，身份待补核”，三个节点的口头核查流程不得省略，术后2小时内联合病房接诊医师、患者家属完成身份补核对，补填核查单信息。•门诊/日间局麻手术：由手术医师、巡回护士双人执行三节点核查流程，麻醉核查职责由具备局麻操作资质的手术医师承担，核查单由手术室统一留存30年。•介入/内镜下微创手术：除常规核查内容外，必须额外核对一次性耗材的型号、有效期、溯源条码，造影剂过敏史、皮试结果，严防耗材错用、造影剂过敏事件。•儿童、认知障碍、老年痴呆患者：必须由病房送术护士与手术团队共同核对患者腕带、床头卡信息，手术部位标识由主刀医师与患者家属共同确认，不得仅靠患者陈述确认信息。五、记录管理与质控考核手术安全核查单是具有法律效力的医疗文书，核查记录的真实性、完整性纳入个人执业档案考核，与手术资质授权直接挂钩。1.记录管理：核查单由巡回护士全程妥善保管，每节点核查完成后由参与人员当场签字，谁核查、谁签字；严禁提前签字、术后集中补签、他人代签，一经发现代签行为，对签字双方各扣除当月绩效10%。核查单归入住院病历永久保存，门诊手术核查单保存期不少于30年。2.日常质控：手术室专职督导员每日现场抽查不少于10台手术的核查流程执行情况，重点检查TimeOut环节的落实情况；医务科每月抽取20%手术间的监控录像回溯核查过程，每月统计全院手术核查执行率（要求达到100%），核查结果在全院医疗质量例会上通报。3.培训要求：所有手术相关人员每年必须完成不少于4学时的手术安全核查专项培训，新入职医师、护士、规培/实习人员上岗前必须完成核查流程培训，考核满分后方可进入手术间参与工作。4.考核奖惩：◦首次发现未按要求执行核查流程、存在漏项的，扣除当事人当月绩效10%，在科室内通报批评；◦1年内累计2次发现违规的，暂停当事人手术操作资质1周，参加专项培训考核合格后方可返岗；◦因未落实核查流程导致手术部位错误、患者身份错误、异物遗留等严重医疗不良事件的，按照《医疗事故处理条例》追究相关人员责任，暂停主刀医师手术资质6~12个月，情节严重的上报卫生健康行政部门吊销执业证书；◦对及时发现核查漏洞、有效避免重大医疗差错的个人，根据事件严重程度给予500~2000元的单次奖励，在年终评优中优先考虑。六、核查异常分级处置预案核查中发现的任何异常都必须第一时间阻断操作流程，严禁带着风险隐患推进手术。

按照异常严重程度分三级处置：1.一般异常（Ⅲ级）：判定标准为术前抗菌药物未按时输注、患者饰品未取下、影像资料未调取、管路标识不全等不直接威胁患者安全的问题；启动权限为节点核查主持人；处置原则：由巡回护士立即协调相关人员整改，整改完成后重新核查，无需上报，整改记录留存于护理记录单即可。2.严重异常（Ⅱ级）：判定标准为手术部位无标识、患者身份信息存疑、配血信息不符、植入物型号不匹配、器械物品清点找不到原因的差异等存在明确安全隐患的问题；启动权限为节点核查主持人；处置原则：立即暂停手术流程，上报手术室护士长、手术科室主任，15分钟内完成问题排查整改，形成异常事件记录上报医务科，术后组织科室开展病例讨论。3.极端异常（Ⅰ级）：判定标准为接错手术患者、手术部位左右侧标记错误、存在高危过敏史未被发现等可能导致严重医疗事故的问题；启动权限为现场最高资质医护人员；处置原则：立即终止手术准备，将患者安全转移至平车，上报医务科、医院医疗质量管理委员会，第一时间告知患者及家属真实情况，按照一级医疗不良事件流程处置，严禁隐瞒不报。附件附件1：手术安全核查单（样表）核查节点核查项目核查结果（是/否）备注麻醉实施前（麻醉医师主持）患者双标识身份核验匹配手术部位标识清晰、位置正确术式与知情同意书一致禁食禁饮时长符合麻醉要求麻醉设备、急救药品完好预计出血≥400ml时备血到位术前抗菌药物按时输注三方签字手术医师：麻醉医师：巡回护士：核查时间：年月日时分皮肤切开前（主刀医师主持）患者身份、术式、部位三方确认一致手术团队完成风险预警告知植入物信息匹配、溯源条码留存影像资料准备到位抗菌药物追加计划明确三方签字手术医师：麻醉医师：巡回护士：核查时间：年月日时分患者离室前（巡回护士主持）实际术式与计划一致、变更已告知器械、敷料、缝针清点数量匹配手术标本核对无误、固定规范各类管路标识清晰、固定通畅患者皮肤完整、敷料包扎完好术后去向明确、接收科室已通知三方签字手术医师：麻醉医师：巡回护士：核查时间：年月日时分附件2：手术核查异常事件上报表（样表）上报日期手术间号患者姓名住院号异常分级异常内容描述处置措施整改跟踪人整改完成时间Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级附件3：手术安全核查培训考核矩阵岗位人群培训内容培训频率考核合格标准主刀/手术医师三节点核查职责、手术部位标识规范、异常处置流程、典型差错案例