肥胖症长期减重管理专家共识（2025版）

肥胖症长期减重管理专家共识（2025版）一、前言与流行病学背景随着社会经济的发展和生活方式的深刻变革，肥胖症已成为全球范围内最具挑战性的公共卫生问题之一。根据最新流行病学数据显示，全球肥胖症患病率在过去四十年间呈现爆发式增长，且逐渐呈现出年轻化、重度化的趋势。肥胖症并非单纯的体型美观问题，而是一种复杂的、多因素引起的慢性代谢性疾病，其病理生理机制涉及遗传、环境、内分泌、神经调节及肠道菌群等多个维度。长期的脂肪过度堆积，特别是内脏脂肪的沉积，与2型糖尿病、高血压、血脂异常、非酒精性脂肪性肝病、心血管疾病以及多种恶性肿瘤的发生发展密切相关，显著增加了全因死亡风险，并严重降低了患者的生活质量及预期寿命。“2025版专家共识”的制定，旨在基于最新的临床循证医学证据，结合当前代谢性疾病治疗的最新进展，特别是针对减重药物的研发突破、代谢手术技术的成熟以及数字医疗技术的应用，为临床医生提供一套科学、规范、可落地的长期减重管理方案。本共识特别强调“长期管理”的概念，明确指出肥胖症的治疗不能仅局限于短期的体重下降，更应关注体重长期维持、代谢指标改善以及并发症的逆转。本共识将打破传统单一的干预模式，倡导建立以患者为中心的多学科协作（MDT）诊疗模式，实现从评估、干预到维持的全生命周期健康管理。二、肥胖症的定义与诊断标准更新在2025版的专家共识中，我们对肥胖症的定义进行了更为精准的阐述。肥胖症是指体内脂肪堆积过多和（或）脂肪分布异常，通常以体重指数（BMI）作为主要筛查指标，但必须结合体脂率、腰围以及代谢健康状况进行综合判定。单纯依赖BMI已无法精准识别“肌少性肥胖”或“正常体重肥胖”等特殊表型，因此，诊断标准呈现出多维化特征。1.体重指数（BMI）分级标准考虑到亚洲人群的体脂分布特点及健康风险，本共识继续沿用并细化了针对中国成年人的BMI分级标准，同时强调了个体化评估的重要性。分级BMI(kg/m²)临床意义与干预建议体重过低<18.5营养不良风险，需排除消耗性疾病，建议营养干预。正常范围18.5-23.9保持健康生活方式，定期监测。超重24.0-27.9存在心血管风险因素，建议强化生活方式干预。肥胖≥28.0明确的肥胖症诊断，需启动综合减重治疗。重度肥胖≥32.5常伴有严重代谢并发症，可考虑代谢手术治疗。2.腹型肥胖的诊断标准腹型肥胖（中心性肥胖）是代谢综合征的核心组分，其致病风险高于全身性肥胖。共识建议将腰围作为常规必测指标。男性：腰围≥90cm女性：腰围≥85cm凡达到上述标准，无论BMI是否达到肥胖水平，均应纳入减重管理的高危人群。3.体脂率与肌肉量评估为了弥补BMI的局限性，共识推荐在有条件的医疗机构，采用生物电阻抗分析（BIA）或双能X线吸收法（DEXA）测定体成分。男性体脂率>25%，女性体脂率>30%即可诊断为肥胖。对于老年患者，应特别关注“肌少性肥胖”，即在脂肪含量超标的同时，伴有肌肉量显著减少（ASMI<7.0kg/m²男性，<5.5kg/m²女性），此类人群的干预重点在于减脂增肌。三、综合评估与并发症筛查肥胖症的治疗前评估是制定个体化方案的基础。2025版共识强调，初诊评估不应仅停留在测量体重，而应进行系统性的“代谢健康画像”。1.病史采集与生活方式评估需详细采集患者的家族史（肥胖、糖尿病、心血管病）、既往减重史（包括节食、药物、手术经历及反弹原因）、饮食行为习惯（是否存在夜食综合征、暴饮暴食）、运动习惯、睡眠状况（睡眠呼吸暂停筛查）及心理状态（焦虑、抑郁评估）。特别需要排查继发性肥胖的可能性，如甲状腺功能减退、库欣综合征、多囊卵巢综合征（PCOS）及下丘脑性肥胖。2.代谢指标实验室检测所有确诊肥胖的患者，均应完成以下核心实验室检测，以评估代谢风险：糖脂代谢：空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT，必要时）、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、肌酐、尿素氮。内分泌激素：甲状腺功能（TSH,FT3,FT4）、皮质醇节律、性激素水平（尤其是PCOS患者）。炎症因子：超敏C反应蛋白（hs-CRP）、尿酸。3.并发症筛查心血管系统：常规测量血压、心电图；对于高危患者，建议进行超声心动图及颈动脉超声检查。呼吸系统：针对BMI>28或伴有严重打鼾的患者，必须进行多导睡眠监测（PSG），评估阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的严重程度。消化系统：腹部超声筛查脂肪肝及胆结石。四、长期减重的治疗目标设定设定科学、合理且分阶段的治疗目标，是提高患者依从性和治疗成功率的关键。2025版共识摒弃了“越瘦越好”的错误观念，倡导“健康减重”的理念。1.核心减重目标第一阶段（3-6个月）：体重减轻基线体重的5%-10%。研究证实，减轻5%的体重即可显著改善血糖、血脂、血压等代谢指标。第二阶段（6-12个月）：体重减轻基线体重的10%-15%。此阶段能带来更显著的临床获益，如逆转糖尿病前期、改善睡眠呼吸暂停。维持阶段（1年以上）：长期维持减重成果，防止反弹。即使无法持续下降，只要能维持减重后的体重，即视为治疗成功。2.代谢指标改善目标除了数字上的体重下降，更应关注代谢参数的达标：腰围：男性<90cm，女性<85cm；或至少较基线减少5-10cm。血糖：HbA1c<6.5%（糖尿病患者）或<5.7%（糖尿病前期人群）。血压：<130/80mmHg。血脂：LDL-C达标（根据心血管风险分层），TG<1.7mmol/L。3.生活质量目标改善躯体活动能力、缓解关节疼痛、提升心理健康水平、提高睡眠质量。五、生活方式干预：基石与核心生活方式干预是肥胖症治疗的一线手段，也是所有药物和手术治疗的基础。共识指出，生活方式干预不是简单的“少吃多动”，而是包含医学营养治疗（MTN）、运动处方及行为矫正的综合性疗法。1.医学营养治疗（MNT）2025版共识强调饮食模式的个体化，反对极端的单一饮食法。饮食模式核心原则适用人群优势与注意事项限制能量平衡膳食(CRD)在目标摄入量基础上每日减少500-750kcal。绝大多数肥胖患者。安全性高，长期依从性较好，需保证营养素平衡。高蛋白膳食蛋白质供能比占总能量的20%-30%，或1.2-1.5g/kg体重。合并肌肉量减少、运动量大的患者。增加饱腹感，有利于维持肌肉量；需监测肾功能。低碳水化合物饮食(LCD)碳水化合物供能比<40%，极低碳水<20%。胰岛素抵抗严重、食欲旺盛患者。短期降糖效果显著；需关注血脂变化及低血糖风险。限时进食(TRF)每日进食窗口控制在8-10小时内，其余时间禁食。作息规律、伴有代谢综合征患者。改善胰岛素敏感性，操作简便；不适合夜班及有胃病者。地中海饮食以植物油、鱼类、全谷物、蔬果为主，减少红肉。合并心血管疾病高风险人群。心血管保护作用明确；需注意总能量控制。营养素配比建议：碳水化合物：占总能量的45%-55%，优先选择低血糖生成指数（GI）的全谷物、杂豆类。蛋白质：占总能量的15%-25%，保证优质蛋白摄入（鱼、禽、蛋、奶、大豆）。脂肪：占总能量的25%-35%，严格限制反式脂肪酸，适量增加单不饱和脂肪酸（橄榄油、坚果）。膳食纤维：每日推荐摄入量25-30g，有助于肠道健康及增加饱腹感。2.运动干预运动是维持减重成果的关键因素，单纯靠饮食减重容易导致肌肉流失，进而降低基础代谢率。有氧运动：每周至少150-300分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车），或75-150分钟高强度有氧运动。建议分次进行，每次不少于30分钟。抗阻训练：每周2-3次，针对大肌群进行训练（深蹲、卧推、硬拉等）。这是预防减重期间肌肉流失、提高静息代谢率的必要手段。日常活动：减少久坐行为，提倡每坐1小时起身活动5-10分钟，每日步数建议达到6000-10000步。3.行为矫正自我监测：鼓励患者规律记录体重、饮食摄入及运动情况。利用手机APP或智能穿戴设备进行数据追踪。认知重建：纠正“进食是为了缓解压力”的错误认知，建立“进食是为了补充能量”的健康观念。刺激控制：减少接触高热量食物的机会，如不购买零食、减小餐具尺寸、细嚼慢咽（每口咀嚼15-20次）。六、药物治疗：新机制与长期应用策略当生活方式干预效果不佳（3-6个月内体重下降<5%），或BMI≥28伴有并发症时，应启动药物治疗。2025版共识纳入了近年来上市的新型减重药物，并重新定义了药物治疗的长期性。1.药物治疗原则有效性：药物应在治疗3个月内使体重下降≥5%，否则应停用或更换药物。安全性：需全面评估药物的心血管及精神系统不良反应。长期性：肥胖症是慢性病，药物治疗往往需要长期维持，类似高血压和糖尿病的治疗，停药后极易反弹。2.主要减重药物机制与临床应用药物名称作用机制适用人群推荐剂量主要不良反应与监测奥利司他胃脂肪酶抑制剂，阻断脂肪吸收。BMI≥24，无严重吸收障碍。120mg,tid,餐时服用。脂肪泻、大便紧急感、脂溶性维生素缺乏。GLP-1受体激动剂(如利拉鲁肽、司美格鲁肽)模拟天然GLP-1，延缓胃排空，抑制中枢食欲。BMI≥27伴并发症，或BMI≥30。司美格鲁肽2.4mg,qw,皮下注射。恶心、呕吐、腹泻、胰腺炎风险、甲状腺C细胞肿瘤风险（动物实验）。GIP/GLP-1双靶点激动剂(如替尔泊肽)同时激活GIP和GLP-1受体，协同增强降糖减重效果。难治性肥胖、BMI≥30。初始2.5mgqw，逐渐递增至10-15mgqw。胃肠道反应（较GLP-1略轻）、低血糖（联用降糖药时）。芬特明/托吡酯芬特明（拟交感神经胺）抑制食欲；托吡酯辅助增效。短期辅助治疗（国内应用受限）。根据情况滴定。口干、便秘、感觉异常、心率加快、致畸风险。3.特殊人群用药注意事项育龄期女性：严禁使用具有致畸风险的药物（如托吡酯），GLP-1受体激动剂在备孕及妊娠期建议停用。心血管疾病患者：优先选择具有心血管获益证据的药物（如GLP-1受体激动剂）。精神疾病史：避免使用可能诱发抑郁或焦虑的药物。七、代谢手术治疗：适应症与术后管理代谢手术（减重手术）是目前治疗重度肥胖及其并发症最有效且持久的手段。2025版共识进一步明确了手术指征，并强调了术后终身随访的重要性。1.手术适应症绝对适应症：1.BMI≥37.5，无论是否伴有代谢并发症。2.32.5≤BMI<37.5，且伴有至少一种严重的代谢并发症（如2型糖尿病、高血压、OSA等），经保守治疗无效。相对适应症：1.27.5≤BMI<32.5，合并2型糖尿病或难以控制的代谢综合征，且在医生指导下患者强烈要求手术。2.常见手术方式对比手术方式机制减重效果优势风险与并发症腹腔镜袖状胃切除术(LSG)切除大部分胃，限制摄入；降低Ghrelin水平。EWL%60%-70%操作简单，不改变肠道结构，对营养影响小。胃食管反流（GERD）、胃漏、袖状胃扩张。Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)限制摄入+绕过部分小肠吸收。EWL%70%-80%降糖效果极佳，持久性强。吻合口漏、溃疡、贫血、维生素缺乏、dumping综合征。胆胰分流并十二指肠转位术(BPD/DS)极大幅度限制吸收。EWL%>80%效果最强，适合超级肥胖。蛋白质营养不良、严重腹泻、长期维生素补充难度大。3.术后长期管理手术并非治疗的终点，而是新生活的起点。术后管理需多学科团队协作：营养补充：终身补充微量元素（铁、钙、维生素B12、维生素D、叶酸等），定期监测营养指标。饮食过渡：严格遵循清流食、流食、半流食、软食、固体饮食的过渡顺序。心理支持：术后可能出现心理适应不良、酒精转移成瘾等问题，需定期心理评估。八、数字医疗与智能化管理2025版共识高度肯定了数字技术在肥胖症长期管理中的赋能作用。传统的“门诊月见”模式已无法满足慢性病管理的连续性需求，数字化工具填补了就诊间隙的空白。1.移动医疗（mHealth）应用利用智能手机APP进行饮食打卡、运动记录和体重上传。通过算法分析，系统可自动生成个性化的饮食建议和运动提醒。研究表明，使用APP辅助管理的人群，其1年内的减重维持率显著高于仅靠门诊随访的人群。2.可穿戴设备与远程监测智能手环、智能体脂秤等设备可实时监测患者的日常活动量、心率波动、睡眠质量及体重变化。医生可通过后台数据远程监控患者的状态，一旦发现体重反弹趋势（如连续3周上升超过1%），系统可触发预警，医生及时介入调整方案。3.人工智能辅助决策AI技术能够整合患者的基因组数据、代谢指标、饮食偏好及生活习惯，预测患者对不同治疗方案（如某种药物或饮食模式）的反应性，从而辅助医生制定“精准医疗”方案，减少试错成本。九、特殊人群的减重管理1.老年肥胖症特点：肌肉量减少（肌少症），合并症多，药物代谢率改变。策略：减重目标应适度（3-6个月内下降5%即可）。重点在于抗阻训练结合高蛋白饮食，以实现“减脂不减肌”。避免使用过于激烈的药物或极端饮食。2.青少年肥胖症特点：生长发育期，心理敏感，家庭影响大。策略：以家庭为单位的生活方式干预为主。除非BMI≥32.5且伴有严重并发症，一般不考虑手术。严禁使用影响生长发育的药物。重点培养健康的饮食观和运动习惯。3.围妊娠期肥胖策略：孕前应将体重控制在适宜范围，降低妊娠期糖尿病及子痫前期风险。孕期不建议减重，重点在于控制体重增长幅度。产后是哺乳期减重的黄金窗口期，可在保证乳汁质量的前提下进行适度减重。4.精神疾病合并肥胖特点：部分抗精神病药物（如奥氮平、氯氮平）具有明显的致肥胖副作用。策略：在精神科医生指导下，尽可能调整对代谢影响大的药物剂量或换药。生活方式干预需强化行为心理治疗。若使用减重药物，需严密监测精神状态变化。十、长期维持与防复发策略减重最难的不是“减”，而是“不反弹”。2025版共识将“维持期”作为独立且关键的阶段进行阐述。1.代谢适应的应对体重下降后，机体为了“节能”，会出现基础代谢率下降、饥饿素水平升高、饱腹感激素水平下降的“代谢适应”现象。这是导致反弹的生物学基础。应对策略：持续保持较高的身体活动水平（每日200-300分钟中等强度运动）以抵消代谢下降。维持高蛋白摄入以抑制食欲。2.建立“体重红线”机制医患双方应共同商定一个“允许波动的最大范围”（例如：目标体重±2kg）。一旦体重触及“红线”，立即启动“危机干预预案”：如暂时恢复严格的记录饮食、增加一次门诊咨询、或短期恢复药物辅助，而不是等到体重完全反弹后再开始治疗。3.定期随访制度强化维持期（减重后1年内）：每月随访1次。巩固维持期（1-3年）：每3个月随访1次。终身维持期（3年以上）：每6个月随访1次。随访内容不仅包