淋巴瘤分期评估规范中国专家共识（2025版）

淋巴瘤分期评估规范中国专家共识（2025版）淋巴瘤作为一组高度异质性的血液系统恶性肿瘤，其精准的分期评估是制定个体化治疗方案、预测预后及评估疗效的核心基石。随着新型影像学技术、分子生物学检测手段以及免疫靶向治疗的飞速发展，传统的基于解剖学结构的AnnArbor分期系统已逐渐显现出局限性。当前，国际通用的Lugano分期标准在AnnArbor基础上进行了优化，但在实际临床应用中，如何将PET-CT代谢参数、分子学微小残留病灶（MRD）以及特殊原发部位的受累情况有机整合，仍是临床病理与影像多学科团队（MDT）面临的重大挑战。为规范我国淋巴瘤分期评估流程，提升各级医疗机构的同质化诊疗水平，本共识结合最新国际研究进展与中国国情，对淋巴瘤的分期评估体系进行了系统性修订与完善。一、临床基线评估与实验室检查规范准确的分期始于全面细致的基线评估。临床医师在首诊时必须获取详尽的病史并进行系统的体格检查，重点关注淋巴结肿大的范围、质地、活动度以及有无结外器官受累的体征。1.病史采集与体格检查核心要素病史采集应明确记录所有可触及淋巴结肿大的首发时间、增长速度及伴随症状。B症状的评估必须量化，包括：不明原因发热（体温>38℃，连续3天以上，且无感染证据）；盗汗（夜间浸透性出汗）；体重减轻（确诊前6个月内，非故意减轻超过基线体重的10%）。此外，需详细询问有无酒精诱发的淋巴结疼痛（霍奇金淋巴瘤特有）、皮肤瘙痒、疲劳感及器官压迫症状。体格检查应全面覆盖所有浅表淋巴结区（包括咽淋巴环、颈部、锁骨上、腋窝、滑车、腹股沟及腘窝），并重点评估肝脾大小、韦氏环及皮肤附属器。2.实验室检测项目规范基线实验室检查不仅用于评估脏器功能，部分指标直接参与分期及预后分层。常规及生化检查：必须包含血常规、血涂片、肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）、β2-微球蛋白。LDH水平是国际预后指数（IPI）的重要组成部分，β2-微球蛋白则与肿瘤负荷及肾功能密切相关。感染性疾病筛查：乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋体筛查为强制项目。特别是HBV-DNA定量，对于拟接受抗CD20单抗或免疫化疗的患者至关重要，需在治疗前启动预防性抗病毒治疗以防病毒再激活。骨髓评估指征：骨髓穿刺及活检（推荐单侧髂后上棘，长度≥1.5cm）的指征包括：外周血涂片见异常淋巴细胞、全血细胞减少、LDH显著升高、PET-CT提示骨髓局灶性代谢异常但无法排除反应性增生者。需注意，对于已接受PET-CT检查且提示骨髓代谢弥漫性异常增高的患者，骨髓活检仍是确诊骨髓受累的金标准。二、影像学分期评估规范影像学是淋巴瘤分期的核心工具。随着PET-CT的普及，基于代谢信息的解剖定位显著提高了分期准确性，尤其是对于结外受累和骨髓侵犯的检出率。1.PET-CT在不同病理亚型中的应用原则并非所有淋巴瘤均推荐常规行PET-CT检查。根据FDG亲和力不同，临床应用需分层管理：高FDG亲和力亚型：霍奇金淋巴瘤（HL）、弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、外周T细胞淋巴瘤（PTCL）及绝大多数结外NK/T细胞淋巴瘤，强烈推荐在基线、中期及终末期评估中使用PET-CT。低/可变FDG亲和力亚型：慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）、淋巴母细胞淋巴瘤（部分）、边缘区淋巴瘤（MZL，尤其是结外MALT型），必要时可考虑PET-CT，但不作为强制要求。若PET-CT呈阴性或轻度摄取，需结合增强CT进行精准测量。2.PET-CT扫描技术与Deauville评分标准为确保不同评估节点具有可比性，PET-CT扫描必须遵循标准化操作规范（SOP）。患者检查前需禁食至少4-6小时，控制血糖水平<11.1mmol/L，注射剂量按体重计算，休息静卧60-70分钟后进行采集。疗效评估必须采用Deauville五分法（DS）：1分：无摄取。2分：摄取≤纵隔血池。3分：摄取>纵隔血池但≤肝脏血池。4分：摄取中度>肝脏血池。5分：摄取显著>肝脏血池和/或出现新发病灶。X：新出现的与淋巴瘤无关的摄取区域。临床判定完全缓解（CR）的标准通常为DS1、2、3分；而DS4、5分则提示疾病残存或进展。对于中期评估，DS评分将直接指导后续治疗策略的升降阶。3.增强CT与MRI的补充价值对于PET-CT无法明确鉴别或需要精确测量解剖径线的病灶，增强CT仍是不可替代的手段。测量淋巴结受累的标准为：单个淋巴结最长径>1.5cm，或短径>1.0cm。MRI在评估中枢神经系统淋巴瘤、骨及软组织受累方面具有极高价值。对于原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）或高度怀疑脑膜受累的患者，必须行全脑及全脊髓增强MRI检查。此外，心脏MRI在评估疑似心脏受累的淋巴瘤时具有独特优势。三、Lugano分期系统与受累器官记录规范当前公认的Lugano分期保留了AnnArbor分期的基本框架（I-IV期），但废除了用于放疗的大野照射记录方式（如“bulky”的特定定义被交由各亚型指南界定），并明确了对结外受累器官的记录标准。1.Lugano分期标准详解I期：单一淋巴结区受累（I），或单一结外器官受累且无任何淋巴结受累（IE）。II期：膈肌同侧两个或多个淋巴结区受累（II），或膈肌同侧单一结外器官及其区域淋巴结受累伴或不伴其他淋巴结区受累（IIE）。大包块（Bulkymass）在此期需特别标注，通常定义为纵隔肿物最大径/胸内最大横径≥1/3，或单个淋巴结/结外病灶最长径≥10cm。III期：膈肌上下均有淋巴结区受累（III），可伴有脾脏受累（IIIS）或单一结外器官受累（IIIE），或两者兼有（IIIE+S）。IV期：弥漫性或多发性结外器官受累，伴或不伴相关淋巴结受累。孤立的结外器官受累且伴有非区域性淋巴结受累也归为IV期。2.结外受累（E）的定义界定Lugano分期对“E”进行了严格限制：仅指局限在结外器官的孤立病灶，且该病灶与受累淋巴结相连或引流区域一致。若病灶发生远处播散，则直接归为IV期。脏器受累的判定不能仅凭径线，需结合影像学形态、代谢特征或活检证实。例如，脾脏受累不单指影像学肿大，需见实质内局灶性结节或代谢异常；肝脏受累需见实质内占位。四、特殊原发部位淋巴瘤的分期评估细则特殊原发部位的淋巴瘤具有独特的生物学行为及蔓延途径，Lugano分期无法完全覆盖，需采用特定的分期系统。1.原发性胃淋巴瘤（PGL）以胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤和DLBCL最常见。由于胃淋巴瘤原发于黏膜层，病变早期往往无大体肿块，需采用Lugano改良分期系统：I期（E-I）：肿瘤局限于胃壁（无论黏膜下层或肌层）。II期（E-II）：突破浆膜层但未侵犯邻近器官。II1期为腹腔内局部淋巴结受累；II2期为腹腔外区域淋巴结受累。IIE期：突破浆膜层累及邻近器官或组织。IV期：广泛结外多器官受累或膈上淋巴结受累。评估需依赖胃镜及超声内镜（EUS），EUS能精准评估胃壁浸润深度及胃周淋巴结情况，对区分E-I与E-II至关重要。所有初治胃MALT淋巴瘤必须进行幽门螺杆菌（Hp）检测。2.原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）PCNSL因血脑屏障的特殊性及不存在淋巴结转移概念，需采用国际结外淋巴瘤研究组（IELSG）评分系统进行预后分层，分期评估侧重于明确病灶范围。所有患者需行头颅增强MRI（含T1、T2、FLAIR、DWI序列）、全脊髓增强MRI、脑脊液流式细胞术及眼科裂隙灯检查（排除玻璃体视网膜受累）。3.皮肤淋巴瘤原发性皮肤淋巴瘤采用TNMB分期系统（T：皮肤；N：淋巴结；M：内脏；B：外周血）。需强调的是，皮肤病灶的活检必须有足够深度（达皮下脂肪层），并记录皮损占体表面积（BSA）的比例及皮损类型（斑片、斑块、肿瘤）。对于蕈样肉芽肿（MF）和Sézary综合征（SS），流式细胞术检测外周血Sézary细胞绝对计数是分期不可缺失的一环。五、分子生物学与微观残留病灶在分期评估中的整合应用2025版共识的核心更新之一在于将分子学特征深度融入分期及疗效评估体系，标志着淋巴瘤诊疗从宏观解剖学向微观分子层面的跨越。1.循环肿瘤DNA（ctDNA）与MRD监测对于高增殖活性的淋巴瘤（如DLBCL、MCL、HL），外周血或脑脊液中的ctDNA水平能动态反映肿瘤负荷。在基线分期时，通过靶向高通量测序（NGS）检测患者的特征性基因突变（如MYD88、CD79B、TP53），可辅助鉴别诊断并提供预后信息。治疗中期及结束后，即使PET-CT达到完全缓解，若ctDNA仍呈阳性，提示存在微小残留病灶（MRD），此类患者具有极高的复发风险。共识推荐：对于高危MCL或DLBCL，在完成免疫化疗后，建议进行外周血ctDNA动态监测，阳性患者应考虑巩固治疗或进入临床试验。2.脑脊液微小病灶筛查对于高度侵袭性淋巴瘤（如DLBCL伴高危CNS复发风险因素、双打击/双表达淋巴瘤、乳房植入物相关ALCL、PCNSL），即使无神经系统症状，亦推荐进行脑脊液检查。除常规细胞学外，强烈推荐采用流式细胞术（敏感度可达10^-5）或脑脊液ctDNA测序，以早期识别亚临床中枢神经系统受累。一旦脑脊液流式或NGS阳性，无论影像学有无实质病灶，均应按中枢神经系统受累进行分期及治疗干预。六、不同病理亚型分期与预后分层系统的联合应用分期仅反映了肿瘤的空间分布，而预后评分则结合了患者宿主因素与肿瘤生物学特性，两者相辅相成。1.霍奇金淋巴瘤（HL）早期HL依据预后不良因素分为预后良好组与预后不良组。预后不良因素包括：大包块（纵隔肿物最大径/胸内最大横径≥0.33或肿瘤≥10cm）；ESR>50mm/h（无B症状）或ESR>30mm/h（有B症状）；受累淋巴结区>2个。晚期HL采用国际预后评分（IPS），包含：白蛋白<4g/dL、血红蛋白<10.5g/dL、男性、年龄≥45岁、IV期受累、白细胞≥15×10^9/L、淋巴细胞绝对值<0.6×10^9/L或占白细胞比例<8%。2.非霍奇金淋巴瘤（NHL）DLBCL：采用国际预后指数（IPI）及其年龄调整版（aaIPI）。近年来，鉴于抗CD20单抗时代IPI的区分度下降，NCCN-IPI（纳入特定结外受累部位）及结合细胞起源（COO，GCBvsnon-GCB）和双打击/双表达状态的分子IPI（mIPI）被广泛应用。滤泡性淋巴瘤（FL）：采用FLIPI-2评分（包含骨髓受累、β2-微球蛋白等），同时需评估POD24（24个月内疾病进展）风险。套细胞淋巴瘤（MCL）：采用MIPI-c（结合MIPI评分、TP53突变状态及Ki-67指数）。外周T细胞淋巴瘤（PTCL）：推荐采用PIT评分，针对结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）采用KPI或PINK评分（含EBV-DNA定量）。七、疗效评估规范与免疫治疗时代的特殊反应模式疗效评估不仅是对当前治疗的总结，更是决定下一步治疗策略的关键。现代淋巴瘤疗效评估必须采用影像学与临床相结合的综合标准。1.治疗中评估的时机与价值中期评估通常在第2或第3个治疗周期后进行。早期PET-CT（治疗2周期后）具有极高的阴性预测价值（NPV），在HL和DLBCL中已证实可指导治疗降阶。例如，对于早期预后良好的HL，若2周期ABVD方案后PET-CT达DS1-3分，可考虑豁免放疗或减少化疗周期。但需谨慎对待中期评估的阳性结果，因化疗引起的骨髓抑制、感染或组织修复可能导致假阳性。中期阳性患者若需更改治疗方案，建议行病灶活检以明确病理学转化或真性耐药。2.终末期疗效评估标准治疗结束后6-8周应进行全面的终末期评估。评估手段需与基线保持一致（即基线若采用PET-CT，终末期亦必须采用PET-CT）。完全缓解（CR）：PET-CT示DS1-3分，且淋巴结大小恢复正常或残留淋巴结未显示代谢活性。骨髓评估必须恢复正常（若既往受累）。部分缓解（PR）：淋巴结SPD（最大垂直径乘积之和）缩小≥50%，或PET-CT示残留病灶存在轻中度代谢活性（DS4-5分），但无新发病灶。疾病稳定（SD）：既未达PR，也未达PD。疾病进展（PD）：出现任何径线≥1.5cm的新发病灶，或原有病灶SPD增加≥50%，或PET-CT出现新发高代谢病灶。3.免疫检查点抑制剂及CAR-T治疗后的特殊影像学模式随着PD-1/PD-L1抑制剂和CAR-T细胞疗法在经典型霍奇金淋巴瘤及复发难治DLBCL中的广泛应用，传统的疗效标准面临挑战。免疫治疗可引起“假性进展”现象，即由于免疫细胞的大量浸润或炎症反应，导致影像学上病灶一过性增大甚至出现新病灶，但随后会缩小。对于接受免疫治疗的患者，若出现影像学可疑进展，但患者临床症状改善且无B症状加重，建议继续观察4-8周后再次复查PET-CT，避免过早判定为治疗失败。此外，CAR-T治疗后局部炎症反应剧烈，常伴随CRP和铁蛋白的升高，需结合细胞因子释放综合征（CRS）的临床表现进行综合判定。八、特殊人群的分期评估考量1.儿童及青少年淋巴瘤儿童淋巴瘤以淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）、伯基特淋巴瘤（BL）及大B细胞淋巴瘤为主。儿童群体具有极高的侵袭性和中枢神经系统受累倾向。其分期多采用St.Jude分期系统，相较于Lugano分期，St.Jude系统更强调中枢神经系统和骨髓的受累情况。儿童患者对辐射极其敏感，除非高度必要，否则在初诊分期中应严格限制PET-CT的辐射剂量，优先考虑无辐射或低辐射评估技术，并采用儿童专用的扫描协议降低有效辐射剂量。2.妊娠期淋巴瘤妊娠期合并淋巴瘤的分期评估需同时兼顾孕妇的诊断需求与胎儿的安全性。增强CT和PET-CT由于涉及电离辐射，在妊娠早期（尤其孕8-15周，器官形成期）为绝对禁忌。此阶段推荐采用超声及非增强MRI（避免含钆对比剂）。若必须进行全身影像学评估以明确是否需要紧急化疗，可在铅衣严密遮挡腹部的前提下，经多学科团队充分讨论后谨慎考虑低剂量PET-CT。若在孕中晚期，辐射对胎儿致畸风险相对降低，但仍需充分告知风险。3.老年及衰弱患者针对高龄、多脏器功能不全的患者，分期评估需坚持“最小有效侵入”原则。对于无法耐受骨髓穿刺或长时间PET-CT检查者，可优先采用外周血流式细胞术及ctDNA检测作为骨髓侵犯的初筛。若患者无法耐受高强度化疗，过于精细的全身分期对治疗策略的指导意义有限，应在保证生存质量的前提下进行简化分期，避免过度医疗。九、分期评估的质量控制与MDT规范化管理精准的分期依赖于高质量的病理学、影像学和临床数据的深度融合，多学科诊疗（MDT）模式是实现这一目标的唯一途径。1.病理诊断的质控核心病理是淋巴瘤诊断和分期的基石。所有初诊患者必须有明确的组织病理学诊断，细针穿刺细胞学（FNAC）不能作为淋巴瘤初始诊断的唯一依据。必须进行切除活检或空芯针穿刺活检，且标本需保证足够量用于免疫组化（IHC）和分子遗传学检测（FISH、NGS）。不同亚型的淋巴瘤具有特征性的遗传学事件，如FL的t(14;18)/BCL2重排、MCL的t(11;14)/CCND1重排、Burkitt的t(8;14)/MYC重排，这些不仅是诊断的金标准，也是判断肿瘤生物学行为及临床分期权重的重要依据。二级医院若不具备完善的分子病理检测条件，应将标本或切片及时送至区域中心医院或第三方独立实验室进行复核及补充检测。2.影像学报告的标准化与结构化为确保不同医疗机构间分期评估结果具