鼻出血处置指南（2026版）

鼻出血处置指南（2026版）第一章：总论与流行病学背景鼻出血，医学上称为鼻衄，是耳鼻喉科最常见的急症之一。尽管大部分鼻出血病例为轻微且具有自限性，但频繁发作或严重的出血可能导致贫血、气道阻塞甚至危及生命的休克。本指南旨在为临床医师、急救人员及相关医疗从业者提供一套基于2026年最新临床证据的标准化处置流程。鼻出血的发病机制复杂，涉及局部解剖结构、全身系统性疾病以及环境因素的综合作用。随着人口老龄化加剧及抗凝药物、抗血小板药物的广泛应用，难治性鼻出血的病例比例呈上升趋势，这对临床处置提出了更高的要求。本指南强调“精准评估、分级处理、多学科协作”的原则，旨在降低复发率，减少并发症，并优化医疗资源的分配。从流行病学角度来看，鼻出血存在明显的双峰分布特征。儿童及青少年时期的高发年龄段主要与局部创伤、异物插入及干燥引起的粘膜糜烂有关，出血点多位于利特尔动脉丛。而中老年人群的高发则多与高血压、动脉硬化、血管退行性变及长期服用抗凝药物有关，出血位置往往更靠后，源于Woodruff静脉丛或蝶腭动脉分支，处理难度相对较大。环境因素如空气湿度低、气温骤变以及空气中污染物浓度升高，也是诱发鼻出血的重要外部诱因。因此，本指南在内容设置上特别注重了不同年龄段及基础疾病背景下的差异化处置策略。第二章：鼻部解剖结构与出血点的精准定位熟练掌握鼻部血管解剖是进行有效止血的前提。鼻部的血液供应主要源自颈外系统和颈内系统。颈外动脉的上颌动脉发出蝶腭动脉，这是鼻腔后部最主要的供血动脉，也是成年难治性鼻出血最常见的出血来源。蝶腭动脉经蝶腭孔进入鼻腔后，分为鼻后外侧动脉和鼻后中隔动脉。鼻后外侧动脉主要供应下鼻甲、中鼻甲及相应的鼻道外侧壁；而鼻后中隔动脉则供应鼻中隔后部。此外，面动脉的分支（如上唇动脉、鼻背动脉）也参与鼻腔前部的供血。颈内系统主要通过眼动脉发出筛前动脉和筛后动脉，供应鼻腔顶部及鼻中隔前上部。在临床实践中，约90%的鼻出血发生在鼻中隔前下部的利特尔区。此处汇集了筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉、腭大动脉的分支，血管丰富且表浅，仅覆盖着极薄的粘膜，极易因干燥、抠挖或外伤而破裂。相比之下，发生在鼻腔后部的出血约占10%，但由于位置隐蔽、视野受限且往往涉及较大的动脉分支，出血通常较为汹涌，且容易流向咽喉部，造成误判或误吸。2026版的处置指南特别强调，在初次检查未能发现明显出血点时，切勿草率地判定为“弥漫性渗血”而进行盲目填塞，而应借助鼻内镜技术进行细致的探查，以明确潜在的隐蔽出血点，如中鼻道穹隆部、下鼻道穹隆部或鼻咽部。第三章：紧急初期评估与生命体征稳定在面对鼻出血患者时，首要任务不是立即止血，而是快速评估患者的气道、呼吸和循环功能。对于大量出血的患者，必须首先确保呼吸道通畅。对于意识不清或出血量巨大的患者，应采取气管插管或气管切开保护气道，防止血液误吸入肺内引起窒息或吸入性肺炎。紧接着需要评估循环状态，包括测量血压、心率、血氧饱和度以及观察末梢循环灌注情况。若患者出现面色苍白、出冷汗、心动过速、血压下降等休克征象，必须立即建立两条以上的大孔径静脉通道，进行液体复苏，必要时输血治疗。在评估全身状况的同时，应简要采集病史，即AMPLE原则：过敏史、药物使用情况（特别是抗凝药、抗血小板药、非甾体抗炎药）、既往病史（高血压、肝病、血液病）、妊娠状态、最后一次进食时间以及受伤机制。对于正在服用华法林、达比加群、利伐沙班等抗凝药物的患者，凝血功能的评估至关重要。值得注意的是，高血压虽然是鼻出血的危险因素，但急性鼻出血引起的应激反应会导致血压一过性升高，临床医生需区分是高血压引起的出血，还是出血引起的高血压，避免过度降压导致脑灌注不足。在生命体征平稳后，即可开始进行专科检查与止血操作。在此期间，应让患者保持坐位，身体前倾，嘱其将口中血液吐出，避免吞咽引起恶心呕吐及影响出血量的评估。第四章：鼻出血的严重程度分级与量化评估为了规范治疗路径和合理分配医疗资源，本指南推荐采用量化评分系统对鼻出血进行分级。以下是2026版临床推荐的鼻出血严重程度分级评估表：分级出血量估算生命体征临床表现建议处置场所Ⅰ级(轻微)<5mL稳定出血呈滴状，可自止或经简单按压后停止；无贫血貌。门诊/社区处理Ⅱ级(中度)5-50mL基本稳定，心率<100bpm出血呈持续性细流，按压超过10分钟仍未止；轻度焦虑。急诊留观/专科门诊Ⅲ级(重度)50-200mL不稳定，心率>100bpm，血压轻微波动出血呈喷射状或涌出；面色苍白；需局部止血措施。急诊留观/住院治疗Ⅳ级(危及生命)>200mL休克征象，心率>120bpm，收缩压<90mmHg持续汹涌出血；意识改变；大量血凝块阻塞气道。ICU/抢救室，多学科协作此分级表不仅有助于医生快速判断病情，还可用于预后的评估。对于Ⅰ级和Ⅱ级患者，重点在于局部处理和病因预防；而对于Ⅲ级和Ⅳ级患者，则需要考虑到全身因素的影响，包括纠正凝血功能障碍、控制血压以及防治休克。在记录出血量时，由于实际测量困难，临床上常根据患者呕吐物的含血量、沾湿纱布的数量以及血红蛋白下降的幅度进行间接估算。需要强调的是，血红蛋白的下降在出血早期往往不明显，因此不能单纯依赖实验室指标来低估出血严重程度。第五章：局部止血技术与操作规范局部止血是鼻出血治疗的核心。根据出血部位和严重程度，止血技术可分为非侵入性压迫法、化学烧灼法、物理烧灼法、鼻腔填塞法以及血管结扎/栓塞术。治疗遵循由简入繁、由微创到有创的阶梯式原则。第一节：指压法与局部收缩剂的使用对于位于利特尔区的轻微出血，指压法是最基础且有效的手段。正确的操作并非捏住鼻梁骨，而是用拇指和食指紧捏鼻翼两侧，使鼻中隔受压塌陷，从而压迫利特尔区血管。按压时间应持续5至10分钟，期间不可松手观察，以免破坏正在形成的血凝块。与此同时，可配合使用冰袋冷敷前额和颈部，利用冷刺激促使血管收缩。在进行后续操作前，通常需要先使用含有血管收缩剂的棉片收缩鼻腔粘膜并清理积血，以便清晰暴露出血点。常用的收缩剂为1%麻黄碱或0.1%肾上腺素（高血压患者慎用肾上腺素），配合1%-2%丁卡因进行表面麻醉。将浸有药液的棉片置于鼻腔顶部、中部及底部，保留3至5分钟，待粘膜收缩且痛觉减退后，再进行检查和止血。第二节：化学烧灼与电凝止血化学烧灼适用于明确可见的点状出血，且出血量不大的情况。2026版指南推荐使用30%-50%硝酸银棒或三氯醋酸。操作时，需先吸干出血点周围的液体，用棉签保护周围正常粘膜，仅将烧灼剂轻触出血点及其周围1-2mm范围，直至出现白色伪膜。切忌大面积烧灼或长时间接触，以免导致鼻中隔软骨坏死穿孔。若化学烧灼无效或出血点位于下鼻道等操作困难部位，应采用电凝止血。双极电凝是目前的主流选择，其热量集中在镊子尖端之间，对深层组织损伤小。设置功率一般为15-20W，电凝时镊子尖端夹住出血点或血管断端，踩踏脚踏开关直至组织变白、血管闭合。单极电凝因穿透力强、易损伤深层结构，现已较少用于鼻腔止血。对于反复发作的顽固性鼻出血，特别是伴有明显血管扩张的患者，射频消融或激光治疗也是可选的微创手段。第三节：鼻腔填塞法的革新与应用鼻腔填塞是压迫止血的传统方法，但在材料学和操作理念上已有显著进步。传统的凡士林纱条填塞虽然廉价有效，但患者痛苦极大，且容易引起缺氧、鼻窦炎及中耳炎等并发症，目前已逐渐被高分子止血材料取代。1.膨胀海绵填塞：如Merocel海绵，需在注入生理盐水后才膨胀。适用于弥漫性渗血或中等量出血。其优点是操作简便，患者痛苦较小。但在填塞时需注意放置深度，确保其能压迫到出血区域，且取出时应先注入生理盐水软化，以免粘连再次损伤粘膜。2.高膨胀止血气囊：如RapidRhino，其外层涂有水凝胶，接触液体后变得极其润滑，能有效减少粘膜损伤。气囊前端可塑形，更贴合鼻腔解剖结构，且压力可控。对于后鼻孔出血，带有双球囊的导管（如Epistat）效果更佳，能同时封闭前鼻和后鼻孔，减少血液倒流。3.可吸收性止血材料：如明胶海绵、氧化再生纤维素（Surgicel）或医用胶原蛋白海绵。这类材料无需取出，可自行降解，特别适用于凝血功能障碍的患者或儿童，避免了二次取出时的疼痛和再出血风险。填塞操作应遵循“层级填充”的原则，先深后浅，确保压力均匀传递至出血部位。填塞后，应常规使用抗生素预防感染，特别是对于填塞时间超过24小时的患者。常规填塞物应在48至72小时内取出，若需延长填塞时间，必须在此期间预防性使用抗生素并密切监测血氧饱和度。第六章：全身性因素的管理与药物治疗鼻出血不仅仅是局部问题，往往反映出全身系统的异常。因此，在局部止血的同时，必须重视全身性因素的管理。第一节：高血压的紧急处理高血压是导致中老年人鼻出血反复发作和难以止血的关键因素。在鼻出血急性期，由于疼痛、紧张和失血，患者的血压往往会进一步升高，形成“出血-血压升高-再出血”的恶性循环。然而，降压治疗需适度，避免过度降压导致脑缺血。建议将收缩压控制在130-140mmHg，舒张压控制在80-90mmHg左右。首选静脉短效降压药，如乌拉地尔或拉贝洛尔。对于平时服用降压药的患者，应询问其服药依从性，并尽快恢复口服药物治疗。第二节：抗凝与抗血小板药物的管理随着房颤、支架植入患者的增加，抗凝药物的使用日益普遍。对于服用华法林且INR明显延长的患者，若出血严重，应给予维生素K1静脉注射，并根据情况输注新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物（PCC）以快速逆转抗凝效果。对于新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班、阿哌沙班）相关的严重出血，目前有特异性拮抗剂（如达比加群的特异性拮抗剂依达赛珠单抗，利伐沙班的拮抗剂Andexanetalfa），若有条件应优先使用。若无特异性拮抗剂，可考虑活化凝血酶原复合物（aPCC）。关于抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷），除非出血危及生命或出现颅内出血等严重并发症，一般不建议在急性期停药。因为突然停药可能诱发血栓事件，风险往往大于出血本身。通常建议在进行有效局部止血的前提下，继续维持抗血小板治疗，或请心内科/神经内科会诊评估停药风险。第三节：其他支持治疗对于贫血严重（血红蛋白<70g/L）或血流动力学不稳定的患者，应输注悬浮红细胞。对于凝血因子缺乏（如血友病）或血小板减少的患者，需输注相应的血小板或凝血因子。此外，由于血液吞咽刺激胃部及应激反应，患者易出现应激性溃疡，可给予质子泵抑制剂（PPI）静脉滴注预防。镇静止痛也是重要的辅助治疗，对于极度紧张、躁动的患者，适当使用咪达唑仑或芬太尼可降低血压、减少再出血，并便于操作。第七章：难治性鼻出血的血管介入治疗尽管大部分鼻出血可通过前述方法控制，但仍有约5%-10%的病例属于难治性鼻出血，表现为反复填塞失败、出血迅猛或隐蔽部位出血。对于此类患者，血管介入治疗已成为2026版指南推荐的重要手段。第一节：数字减影血管造影（DSA）下的动脉栓塞术血管栓塞术是一种微创手术，通过股动脉穿刺插管，将微导管超选至颈外动脉的分支（如上颌动脉、面动脉），造影明确出血点（表现为造影剂外溢或假性动脉瘤形成），然后注入明胶海绵颗粒或微弹簧圈进行栓塞。该技术尤其适用于后鼻孔出血、严重的双侧鼻出血以及因全身情况无法耐受手术的患者。其优点是止血精准、迅速，避免了盲目的鼻腔填塞带来的痛苦。然而，栓塞术也存在一定的风险，最严重的是脑卒中，这主要是因为颈内动脉与颈外动脉之间存在潜在的吻合支（如视网膜动脉）。因此，操作时必须确保导管位置准确，避开危险吻合，并在透视下缓慢推注栓塞剂，防止反流。第二节：内镜下血管结扎术随着内镜技术的发展，内镜下蝶腭动脉结扎术（SPAL）已成为治疗难治性后鼻孔出血的金标准。该方法在全麻下，通过中鼻道切口，暴露并寻找蝶腭动脉孔，使用钛夹夹闭蝶腭动脉。相比于传统的外科动脉结扎（如上颌动脉结扎），内镜手术创伤小、视野清晰、成功率高达90%以上。对于前部反复出血且烧灼无效的患者，也可行筛前动脉结扎术。血管结扎术的优点是避免了脑血管意外的风险，且对年轻患者保留了血管的潜在再生能力。第八章：特殊人群的鼻出血处置特点第一节：儿童鼻出血儿童鼻出血绝大多数（80%以上）源于利特尔区的粘膜干燥和血管扩张。处理重点在于“轻柔”和“教育”。严禁粗暴的鼻腔填塞，以免造成心理创伤和鼻中隔损伤。推荐使用红霉素眼膏涂抹鼻腔保持湿润，或使用生理性海水喷雾日常护理。若需止血，可采用化学烧灼或极小片的可吸收止血材料贴敷。同时，必须排查是否存在异物、鼻中隔偏曲或血液系统疾病（如白血病）。第二节：老年及衰弱患者老年患者常伴有多种慢性病，血管弹性差，凝血功能减退，且对失血的耐受力低。在处置时，应优先考虑微创手段，如可吸收材料填塞或电凝。尽量避免长时间的凡士林纱条填塞，因为这极易引发低氧血症、心律失常甚至心肌梗死。对于此类患者，心电监护和血氧监测贯穿全过程至关重要。此外，老年患者因卧床时间长，需警惕坠积性肺炎和深静脉血栓的形成。第三节：妊娠期妇女妊娠期女性受雌激素影响，鼻粘膜充血明显（妊娠期鼻炎），易发生鼻出血。处理时应首先考虑非药物疗法，如物理压迫、生理盐水冲洗。尽量避免使用全身性止血药（如血凝酶）和可能影响胎儿的血管收缩剂。若必须填塞，应选用高分子材料，减少痛苦和缺氧对胎儿的影响。严重出血需多学科（产科、耳鼻喉科、麻醉科）协作。第九章：并发症的预防与出院后管理鼻出血的复发率较高，因此出院后的连续性管理和预防教育与院内治疗同等重要。常见的院内并发症包括鼻腔粘连、鼻中隔穿孔、鼻窦炎、中耳炎及吸入性肺炎。预防措施包括：精细的止血操作、避免过度烧灼、填塞时使用抗生素软膏润滑纱条、取出填塞物后及时清理血痂。出院指导应涵盖以下几个方面：1.鼻腔护理：持续使用生理性海水喷雾保持鼻腔湿润，这是预防复发的基石。对于干燥性鼻炎患者，可长期使用红霉素眼膏或薄荷油滴鼻液涂抹鼻中隔。2