儿童支气管哮喘诊疗专家共识（2025版）

儿童支气管哮喘诊疗专家共识（2025版）一、定义、发病机制与诊断标准儿童支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状。哮喘的诊断不能仅凭单一症状或单次体征，必须结合年龄特征、病史模式、体格检查与肺功能客观指标进行综合判定。1.诊断标准依据患儿年龄特征，诊断标准划分为两个主要层级。6岁及以上儿童哮喘诊断标准：必须同时满足以下三项核心条件：存在反复喘息、气促、胸闷或咳嗽症状，且症状发作多由夜间/清晨加重、运动、过敏原暴露、呼吸道感染或情绪变化诱发。发作时双肺可闻及散在或弥漫性呼气相哮鸣音，呼气相延长。具备可逆性气流受限的客观证据：支气管舒张试验阳性（吸入200μg沙丁胺醇后15分钟，FEV1增加≥12%且绝对值增加≥200mL）；或抗哮喘治疗有效（正规吸入糖皮质激素治疗6岁以下儿童哮喘诊断标准：因年幼儿无法配合常规肺功能检查，其诊断必须基于症状模式与治疗反应：存在反复喘息（>3具备一项主要危险因素：父母有哮喘史、医生确诊的特应性皮炎、吸入过敏原致敏。具备两项次要危险因素：食物过敏原致敏、外周血嗜酸性粒细胞≥4诊断性治疗有效：按哮喘规范吸入低剂量ICS及按需SABA治疗4∼2.鉴别诊断场景化穷尽误诊将导致错误的激素暴露或延误潜在致命性原发病治疗。必须按以下场景严格排除其他疾病：反复喘息伴生长发育迟缓：优先排查囊性纤维化（CF）——进行汗液氯离子测定（>60单侧固定性哮鸣音：优先排查气道异物吸入——胸部CT三维重建或支气管镜检。严禁在未排除异物前盲目加大ICS剂量（导致异物周围肉芽增生加重气道梗阻）→必须行支气管镜取出异物。进食后或夜间阵发性痉挛性咳嗽伴喘息：优先排查胃食管反流（GERD）——24小时食管pH值监测或阻抗监测。新生儿期起病的持续性喘息：优先排查先天性心血管畸形或气道发育异常（如血管环、气管软化症）——增强CT血管造影（CTA）及气道重建。二、哮喘控制水平分级与临床评估治疗方案的选择与调整完全依赖于控制水平的准确评估。首诊医师必须在病历中明确记录当前控制等级，并在每次随访时复评。1.控制水平分级哮喘控制水平分为完全控制、部分控制和未控制三级，以过去4周的临床表现为评估时间窗。评估维度完全控制部分控制未控制日间症状频次无（或≤2>2部分控制维度中存在≥3活动受限无有夜间症状/憋醒无有缓解药使用频次无（或≤2>2肺功能（FE正常值≥80<802.评估工具与执行规范6∼11岁儿童：优先使用儿童哮喘控制测试问卷。评分4∼5岁儿童：优先使用学龄前儿童哮喘控制测试问卷。评分肺功能测定：5岁以上且能配合的儿童，在首诊、治疗调整后3∼6个月、以及每年定期随访时，必须完成至少一次肺功能（FE三、慢性持续期阶梯式治疗方案慢性期治疗的核心目标是达到并维持哮喘控制，最小化未来急性发作风险与药物不良反应。用药遵循“升阶-降阶”原则，所有药物调整必须以书面形式告知家长，并录入电子病历系统。1.初始治疗与阶梯方案第1级：按需使用短效β2受体激动剂（SABA）。仅适用于症状发作<第2级：优先选择低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）联合按需SABA。ICS（如布地奈德）起始剂量为200μ第3级：优先选择低剂量ICS联合长效β2第4级：优先选择中等剂量ICS联合LABA。若患儿外周血嗜酸性粒细胞≥300第5级：转诊至儿童呼吸专科。高剂量ICS联合LABA，附加生物制剂或小剂量口服糖皮质激素（OCS）。使用OCS期间必须监测骨密度及生长曲线。2.降阶治疗规范当哮喘维持完全控制至少3个月，且肺功能稳定时，方可考虑降阶治疗。降阶步骤：优先将ICS剂量下调25%∼50底线原则：严禁突然停用ICS。慢性气道炎症的修复需要漫长周期，骤停ICS会导致气道嗜酸性粒细胞在2∼3.药物剂量换算与装置选择ICS等效剂量换算标准（以布地奈德为基准）：药物低剂量（μg中剂量（μg高剂量（μg布地奈德（DPI/pMDI）200>>丙酸氟替卡松（DPI）100>>丙酸倍氯米松（pMDI）100>>装置选择分层原则：4岁以下：优先使用压力定量气雾剂联合带面罩的储雾罐。若无pMDI，可使用雾化器喷射nebulizer给药。严禁直接使用干粉吸入器（DPI）（此年龄段吸气峰流速<304∼6岁：优先使用pMDI联合带口嘴的储雾罐；若患儿吸气峰流速6岁以上：优先使用DPI或pMDI。使用pMDI时必须同步使用储雾罐（药物在肺部沉积率可从10%提升至20四、急性发作期分级管理与急诊处置SOP哮喘急性发作是气道平滑肌严重痉挛、黏膜重度水肿与黏液栓共同作用导致的通气衰竭危象。其风险演化路径为：过敏原或感染刺激→炎症介质大量释放→气道阻力急剧增高→通气/血流比例失调→低氧血症与二氧化碳潴留→心肺衰竭。急诊处置必须以迅速恢复氧合与缓解气道阻塞为唯一核心。1.急性发作严重程度分级急诊预检分诊护士必须在5分钟内完成初次评估并定级。临床指标轻度中度重度/危及生命神志清醒稍烦躁嗜睡/谵妄呼吸频率增快明显增快减慢或不规则（呼吸肌疲劳）讲话能力完整句子短句单字或无法发声SpO2（吸空气）>91<肺部哮鸣音散在，呼气末为主响亮，满布微弱或消失（“沉默肺”）2.急诊处置SOP（严格按时间节点执行）T0~T5分钟：初始评估与氧疗动作：立即连接心电监护与脉氧仪。给予鼻导管或面罩吸氧。机理与指标：调整氧流量使SpO2维持在94%∼98%。严禁给予T5~T15分钟：首选药物干预动作：雾化吸入SABA。沙丁胺醇2.5∼5mg或特布他林5∼机理：沙丁胺醇选择性激动β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP水平升高，松弛支气管平滑肌。起效时间5重度发作调整：前1小时内每20分钟重复一次，连续3次。若无效，改为持续雾化吸入。禁忌三件套：严禁对重度发作仅给予口服SABA（起效需30分钟以上，无法迅速阻断窒息风险）→改为静脉滴注或氧驱动持续雾化。T15~T30分钟：全身糖皮质激素干预动作：对中度及以上发作患儿，必须尽早全身使用糖皮质激素。口服泼尼松龙1∼2mg/kg机理：抑制磷脂酶A2，减少白三烯与前列腺素合成，阻断炎症级联反应。起效时间需4∼出问题怎么办：若足量激素与SABA使用1小时后，PEF仍低于预计值50%或SpO2仍<92%，必须收入儿童重症监护室（PICU），准备静脉使用硫酸镁（253.场景化穷尽：急性发作特殊场景管理运动诱发哮喘（EIA）：运动前10∼15分钟必须吸入SABA200μg。严禁在干冷空气环境中无热身直接剧烈运动（冷空气刺激气道黏膜使渗透压升高，诱发肥大细胞脱颗粒）病毒感染诱发喘息：必须早期增加ICS剂量（双倍常规剂量，持续7∼过敏性哮喘伴严重过敏反应：若伴发荨麻疹、喉头水肿或血压下降，必须立即大腿外侧肌肉注射肾上腺素（0.01mg/五、环境控制与过敏原管理方案脱离过敏原是阻断气道慢性炎症源头的基础。医师在首诊时必须开具过敏原检测处方，并依据结果提供可执行的环境干预清单。1.吸入性过敏原阻断方案尘螨控制：每2周用55∘C以上热水烫洗床单、被套及枕套，持续30分钟（高温使尘螨变性死亡）。室内相对湿度必须控制在宠物过敏控制：若SPT（皮肤点刺试验）或特异性IgE检测证实对猫狗皮屑过敏，必须将宠物移出居家环境。若无法移出，必须限制宠物进入患儿卧室，并在卧室加装HEPA（高效空气微粒）过滤器。严禁认为“短毛宠物不过敏”（过敏原为皮屑和唾液中的蛋白质，而非毛发）。2.食物过敏与药物诱发管理非甾体抗炎药诱发哮喘：既往对阿司匹林过敏的哮喘患儿，严禁使用布洛芬、萘普生等非选择性COX抑制剂（阻断PGE2合成，导致白三烯大量生成，诱发致死性支气管痉挛）→替代方案为对乙酰氨基酚（按10∼食物过敏：确诊牛奶蛋白或鸡蛋重度过敏的患儿，必须严格规避相关食物，并由营养科介入制定替代配方饮食方案。六、随访管理与闭环质量控制哮喘管理的终点不是症状缓解，而是未来发作风险的长期消除。必须建立基于PDCA循环的随访机制。1.随访时间表与核心动作计划：确诊后第1个月、第3个月、第6个月，随后每3∼执行：每次随访必须完成三项动作：(a)重新填写C-ACT或ACT问卷；(b)核查吸入装置使用技术（要求家长当场演示，医师纠正手法）；(c)处方续签与药物依从性检查（通过电子处方系统查询取药频次）。检查：医师根据ACT评分与肺功能数据，判定当前控制水平。若发现ACT评分下降超过3分，必须追溯诱因（感染、过敏原暴露或漏服药物）。改进：针对依从性差的患儿，转介至哮喘专科护士跟进，建立微信/APP打卡群，每日提醒用药。2.疫苗接种策略流感疫苗：所有6月龄以上的哮喘患儿必须每年秋季接种流感灭活疫苗。严禁接种减毒活疫苗（LAIV，鼻喷型）（活病毒可能在气道高反应状态下诱发喘息）→替代方案为肌肉注射三价或四价灭活流感疫苗。肺炎球菌疫苗：推荐接种13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13），以减少肺炎链球菌导致的下呼吸道感染及哮喘急性发作。附录附录1：儿童哮喘急性发作急诊处置SOP检查表[]T0~T5min：评估意识、听诊肺部、测定SpO2[]T0~T5min：面罩吸氧，维持SpO2>[]T5~T15min：雾化吸入沙丁胺醇2.5∼5[]T15~T30min：口服泼尼松龙1∼2[]T30~T60min：复测PEF/SpO2，评估治疗反应[]若无效：持续雾化SABA，收入PICU，准备硫酸镁静脉泵入[]记录：所有症状变化、用药时间、剂量、生命体征数值均必须录入急诊病历附录2：儿童常用哮喘控制药物剂量速查表药物名称适用年龄剂量与频次给药途径核心注意事项布地奈德≥6200∼400μ雾化或DPI用后必须漱口，防鹅口疮丙酸氟替卡松≥4100∼200μDPI严禁用于急性发作缓解沙丁胺醇各年龄段2.5∼雾化吸入24小时内超过4次提示控制不佳，必须急诊评估孟鲁司特钠≥64mg（<6岁）；5口服睡前服用；密切监测神经精神异常（噩梦、抑郁）甲泼尼龙各年龄段1∼2静脉推注重度急性发作首选全身用药