早期结直肠癌内镜诊治指南（2025版）

早期结直肠癌内镜诊治指南（2025版）早期结直肠癌内镜诊治相关临床实践的核心依据与操作规范随着消化内镜技术的飞速发展及对结直肠肿瘤生物学行为认识的不断深入，早期结直肠癌及癌前病变的检出率与诊治水平已成为衡量消化系统疾病诊疗能力的重要指标。早期结直肠癌指局限于黏膜层及黏膜下浅层（sm1）的癌变，此时往往淋巴结转移风险极低，通过内镜下完整切除即可获得根治性疗效，患者预后显著优于进展期癌。因此，建立科学、规范、可操作的早期结直肠癌内镜诊治体系对于降低结直肠癌死亡率具有决定性意义。一、早期结直肠癌的筛查与人群识别早期结直肠癌多无症状或症状不典型，依托于有效的筛查策略是实现“早发现、早诊断、早治疗”的关键。筛查的核心目标是识别出高风险人群并进行针对性的内镜检查。（一）筛查人群的风险分层根据流行病学资料及遗传学背景，将目标人群分为一般风险人群和高风险人群。1.一般风险人群指无结直肠癌病史、无腺瘤性息肉病史、无炎症性肠病病史、无结直肠癌家族史的人群。我国结直肠癌发病率呈上升趋势且发病年龄趋于年轻化，但主要发病高峰仍集中在50岁以上。建议一般风险人群从50岁开始接受结直肠癌筛查，平均风险个体每5-10年进行一次高质量结肠镜检查。对于无法接受结肠镜检查者，可采用粪便隐血试验（FOBT）或粪便DNA检测作为初筛手段，若结果为阳性，必须进一步行全结肠镜检查。2.高风险人群具备以下任一条件者应归为高风险人群：有结直肠癌病史：术后需定期随访监测。有腺瘤性息肉病史：尤其是高级别上皮内瘤变、直径≥1cm、绒毛状结构或伴有锯齿状改变的息肉，切除术后复发风险高。一级亲属有结直肠癌或腺瘤病史：若亲属发病年龄＜60岁或本身患有进展期腺瘤，则筛查起始年龄应提前至40岁或比亲属发病年龄小10岁（以较早者为准），且检查间隔应缩短（如每3-5年）。炎症性肠病患者：特别是病程超过8-10年的溃疡性结肠炎或克罗恩病患者，癌变风险显著增加，需定期进行全结肠多点活检及色素内镜监测。遗传性综合征家族史：如林奇综合征（LynchSyndrome）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）等，这类人群往往发病年龄早、癌变率高，需从青少年时期开始极为严密的监测计划。（二）筛查方法的选择与效能评估不同筛查方法的敏感性和特异性存在差异，临床需根据医疗资源及受检者意愿综合选择。筛查方法原理优势局限性适用场景结肠镜检查直视观察全结肠，可活检及治疗金标准，敏感性高，可同步切除病变耗时、需肠道准备、侵入性、存在穿孔风险精准筛查、高风险人群、阳性结果者的确诊粪便隐血试验（FOBT）检测粪便中微量血液无创、简便、成本低敏感性较低，受饮食药物影响大，特异性一般大规模人群初筛粪便DNA检测检测粪便中脱落细胞的基因突变无创，对进展期腺瘤和癌敏感性高于FOBT成本较高，特异性受粪便杂质影响不愿接受内镜检查者的替代方案CT结肠成像（CTC）结肠充气后CT扫描重建无创，对较大息肉（>10mm）敏感性高对平坦型病变检出率低，仍有辐射暴露因各种原因无法完成全结肠镜检查者的补充检查结肠胶囊内镜吞服胶囊拍摄肠道图像完全无创，痛苦小肠道准备要求高，不可控制，无法活检治疗，成本高极度抗拒结肠镜检查且CTC不可行时的补充高质量的肠道准备是结肠镜筛查成功的基石。不充分的肠道准备会导致病变检出率显著下降，尤其是对平坦型及小病变的漏诊。肠道准备的评估常用波士顿肠道准备量表（BBPS），每段结肠（右半、横、左半）得分0-3分，总分≥6分且每段≥2分视为准备充分。对于评估为准备不佳的结肠段，应在同日或短期内（通常建议1天内）进行重复检查或采用加强泻剂方案后复查。二、内镜下诊断技术的精细化应用早期结直肠癌的内镜诊断不仅要求发现病变，更要求对病变的性质（良性/恶性）、浸润深度及组织学分型做出精确判断，以指导后续治疗方案的制定。（一）白光内镜下的基本形态特征常规白光内镜是发现病变的基础。早期结直肠癌及癌前病变在内镜下的表现具有多样性，需仔细观察黏膜色泽、形态及血管纹理变化。1.隆起型病变多为黏膜下肿瘤或带蒂的腺瘤。对于带蒂息肉，需观察蒂部情况；对于广基隆起型病变，需注意其表面是否光滑、有无分叶、糜烂或溃疡。2.表浅型病变此类型病变在白光内镜下易漏诊，需结合内镜退镜时的慢节奏观察及注气/吸气变换观察法。根据巴黎分型，表浅型可分为：IIa型（浅表隆起型）：病变轻度隆起于黏膜面，高度＜2.5mm，常呈颗粒状或板块状。IIb型（平坦型）：病变高度变化不明显，与周围黏膜几乎平齐，主要表现为黏膜发红、褪色或血管纹理中断，是最易漏诊的类型。IIc型（浅表凹陷型）：病变呈浅凹陷状，周边黏膜可略微隆起或呈地图样边缘，此类病变往往恶性程度较高，需高度警惕。3.黏膜色泽与纹理变化早期癌变区域黏膜可能表现为局部充血、发红；部分分化较好的腺癌可能因表面被覆正常腺体而呈现苍白区域。病变处正常的网状血管纹理消失或中断，代之以不规则的新生血管或表面结构模糊。（二）色素内镜与电子染色内镜技术为了更清晰地显示病变的细微结构与边界，色素内镜及电子染色内镜技术已成为标准操作。1.色素内镜常用染色剂包括靛胭脂、亚甲蓝等。靛胭脂作为对比染料，沉积于黏膜沟槽，能清晰勾勒出病变的轮廓及表面凹凸不平的形态（PitPattern）。对于平坦型病变，染色后能显著提高检出率。操作时通常采用0.2%-0.4%的靛胭脂溶液通过喷洒管均匀喷洒于可疑区域，然后用水冲洗观察。2.电子染色内镜包括窄带成像技术（NBI）、分光内镜（FICE）、智能电子分光技术（i-Scan）及蓝激光成像（BLI）等。这些技术通过特殊光波滤镜，增强黏膜表层和微血管的对比度，无需染料即可实现类似色素内镜的效果，且操作更便捷、可实时切换。以NBI为例，其结合放大功能可清晰观察腺管开口形态及微血管形态，是判断病变性质和浸润深度的关键技术。（三）放大内镜与分型诊断标准放大内镜能将黏膜表面结构放大数十至百余倍，结合染色或电子染色技术，可观察到腺管开口形态及微血管结构。1.腺管开口分型目前广泛采用工藤分型：I型：圆形规则，多为正常黏膜。II型：星芒状或乳头状，多为增生性息肉。IIIL型：管状或脑回状，较大，多为管状腺瘤。IIIs型：管状或脑回状，较小，多为凹陷型肿瘤，常提示黏膜内癌或sm1浸润。IV型：树枝状或绒毛状，多为绒毛状腺瘤。V型：不规则或无结构，提示癌性浸润。其中Vi型（不规则型）提示黏膜下深层浸润，Vn型（无结构型）则强烈提示深浸润甚至进展期癌。2.微血管分型JES分型是常用的微血管形态评估标准。早期结直肠癌的微血管通常表现为形态不规则、管径粗细不均、分布杂乱。若微血管中断、密度显著降低或出现“粗血管”征象，常提示黏膜下深层浸润。（四）超声内镜评估对于内镜下怀疑存在黏膜下深层浸润的病变，或评估息肉蒂部浸润情况时，超声内镜（EUS）能提供重要的补充信息。EUS通过探头发射超声波，显示肠壁的层次结构（第一层高回声为黏膜界面，第二层低回声为黏膜肌层，第三层高回声为黏膜下层，第四层低回声为固有肌层，第五层高回声为浆膜层）。早期癌通常表现为前两层结构的中断或增厚，第三层（黏膜下层）保持完整或仅有浅层的狭窄改变。若黏膜下层明显增厚、断裂或被低回声团块取代，则提示sm2或更深层的浸润，此时内镜下切除风险增加。三、内镜下治疗技术的选择与操作规范内镜下切除早期结直肠癌及癌前病变的核心原则是完整切除并获得根治性切缘，同时保证安全性。根据病变的大小、形态、位置及预估的浸润深度，选择合适的切除方式。（一）术前评估与适应证把握1.术前诊断的确立治疗前必须结合白光、染色/电子染色、放大及EUS检查，对病变进行综合评估。明确病变的边界、大小、形态、腺管开口类型、微血管类型以及可能的浸润深度。对于怀疑有深层浸润（sm2以上）的病变，原则上不推荐内镜下切除，应直接转外科手术。2.绝对适应证指内镜下切除后淋巴结转移风险极低，且能保证完整切除的病变：黏膜层癌（m癌）及黏膜下浅层癌。大小≤20mm的隆起型病变（Isp、Ip型）。大小≤20mm的表浅型病变，且内镜下分型提示为腺瘤或黏膜内癌。对于低级别上皮内瘤变，无论大小均可考虑内镜下切除，但需考虑完整切除可行性。3.相对适应证指具有一定淋巴结转移风险，但患者因高龄、严重合并症等无法耐受或拒绝外科手术，或病变虽较大但内镜下技术可尝试完整切除的情况：大小>20mm的表浅型病变，但放大内镜及EUS提示无明显深层浸润征象。局限于sm1层且无脉管癌栓、切缘阳性的分化型腺癌（需充分告知风险并密切随访）。某些特定位置的病变，如回盲部、直肠近肛缘，外科手术创伤大或影响功能，内镜切除可作为替代方案。（二）常用内镜下切除技术1.冷圈套器息肉切除术适用于直径≤5mm的小息肉。其优势在于操作简便、快捷，无需电凝，避免了透壁性损伤导致的延迟性穿孔风险。但对于位于回盲部或肝曲等肠壁较薄部位的息肉，操作需谨慎。研究显示，冷圈套器切除对小息肉的完整切除率与热圈套器相当，且并发症更低。2.热圈套器息肉切除术适用于直径5-20mm的有蒂或亚蒂息肉。使用混合电流或切凝电流，在切除的同时凝固封闭血管，降低出血风险。操作时需注意收紧圈套器的力度，避免机械勒断导致出血；电凝时间不宜过长，以避免过度热损伤。对于粗蒂息肉，建议在蒂部使用金属夹预先阻断血流后再切除，以预防出血。3.内镜下黏膜切除术适用于直径≤20mm的广基病变。通过在病变黏膜下层注射生理盐水、甘油果糖或透明质酸钠等液体，使病变与固有肌层分离（形成“抬举征”），形成隆起后用圈套器完整切除。对于直径>20mm的病变，可采用分片黏膜切除术，但EMR分片切除可能导致病变残留率升高，且无法获得完整的病理标本评估切缘，因此对于怀疑有癌变的较大病变，ESD是更优选择。注射液中可加入少量肾上腺素或靛胭脂，前者有助于收缩血管减少出血，后者有助于更清晰地显示剥离边界。4.内镜下黏膜下剥离术ESD是目前治疗直径>20mm的表浅型病变及部分早期癌的首选方法。其核心优势在于能实现病变的整块切除，提供完整的病理标本，便于精确评估浸润深度和切缘情况，从而降低复发率。步骤：1.标记：在病变边缘外2-5mm处，用APC或电刀进行多点标记。2.注射：在标记点外缘黏膜下层多点注射液体，使病变充分隆起。常用注射液为透明质酸钠混合生理盐水，因其能维持较长时间的黏膜下垫，提高操作安全性。3.切开：用末端绝缘刀（IT刀）、钩刀、Dual刀等专用电刀，沿标记点外缘环形切开黏膜。4.剥离：在黏膜下层进行钝性或锐性剥离，始终保持清晰的视野和足够的黏膜下层垫。剥离过程中需不断进行黏膜下补充注射，避免穿孔。5.创面处理：完整剥离病变后，仔细检查创面，对可见的血管进行热活检钳或APC凝固处理，必要时使用金属夹闭合较大或较深的创面以预防穿孔和迟发出血。ESD操作难度大、时间长、并发症发生率相对较高，要求操作者具有精湛的内镜技术及丰富的经验。5.其他辅助技术内镜下全层切除术：适用于起源于固有肌层的黏膜下肿瘤或经ESD治疗后发现切缘阳性的早期癌，通过切开全层肠壁完整切除病变，然后使用金属夹或尼龙绳缝合创面。内镜下黏膜下隧道技术：适用于切除源于固有肌层的向腔外生长的肿瘤，通过在黏膜下层建立隧道，完整剥离肿瘤后关闭黏膜切口，保持了黏膜的完整性。（三）切除标本的规范化处理内镜下切除的标本需立即固定于10%中性福尔马林溶液中，固定时间不少于6-8小时，以防止组织变形影响病理评估。1.标本描述与定位病理科医师应记录标本的大小（最大径和最小径）、形态（是否完整）、颜色、质地等。对于ESD整块切除标本，需用细针在标本边缘进行标记以指示解剖方位（如口侧、肛侧），便于病理报告切缘位置。2.切片制作对于整块切除标本，建议每隔2-3mm进行连续平行切片，确保能全面观察肿瘤与切缘的关系，尤其是基底切缘。对于分片切除的标本，需对每一块组织分别进行包埋切片。3.病理报告内容病理报告是判断内镜切除是否根治及决定后续治疗方案的关键依据。必须包含以下核心信息：肿瘤大小。组织学类型：腺瘤（管状、绒毛状、混合性）、锯齿状病变（传统锯齿状腺瘤、无蒂锯齿状病变伴异型增生）、腺癌（分化程度）。浸润深度：精确评估肿瘤浸润至黏膜层、黏膜下层及具体层次。垂直切缘及水平切缘状态：有无肿瘤残留，距切缘的距离。脉管癌栓：有无淋巴管、血管浸润。神经周围浸润。肿瘤出芽：尤其在浸润前缘，是评估预后和转移风险的重要指标。四、术后并发症的识别与处理尽管早期结直肠癌内镜下切除总体安全性较高，但仍存在出血、穿孔、狭窄等并发症风险，需及时识别并规范处理。（一）出血出血可分为术中即时出血和术后迟发性出血（通常在术后30天内）。1.术中即时出血多见于切除过程中或切除后创面裸露的血管断端。处理方法包括：电凝止血：使用热活检钳、APC或止血钳直接接触出血点进行电凝。金属夹夹闭：对于较粗的血管出血或电凝效果不佳时，使用金属夹准确夹闭出血血管。局部喷洒药物：对于弥漫性渗血，可喷洒去甲肾上腺素冰盐水、凝血酶等。2.术后迟发性出血是严重的并发症，表现为便血、黑便，严重时可出现血流动力学不稳定。处理原则：稳定生命体征：立即建立静脉通道，补充血容量，必要时输血。急诊内镜检查：是诊断和治疗的首选方法。内镜下可见活动性出血、血凝块附着或裸露血管。治疗方法包括金属夹夹闭、APC电凝、注射肾上腺素高渗盐水、套扎等。大多数迟发性出血可通过内镜成功止血。血管介入：若内镜治疗失败或无法定位出血点，可行血管造影并栓塞出血动脉。外科手术：极少数情况下，当上述方法无效且出血危及生命时，需行外科手术探查止血。（二）穿孔穿孔可发生于术中（即刻穿孔）或术后数日（迟发性穿孔）。1.术中即刻穿孔常表现为术中突然看到腹腔脏器（如大网膜、小肠）或注气后腹部迅速膨隆、患者诉剧烈腹痛。处理方法：立即终止操作。金属夹闭合：对于较小的穿孔（直径＜1cm），可尝试使用多个金属夹从穿孔边缘向中心逐层夹闭。尼龙绳联合金属夹“荷包”缝合：对于较大的穿孔，可用尼龙绳配合金属夹进行“荷包”式缝合或OTSC（over-the-scopeclip）系统闭合。胃肠减压：术后禁食水、留置胃管。抗生素治疗：预防感染。外科手术：若穿孔较大、无法有效内镜闭合或出现弥漫性腹膜炎体征，应立即转外科手术修补。2.迟发性穿孔多因术中电凝过度导致肠壁迟发性坏死，或术后创面感染所致。表现为术后腹痛加剧、发热、腹膜炎体征。腹部立位平片或CT可发现膈下游离气体。处理需立即禁食水、广谱抗生素应用、胃肠减压。对于小的、局限的穿孔，可尝试保守治疗及内镜下闭合；对于严重的腹膜炎或保守治疗无效者，需外科手术干预。（三）狭窄多见于环周切除的病变，尤其是直肠较大病变ESD术后。狭窄可导致排便困难、肠梗阻。1.预防术中尽量避免环形黏膜切开。对于环周切除范围超过3/4周的创面，可考虑术中或术后早期应用皮质类固醇局部注射以抑制纤维化。必要时放置可回收支架预防狭窄。2.治疗内镜下扩张：使用球囊扩张器进行逐级扩张，注意避免过度扩张导致穿孔。切开松解：对于顽固性狭窄，可用针刀或IT刀沿狭窄环放射状切开。支架置入：对于扩张无效或复发者，可考虑临时置入金属支架。五、术后随访与复发监测内镜下切除并非治疗的终点，规范的术后随访对于监测局部复发、异时性病变及评估长期预后至关重要。（一）随访策略的制定依据随访计划需根据术后病理结果制定。对于非根治性切除或存在高危复发因素的病例，随访需更紧密。（二）具体随访时间表1.治愈性切除（非癌性病变）低风险腺瘤（管状腺瘤、低级别上皮内瘤变、直径<1cm、无绒毛状结构）：切除术后建议在3-5年复查结肠镜。若初始肠道准备不佳，建议1年内复查。高风险腺瘤（绒毛状腺瘤、直径≥1cm、高级别上皮内瘤变、多发腺瘤>3个）：切除术后建议在6-12个月内复查结肠镜，确认无残留。若复查阴性，可间隔3年再次复查。2.治愈性切除（早期癌）指符合以下所有条件：黏膜内癌或sm1浸润（深度<1000μm），分化型腺癌，无脉管癌栓，切缘阴性。术后建议在3-6个月时进行首次复查结肠镜，重点观察原切除创面愈合情况及有无局部复发。随后每年进行一次结肠镜检查，连续5年，若阴性则转入常规人群筛查。3.非治愈性切除指存在以下任一情况：sm2及以上浸润、低分化腺癌、印戒细胞癌或黏液腺癌、脉管癌栓阳性、切缘阳性（水平或垂直）。此类病例淋巴结转移风险显著增加，需建议追加外科肠段切除术+淋巴结清扫。若患者因故无法或拒绝手术，则需密切随访：术后1个月、3个月、6个月复查结肠镜及影像学检查（如腹部CT、超声内镜），之后每6个月复查一次。（三）随访检查的内容随访检查不仅限于全结肠镜检查，还应包括：全结肠镜检查：仔细观察原切除部位，对于瘢痕处应用染色或NBI观察，必要时活检以排除复发。同时检查全结肠其他部位有无新生病变。活体组织检查：对任何可疑病灶进行活检。肿瘤标志物：如CEA、CA19-9等，其动态变化可作为监测指标。影像学检查：对于高危病例或怀疑有肠外转移者，需定期进行腹部CT、胸片或MRI检查。六、特殊情况与新兴技术的考量临床实践中，早期结直肠癌的内镜诊治常面临复杂情况和新技术应用的挑战。（一）合并抗栓药物治疗患者的管理随着心脑血管疾病发病率的升高，越来越多接受内镜诊治的患者正在服用抗血小板或抗凝药物。此类患者的出血风险增加，需平衡出血与血栓栓塞的风险。1.评估风险内镜操作前需详细询问用药史、剂量及原发病情况，评估停药导致血栓栓塞的风险（低危、高危）及内镜操作导致出血的风险（低危、高危）。内镜下息肉切除（尤其是EMR/ESD）属于出血高风险操作。2.药物调整阿司匹林：对于低危血栓风险患者，建议在ESD等高风险操作前停用5-7天；对于高危血栓风险患者（如近期置入冠脉支架），可考虑不停用阿司匹林，但需与心血管医师充分沟通，并术中采取更严密的止血措施。氯吡格雷、噻氯匹定：一般建议术前停用5-7天。华法林：术前需停用3-5天，并监测INR恢复正常。对于高危血栓风险患者，可使用低分子肝素进行“桥接治疗”。新型口服抗凝药：如达比加群、利伐沙班，建议术前停用24-48小时（根据肾功能调整）。3.术后恢复对于简单切除且无活动性出血