颅内动脉瘤筛查与干预抉择中国专家共识（2025版）

颅内动脉瘤筛查与干预抉择中国专家共识（2025版）1.背景与流行病学颅内动脉瘤是一种严重威胁人类健康的脑血管疾病，其主要风险在于破裂导致的蛛网膜下腔出血（SAH）。随着人口老龄化的加剧以及影像学技术的普及，颅内动脉瘤的检出率呈现出逐年上升的趋势。尽管颅内动脉瘤的总体年破裂率相对较低，但一旦发生破裂，其致残率和致死率极高，给患者家庭及社会医疗系统带来沉重的负担。因此，基于循证医学证据，制定科学、规范的筛查与干预策略，对于降低颅内动脉瘤的破裂风险、改善患者预后具有重要意义。在中国，卒中防治工作已进入深水区，颅内动脉瘤的规范化管理是降低卒中负担的重要一环。尽管既往已有相关指南发布，但随着新型治疗材料（如血流导向装置）的迭代更新、影像学评估手段的进步以及长期随访数据的积累，既往的部分共识意见已不能完全适应当前的临床需求。本共识旨在整合最新的科研成果与临床实践经验，针对颅内动脉瘤的筛查指征、风险评估、干预时机选择、治疗方式决策及长期管理等关键环节，提供具备可操作性的指导意见，以辅助临床医生做出更加精准的个体化诊疗决策。2.颅内动脉瘤的自然病程与流行病学特征深入理解颅内动脉瘤的自然病程是制定筛查与干预策略的基础。流行病学研究显示，通过常规血管造影筛查，颅内动脉瘤在人群中的检出率约为3%至7%。而在进行尸检的研究中，这一比例甚至更高。值得注意的是，随着无创影像学技术（如CTA、MRA）的广泛应用，偶然发现的未破裂颅内动脉瘤（UIA）数量显著增加。关于未破裂颅内动脉瘤的年破裂率，多项国际大型研究（如ISUIA、UCAS等）给出了不同的数据，总体而言，其年破裂率波动在0.5%至2%之间。然而，这一数据并非恒定不变，而是受到动脉瘤的尺寸、位置、形态以及患者自身的多种因素影响。例如，位于后循环、直径大于25mm的巨大动脉瘤，其年破裂率可高达50%以上。反之，直径小于5mm的前循环动脉瘤，其破裂风险则极低。此外，种族差异也是影响自然病程的重要因素。亚洲人群与欧美人群在颅内动脉瘤的好发部位、形态学特征及破裂倾向上均存在一定差异。例如，中国患者大脑中动脉动脉瘤的比例相对较高，而颈内动脉海绵窦段动脉瘤的比例相对较低。这些流行病学特征提示，我们在参考国际指南时，必须结合中国患者的具体特征进行本土化的解读与应用。3.筛查策略与人群选择颅内动脉瘤的筛查是源头防控的关键，但鉴于医疗资源的有限性及检查本身潜在的假阳性风险，并非所有人群均需进行普遍筛查。本共识强调针对性筛查，即在高危人群中进行精准排查。3.1高危人群界定依据流行病学数据及遗传学特征，以下人群被列为颅内动脉瘤的高危人群，建议进行主动筛查：家族史阳性者：一级亲属中有2名及以上患有颅内动脉瘤或蛛网膜下腔出血的患者，其患病风险显著增加，建议定期进行筛查。特定遗传疾病患者：如常染色体显性多囊肾病（ADPKD）、马凡综合征、埃勒斯-当洛综合征（IV型）等结缔组织疾病患者，此类人群血管壁发育存在先天缺陷，易发动脉瘤。既往症状性动脉瘤患者：已确诊治疗后的颅内动脉瘤患者，因可能新生或复发，需进行长期随访筛查。高风险生活方式人群：长期吸烟、高血压控制不佳、酗酒及长期滥用药物者。特定临床表现：出现动眼神经麻痹（除外糖尿病等常见原因）、不明原因的剧烈头痛或视野缺损等症状，需警惕动脉瘤压迫或微小渗血的可能。3.2筛查手段的选择与优化针对上述高危人群，选择合适的影像学检查手段至关重要。不同的检查方式在敏感性、特异性、侵入性及费用方面各有优劣，临床需根据患者具体情况灵活选择。磁共振血管成像（MRA）：作为首选的无创筛查手段，MRA利用时间飞跃法（TOF）或相位对比法（PC），无需注射造影剂即可清晰显示脑血管主干。其优势在于无辐射、无创，对颅内大血管及分支显示良好。但对于直径小于3mm的微小动脉瘤，其敏感性略低。计算机断层扫描血管成像（CTA）：CTA具有极高的空间分辨率，扫描速度快，对骨性结构的显示具有优势，且能直观显示动脉瘤与周围骨质及颅底血管的关系。其缺点在于存在电离辐射，需使用含碘造影剂，对肾功能不全者存在禁忌。对于疑似破裂或需急诊筛查的患者，CTA是首选。数字减影血管造影（DSA）：作为诊断颅内动脉瘤的“金标准”，DSA具有最高的时间和空间分辨率，能清晰显示动脉瘤的瘤颈、载瘤动脉关系及血流动力学特点。但作为一种侵入性检查，其存在约0.5%-1.0%的神经系统并发症风险。因此，DSA通常不作为一线初筛手段，主要用于确诊或治疗前评估。下表总结了不同筛查手段的适用性对比：检查手段敏感性特异性侵入性主要优势主要局限推荐应用场景MRA(TOF)中等高无创无辐射，无需造影剂对微小动脉瘤漏诊率高，耗时较长高危人群常规体检初筛CTA高高微创(静脉注射)扫描极快，骨质关系清晰有辐射，需碘造影剂，肾毒性风险急诊筛查、MRA阳性者的补充检查DSA极高极高有创(动脉穿刺)动态观察，血流细节清晰费用高，有并发症风险术前确诊、复杂动脉瘤评估高分辨率管壁成像(HR-VWI)中等中等无创可观察血管壁炎症、强化普及率低，扫描技术要求高鉴别动脉瘤稳定性、不明病因SAH4.未破裂颅内动脉瘤的风险评估体系对于检出的未破裂颅内动脉瘤（UIA），核心决策在于“干预”与“观察”之间的平衡。这要求临床医生必须对患者进行多维度的风险评估，量化其破裂风险。4.1动脉瘤相关的形态学因素形态学是评估动脉瘤稳定性的直观指标。共识强调以下关键参数：大小：直径是预测破裂的最独立因素。一般而言，直径小于5mm的动脉瘤破裂风险极低；5-10mm者风险中等；大于10mm尤其是大于25mm的巨大动脉瘤，风险呈指数级上升。位置：后循环动脉瘤（如基底动脉尖、椎动脉动脉瘤）的破裂风险通常高于前循环动脉瘤。前交通动脉及大脑中动脉分叉部也是破裂的高发部位。形态不规则性：动脉瘤表面存在子囊（DaughterSac）、分叶状或不规则形态，提示局部壁面剪切力异常，是破裂的高危形态学标志。生长变化：在随访过程中，如果发现动脉瘤体积增大或形态发生改变，其破裂风险显著增加。4.2患者相关的临床因素患者自身的生理及病理状态同样对动脉瘤的稳定性产生重要影响：年龄：虽然年轻患者动脉瘤破裂后的预期寿命损失更大，但从生物学角度看，老年患者的动脉瘤壁退化更严重，且常伴有更严重的血管硬化，在某些模型中显示破裂风险增加。但在决策干预时，需综合考虑患者的预期寿命及手术耐受力。高血压：长期未控制的高血压是动脉瘤形成与破裂的重要促发因素，血流动力学冲击直接作用于瘤壁。吸烟与酗酒：吸烟不仅增加动脉瘤的形成风险，还会通过炎症反应降解基质蛋白，削弱瘤壁强度。过量饮酒则可引起瞬时血压波动，诱发破裂。既往SAH病史：曾有动脉瘤破裂出血史的患者，其残留动脉瘤或新发动脉瘤的破裂风险显著高于普通人群。4.3风险评分模型的应用为了量化风险，共识推荐使用经过验证的评分模型辅助决策。其中PHASES评分（基于人群、高血压、年龄、动脉瘤大小、早期SAH史、动脉瘤位置）在国际上应用广泛。然而，鉴于该评分主要基于欧美人群数据，本共识建议结合中国人群的特征进行修正解读。对于评分高风险的患者，应强烈建议干预；对于低风险患者，则倾向于保守观察。5.干预决策的制定原则干预决策的制定不能仅依赖单一指标，而应遵循个体化、多学科协作（MDT）的原则，综合权衡手术治疗的获益与风险。5.1干预的绝对指征无论动脉瘤大小及形态，出现以下情况时，应考虑积极干预：症状性动脉瘤：出现占位效应（如压迫视神经导致视力下降、压迫动眼神经导致眼睑下垂）或缺血症状（如血栓栓塞导致TIA或脑梗死）。既往破裂史：患者曾有动脉瘤性SAH病史，此次发现的动脉瘤不论大小，原则上均建议处理，除非预期寿命极短或身体状况无法耐受。随访期间增大：影像学随访证实动脉瘤体积显著增大（通常定义为直径增加>1mm或形态改变）。5.2相对指征与观察策略对于无症状的未破裂动脉瘤，需进行分层处理：推荐干预：直径≥10mm；虽直径<10mm但伴有子囊、位于前交通或后交通动脉且存在高危临床因素（如吸烟、高血压控制差、家族史）。倾向于观察：直径<5mm、形态规则、位于前循环（除前交通动脉外）且无高危临床因素的年轻患者；或者年龄>70岁、合并症多、手术耐受力差的老年患者，即使动脉瘤较大，在充分告知风险后也可选择保守观察。5.3共同决策模式本共识特别强调“共同决策”（SharedDecisionMaking,SDM）的重要性。医生有责任向患者及其家属清晰解释动脉瘤的自然破裂风险、治疗的获益预期、各种治疗方式的潜在并发症风险以及保守观察的不确定性。在充分信息知情的前提下，结合患者的价值观、经济状况及心理焦虑程度，共同制定最终的治疗方案。6.血管内治疗技术详解随着介入材料学的飞速发展，血管内治疗已成为颅内动脉瘤治疗的主要手段之一。其具有微创、恢复快等优势，尤其适用于后循环动脉瘤、高龄及一般情况较差的患者。6.1单纯弹簧圈栓塞术这是最经典的血管内治疗技术。通过微导管将弹簧圈送入动脉瘤腔内，通过物理填塞闭塞动脉瘤，同时保持载瘤动脉通畅。适应症：适用于窄颈动脉瘤（瘤颈/瘤体比<1:2）或宽颈动脉瘤但成篮良好的情况。技术要点：强调致密填塞，即尽可能提高动脉瘤内的金属覆盖率，以减少弹簧圈压缩导致的复发。局限性：对于宽颈或大/巨大动脉瘤，单纯弹簧圈栓塞存在术中弹簧圈突入载瘤动脉或术后复发率高的风险。6.2支架辅助栓塞术针对宽颈动脉瘤，支架的应用极大地提高了栓塞的安全性与致密程度。支架横跨动脉瘤颈，一方面起到“栅栏”作用，防止弹簧圈脱出；另一方面通过血流导向作用促进瘤内血栓形成并重塑血管形态。适应症：颈/体比>1:2的宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤或夹层动脉瘤。抗血小板策略：支架植入需终身或长期服用双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷），这限制了其在急性期破裂动脉瘤中的应用，且增加了出血风险。6.3血流导向装置血流导向装置代表了目前血管内治疗的最高水平。与传统的填塞瘤腔理念不同，FD通过高金属网孔率的密网支架植入载瘤动脉，显著改变进入动脉瘤的血流动力学，使瘤内血流淤滞、血栓形成，进而诱导瘤颈内皮化修复。适应症：大型或巨大动脉瘤、宽颈动脉瘤、复发难治性动脉瘤、梭形及血泡样动脉瘤。优势：长期闭塞率高，复发率低，无需填塞大量弹簧圈，对载瘤血管解剖保留更佳。挑战：术后抗血小板要求严格，且存在远期非目标分支血管闭塞及迟发性出血的风险，需严格掌握适应症。表：血管内治疗主要技术对比技术类型核心原理最佳适应症优势劣势抗血小板需求单纯弹簧圈填塞瘤腔窄颈、中小型动脉瘤技术成熟，无需抗血小板宽颈易复发，致密填塞难不需要(或短期)支架辅助栅栏支撑+填塞宽颈、分叉部动脉瘤增加稳定性，提高填塞率需双抗，急性期应用受限双联抗血小板(长期)血流导向(FD)改变血流动力学巨大、宽颈、复杂动脉瘤治愈率高，复发率极低贵，远期并发症未知双联抗血小板(长期)球囊辅助临时封堵+填塞相对宽颈、急性期破裂无需植入异物，无远期抗血小板封堵时间受限，血管损伤风险单抗或无需7.开颅显微手术治疗技术详解尽管血管内治疗发展迅猛，开颅显微手术夹闭术依然是颅内动脉瘤治疗的重要基石，且在某些特定解剖部位及复杂病例中具有不可替代的地位。7.1动脉瘤夹闭术通过开颅显露动脉瘤，使用特制的动脉瘤夹跨过瘤颈，夹闭载瘤动脉进入动脉瘤的血流通道，从而将动脉瘤排除在血液循环之外。技术优势：直视下操作：医生可以直接观察动脉瘤的解剖形态、周围穿支血管情况，有效保护重要血管，避免误夹。清除血肿：对于合并颅内大量血肿导致脑疝的破裂动脉瘤，开颅夹闭可同时清除血肿，实现去骨瓣减压，一举两得。成本效益：相较于昂贵的介入材料，夹闭术的材料成本相对较低，且无需长期抗血小板治疗。适用场景：大脑中动脉动脉瘤（因其常伴有血肿且分支复杂）、伴有巨大血肿的破裂动脉瘤、血管内治疗失败的病例、宽颈动脉瘤且血管条件不适合支架植入者。7.2血管搭桥与闭塞术对于无法直接夹闭也无法行血管内治疗的复杂动脉瘤（如巨大型、梭形、涉及重要穿支的动脉瘤），可能需要采用颅内外血管搭桥（高流量或低流量搭桥）结合载瘤动脉闭塞的技术。技术要点：通过移植血管将颈外动脉的血流引入颅内缺血区域，重建远端血供，随后闭塞载瘤动脉近端及远端，使动脉瘤彻底孤立。挑战：手术难度大、创伤大、并发症率高，仅作为最后手段在经验丰富的中心开展。8.破裂动脉瘤的急诊救治流程破裂颅内动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血是一种神经科急症，病死率高。治疗的核心在于“早期干预，防治并发症”。8.1早期再破裂的预防从发病到治疗的这段时间（尤其是前24小时）是再破裂的高峰期。一旦再破裂，死亡率极高。血压管理：在未闭塞动脉瘤前，需严格控制收缩压，通常建议维持在140-160mmHg以下，但要保证脑灌注压。镇静镇痛：绝对卧床，保持大便通畅，避免情绪激动，必要时使用镇静止痛药物。抗纤溶药物：虽然氨甲环酸等抗纤溶药物可降低再出血风险，但可能增加迟发性脑缺血的风险，目前建议仅在极早期（发病后3小时内）作为短程辅助治疗使用。8.2治疗时机选择关于干预时机，目前的共识倾向于“超早期”或“早期”干预。Hunt-Hess分级I-III级：病情稳定者，应尽早（发病后72小时内）进行手术或介入治疗，以降低再出血风险。Hunt-Hess分级IV-V级：病情危重者，需先稳定生命体征，处理脑积水等并发症。部分学者建议待病情稍稳定后（通常2周内）再干预，但亦有支持通过早期干预清除血肿改善预后的观点，需个体化评估。8.3术中与术后管理术中管理：麻醉诱导期需平稳，避免血压剧烈波动。术中需控制性降压，在动脉瘤分离和夹闭瞬间降低瘤壁张力。对于破裂动脉瘤，临时阻断技术的应用至关重要，但需严格控制阻断时间（每次<10分钟）。术后管理：重点关注脑血管痉挛（CVS）的防治。维持循环血容量稳定（3H疗法：高血压、高血容量、血液稀释），必要时使用尼莫地平及血管内球囊扩张术。此外，需严密监测脑积水情况，必要时行脑室-腹腔分流术。9.特殊类型动脉瘤的处理策略临床中还存在一类特殊的动脉瘤，其病理机制及形态与普通囊性动脉瘤不同，处理难度极大。9.1血泡样动脉瘤血泡样动脉瘤通常位于颈内动脉床突上段背侧，瘤壁极薄甚至无明显的瘤颈，如血泡般隆起，极易破裂且术中易撕裂。治疗策略：单纯夹闭或弹簧圈栓塞效果极差，复发率高。目前推荐使用载瘤动脉闭塞术（需行球囊闭塞试验评估代偿情况）或血流导向装置植入（需配合抗血小板治疗，风险较高）。对于急性破裂出血者，也可采用多层支架重叠或覆膜支架技术。9.2梭形及夹层动脉瘤此类动脉瘤没有明确的瘤颈，涉及血管壁的全层病变。治疗策