主动脉夹层急诊分型救治专家共识（2025版）

主动脉夹层急诊分型救治专家共识（2025版）前言主动脉夹层是一种极其凶险的心血管急危重症，其特点是发病急、进展快、死亡率高。未经治疗的急性主动脉夹层患者在起病48小时内死亡率高达50%至70%，每增加一小时死亡率即上升1%至2%。随着我国人口老龄化加剧以及高血压控制率的波动，主动脉夹层的发病率呈逐年上升趋势。尽管近年来影像学技术、血管外科及心脏外科手术技巧、腔内介入器械均取得了显著进步，但不同地区、不同级别医疗机构在急诊救治流程、分型评估及治疗策略的选择上仍存在较大差异，导致部分患者错失最佳救治时机。为了进一步规范我国主动脉夹层的急诊诊治行为，提高救治成功率，改善患者预后，国内相关领域的权威专家结合最新的临床研究证据（截至2024年底）及实战经验，对既往共识进行了更新与修订，旨在制定一套更具操作性、更贴合急诊实战的《主动脉夹层急诊分型救治专家共识（2025版）》。本共识重点突出“急诊分型”与“快速救治”，强调多学科协作（MDT）的重要性，为急诊科、心血管外科、血管外科及重症医学科医生提供临床指导。一、主动脉夹层的病理生理与流行病学概述主动脉夹层的基本病理改变是主动脉中层的退行性变或囊性坏死，在此基础上，由于各种原因导致的主动脉内膜破裂，血液通过内膜破口进入主动脉中层，形成真假两腔分离。高血压是最主要的独立危险因素，约70%至80%的主动脉夹层患者合并有高血压病史。此外，马凡综合征等结缔组织疾病、主动脉瓣二叶畸形、妊娠、医源性损伤及严重动脉粥样硬化也是重要诱因。根据病程进展，通常将2周以内定义为急性期，2周至2个月为亚急性期，超过2个月为慢性期。急诊救治的重点主要集中在急性期患者。此阶段主动脉壁处于炎症水肿高峰期，组织脆弱，极易发生夹层扩展、破裂或脏器缺血，因此快速、精准的干预至关重要。二、急诊快速评估与诊断策略在急诊环境中，时间就是生命。对于疑似主动脉夹层的患者，必须建立“绿色通道”，遵循“先救命、后辨病”的原则。1.临床表现识别疼痛是主动脉夹层最典型的首发症状，约90%以上的患者表现为突发性、剧烈的撕裂样或刀割样胸背部疼痛。疼痛的迁移性（随夹层延伸路径移动）是具有特征性的诊断线索。值得注意的是，部分患者（尤其是高龄或糖尿病患者）症状可不典型，仅表现为晕厥、腹痛或肢体无力，极易误诊为急性心肌梗死、脑卒中或急腹症。急诊医生应高度重视以下体征：四肢血压不对称：双上肢血压收缩压差大于20mmHg，或上肢与下肢血压差异显著。主动脉瓣区杂音：提示可能累及主动脉根部导致主动脉瓣关闭不全。周围动脉搏动减弱或消失：提示分支血管受累导致肢体缺血。神志改变或截瘫：提示累及头臂干或脊髓供血动脉。2.生物标志物辅助筛查虽然D-二聚体对主动脉夹层无特异性，但其阴性预测值极高。若急诊患者D-二聚体检测结果正常或极低，可基本排除主动脉夹层诊断，有助于快速鉴别筛查。此外，平滑肌肌球蛋白重链、可溶性弹力蛋白片段等新型生物标志物在部分中心已开展应用，但尚未普及。3.影像学检查选择影像学检查是确诊的金标准，急诊应根据患者血流动力学稳定性及设备可及性进行选择。超声心动图：经胸超声（TTE）可观察主动脉根部宽度、有无内膜片、主动脉瓣反流及心包积液，但受声窗限制，对降主动脉显示不佳。经食道超声（TEE）在急诊危重患者中具有较高的诊断价值，尤其对升主动脉及主动脉弓病变显示清晰，且可在床边进行，无需搬运患者。CT血管造影（CTA）：目前诊断主动脉夹层的首选检查。其扫描速度快、覆盖范围全，不仅能显示破口位置、夹层累及范围，还能评估真假腔、分支血管受累情况及主动脉周围血肿。2025版共识推荐采用“心电门控”或“高分辨率”扫描技术，以减少运动伪影，精准测量主动脉直径。磁共振血管造影（MRA）：虽然准确性高，但扫描时间长，不适合血流动力学不稳定的急诊患者，多用于病情稳定后的进一步评估或肾功能不全无法使用碘造影剂的患者。三、急诊分型与风险分层体系为了指导治疗决策，必须对确诊的主动脉夹层进行精确分型。传统的Stanford分型和DeBakey分型仍是临床基石，但在急诊救治中，我们需要结合解剖学特征和临床危重程度进行更细致的分层。1.经典解剖分型StanfordA型（DeBakeyI型和II型）：夹层累及升主动脉，无论破口位于何处。此型风险极高，需急诊手术。StanfordB型（DeBakeyIII型）：夹层仅累及降主动脉及其以远，未累及升主动脉。此型首选药物治疗或腔内治疗。2.急诊危重程度分层（2025版新增）鉴于解剖分型相同但临床表现迥异，本共识引入“急诊危重程度分层”，以便优先处理极高危患者。I级（濒危组）：伴有心搏骤停、严重心包填塞、大量胸腔积血、顽固性休克或急性脑缺血征象。此类患者死亡率极高，需在急诊室或杂交手术室立即进行复苏与抢救性干预。II级（高危组）：伴有持续剧烈疼痛、药物难以控制的高血压、主动脉直径>50mm、有破裂先兆（如纵隔血肿迅速扩大）或重要脏器（肠、肾、肢体）严重缺血。III级（普通组）：生命体征相对平稳，无重要脏器明显缺血证据。下表总结了急诊分型与初始处理策略的对应关系：分型类别解剖定义(Stanford)急诊危重度推荐初始救治场所核心治疗策略方向A型夹层累及升主动脉I级/II级ICU/CCU或直接转手术室急诊外科手术（Bentall、Wheat、David等）B型夹层仅累及降主动脉I级ICU/CCU急诊腔内修复（TEVAR）或开放手术（视条件而定）B型夹层仅累及降主动脉II级ICU/CCUTEVAR（首选）或优化药物治疗B型夹层仅累及降主动脉III级普通病房或观察室优化药物治疗，密切随访，择期介入四、初始内科药物治疗：基础与核心无论最终是否需要手术或介入治疗，所有的主动脉夹层患者（除低血压休克者外）都应立即开始强化的内科药物治疗。药物治疗的目标是降低左室收缩力（dp/dt）和降低动脉血压，以减少血流对主动脉壁的剪切力，防止夹层延展和破裂。1.控制目标心率（HR）：控制在60~70次/分。收缩压（SBP）：若患者能耐受，控制在100~120mmHg；对于合并严重脏器缺血者，血压控制目标可适当放宽（如130-140mmHg），以保证灌注。2.药物选择与方案（1）β受体阻滞剂：这是治疗的基石，应优先于降压药使用，旨在降低心肌收缩力和心率。艾司洛尔：起效快、半衰期短，非常适合急诊调整。负荷量500μg/kg静脉推注（1分钟），随后维持量50~200μg/kg/min滴注，根据心率调整。拉贝洛尔：兼有α和β受体阻滞作用，降压效果更强。首次20mg静脉推注，随后20~80mg每10分钟一次，或以1~2mg/min开始静滴，最大量300mg。美托洛尔：5mg静脉推注，间隔5分钟可重复，总量不超过15mg。（2）血管扩张剂：在充分使用β受体阻滞剂（心率已达标）的前提下，若血压仍未达标，则加用血管扩张剂。硝普钠：强效、速效。起始0.3~0.5μg/kg/min，避光滴注，根据血压每5~10分钟调整剂量。需注意氰化物中毒风险，使用时间不宜超过24~48小时。尼卡地平：二氢吡啶类钙拮抗剂，具有冠脉及脑动脉扩张作用，对脑缺血患者可能更有利。起始5mg/h，根据血压调整。乌拉地尔：α1受体阻滞剂，不影响心率及脑血流，适合部分合并脑卒中的患者。五、StanfordA型夹层的急诊救治策略StanfordA型夹层是急诊外科急症，死亡率随时间急剧上升。一旦确诊，应立即启动心外科急诊手术流程。1.手术指征除患者处于濒死状态、合并严重多器官功能衰竭预期寿命极短或家属拒绝手术外，所有StanfordA型夹层均应争取急诊手术。2.手术方式选择手术方式的选择取决于夹层累及范围、主动脉根部病理改变及患者年龄。单纯升主动脉置换术：适用于窦管交界正常、主动脉瓣无明显病变的局限性夹层。Bentall手术（带瓣人工血管升主动脉替换术）：适用于主动脉根部重度扩张或合并主动脉瓣关闭不全的患者。这是目前应用最广泛的术式。David手术（保留主动脉瓣的根部替换术）：适用于主动脉瓣结构正常且年轻的患者，避免了抗凝并发症，技术要求较高。Wheat手术（主动脉瓣置换+升主动脉置换）：目前应用较少，多用于特定解剖情况。全主动脉弓置换术（Sun氏手术等）：适用于夹层累及主动脉弓部。孙氏手术（四分支血管移植+支架象鼻植入）是我国学者的创新，已成为处理累及弓部复杂A型夹层的重要术式，有效降低了二期手术率。3.杂交手术的应用对于高龄、一般情况差、无法耐受传统深低温停循环手术的患者，可考虑“杂交手术”。即通过升主动脉旁路手术（如升主动脉-颈动脉旁路）结合腔内覆膜支架封堵主动脉弓破口，创伤相对较小，但在急诊止血及长期耐久性方面需权衡。六、StanfordB型夹层的急诊救治策略StanfordB型夹层的治疗策略近年来呈现“腔内治疗主导”的趋势，但药物治疗仍是基础，且并非所有B型夹层都需要立即干预。1.复杂性与非复杂性B型夹层的界定这是决定是否立即行TEVAR（胸主动脉腔内修复术）的关键。复杂性B型夹层（cTBAD）：存在以下任一情况：①主动脉破裂或先兆破裂（如纵隔/胸腔积血快速增多）；②难治性疼痛（药物控制无效）；③顽固性高血压（药物控制无效）；④终末器官缺血（肠系膜、肾脏、脊髓、下肢）；⑤主动脉直径>55mm或快速扩张。非复杂性B型夹层（ucTBAD）：无上述并发症。2.腔内修复术（TEVAR）对于复杂性B型夹层，TEVAR是首选的一线治疗方案。与传统开放手术相比，TEVAR显著降低了早期死亡率和截瘫率。锚定区选择：覆膜支架近端需要有足够的健康主动脉壁作为锚定区（通常要求>15-20mm）。对于破口距离左锁骨下动脉（LSA）开口较近的病例，需采用“烟囱技术”、“开窗技术”或“分支支架技术”以保留LSA血供，预防脑卒中及左上肢缺血。覆膜支架选择：2025版共识推荐使用顺应性好、贴壁性强的现代覆膜支架。对于逆撕累及弓部的病例，可考虑使用特殊设计的近端优化支架。3.开放手术随着TEVAR技术的成熟，单纯B型夹层的开放手术比例显著下降。目前开放手术主要适用于：无法通过腔内解决的复杂解剖变异、TEVAR失败的挽救、既往接受过胸主动脉手术且解剖结构复杂、或需同时进行大血管旁路手术的病例。4.非复杂性B型夹层的处理策略对于非复杂性B型夹层，最佳治疗时机（最佳药物治疗BMTvs.早期TEVAR）曾长期存在争议。根据最新的INSTEAD、ADSORB等长期随访研究结果，2025版共识建议：首选强化药物治疗。对于年轻的非复杂性B型夹层患者，若解剖形态适合（如破口明确、假腔较大），可考虑在亚急性期（2周后）进行选择性TEVAR，以促进主动脉重塑，降低远期并发症。老年患者、合并症多者，继续强化药物治疗及密切CT随访。七、特殊类型主动脉夹层的诊治1.主动脉壁间血肿（IMH）IMH是主动脉夹层的特殊变异，特点是没有明显的内膜破口或血流交通，仅表现为中层的环形血肿。A型IMH：风险接近典型A型夹层，建议积极手术治疗，特别是伴有血肿厚度>10mm、主动脉直径>50mm或心包积液者。B型IMH：多数可先采用药物治疗。但在随访中若进展为典型夹层、主动脉直径迅速扩大或出现疼痛加剧，应立即转为TEVAR治疗。2.穿透性主动脉溃疡（PAU）PAU指溃疡状斑块侵蚀内弹力板深入中层，常伴有壁间血肿。治疗主要取决于溃疡深度、是否存在血肿及症状。对于位于升主动脉的PAU按A型夹层处理。位于降主动脉的PAU，若伴有症状或血肿，推荐TEVAR；无症状且表浅者可药物保守治疗。3.创伤性主动脉夹层/损伤多由减速伤（如车祸、高处坠落）引起，常位于主动脉峡部。一旦确诊，除极危重无法耐受麻醉者外，均应尽早进行TEVAR治疗。八、围术期并发症管理与多学科协作1.脊髓缺血与截瘫预防这是胸主动脉手术最灾难性的并发症。脑脊液引流（CSFD）：对于复杂长段病变、覆盖T8以上节段或既往有腹主动脉手术史的患者，术中及术后预防性放置脑脊液引流管，维持脑脊液压力<10-15mmHg，可显著降低截瘫风险。血压维持：术后需避免低血压，保证脊髓灌注压。肋间动脉重建：在开放手术中，应尽量重建重要的肋间动脉。2.急性肾损伤（AKI）造影剂肾病、缺血再灌注损伤及术中低血压是主要原因。术前充分水化。严格控制造影剂用量。术后密切监测肾功能，必要时尽早行CRRT（连续肾脏替代治疗）。3.主动脉多学科协作团队（MDT）建设2025版共识强烈建议各中心建立标准化“主动脉夹层急诊MDT团队”。核心成员：急诊科医生（首诊识别）、影像科医生（急诊CTA阅片）、心脏/血管外科医生（决策手术）、麻醉科医生、体外循环师、ICU医生。运作机制：建立“一键启动”模式。一旦急诊CTA提示夹层，影像系统自动报警，MDT成员在15分钟内完成线上或线下会诊，确定手术方案、备血、协调手术室，实现“患者不动，专家动”的高效流程。九、质量控制与随访建议1.关键绩效指标（KPI）为了评估救治质量，各医疗机构应定期统计以下指标：急诊确诊至确诊时间（D2D）。确诊至手术开始时间（D2O）。住院死亡率。主要并发症发生率（卒中、截瘫、肾衰）。术后30天再入院率。2.长期随访与康复主动脉夹层是一种终身性疾病，术后仍需终身管理。血压管理：出院后血压需严格控制在130/80mmHg以下