消化内镜下息肉治疗专家共识（2026版）

消化内镜下息肉治疗专家共识（2026版）随着消化内镜技术的飞速发展，内镜下息肉切除术已成为预防结直肠癌的重要手段。为了进一步规范消化内镜下息肉治疗的临床实践，提高诊疗水平，降低并发症发生率，并结合近年来涌现的新技术、新理念及循证医学证据，特制定本共识。本共识旨在为各级医疗机构消化内镜医师提供具有可操作性的指导建议，涵盖从术前评估、器械选择、操作技巧到术后病理及随访管理的全过程。一、概述与流行病学背景消化道息肉是指黏膜隆起、局限性增生性病变，向腔内突出，是消化道最常见的病变之一。其中，腺瘤性息肉被视为结直肠癌的癌前病变，通过内镜下切除息肉可显著降低结直肠癌的发病率和死亡率。近年来，随着色素内镜、放大内镜、共聚焦激光内镜以及人工智能辅助诊断技术的广泛应用，息肉的检出率及性质判断准确率大幅提升。同时，治疗技术也由传统的活检钳钳除、热活检钳息肉切除，向冷圈套器息肉切除、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下剥离术（ESD）以及hybrid-ESD等精细化、微创化方向发展。本共识在既往版本基础上，重点更新了微小息肉的处理策略、抗栓药物的管理、围手术期并发症的防治以及切除标本的规范化处理等内容。二、术前准备与评估1.肠道准备高质量的肠道准备是内镜治疗成功的前提。对于拟行息肉切除的患者，推荐采用分次服用方案的聚乙二醇电解质散（PEG）进行肠道准备。对于便秘或既往肠道准备不佳的患者，可联合使用促胃肠动力药或在此基础上增加剂量。内镜医师在操作前应客观评估肠道准备质量，采用波士顿肠道准备量表（BBPS）或渥太华量表进行评分。若肠道准备质量差（BBPS总分<6分），应考虑通过灌肠或重新准备后再行治疗，以免遗漏病变及增加操作风险。2.抗凝及抗血小板药物管理随着老龄化社会的到来，服用抗凝及抗血小板药物的患者日益增多。围手术期药物管理需平衡出血风险与血栓栓塞风险。根据最新欧美及亚太地区消化内镜相关指南，结合我国临床实践，建议如下：药物类别高风险操作（如ESD、大块EMR、Piecemeal切除）低风险操作（如CSP、HSP、活检）阿司匹林术前停用3-5天，术后24-48小时确认无出血后恢复一般无需停药氯吡格雷/普拉格雷术前停用5-7天，术后5-7天确认无出血后恢复术前停用5-7天，术后即刻恢复华法林术前停用3-5天，桥接治疗（低分子肝素），INR恢复正常术前停用3-5天，INR恢复正常新型口服抗凝药（NOACs）术前停用24-48小时（根据肾功能调整），术后24-48小时恢复术前停用24小时，术后即刻恢复注：对于植入心脏支架（尤其是药物洗脱支架）且停用抗血小板药物风险极高的患者，需多学科协作（MDT）评估，必要时在不停药的情况下进行CSP等低风险操作，但需备好完善的止血措施。3.诊断与评估技术在治疗前，应充分利用内镜下的各种成像技术对息肉的性质、浸润深度进行精准评估。白光内镜（WLI）：初步观察息肉的大小、形态、表面结构及色泽。色素内镜（CE）：通过喷洒靛胭脂或醋酸，清晰显示息肉表面的腺管开口（PitPattern）和微血管结构，有助于区分肿瘤性与非肿瘤性息肉。电子染色内镜（NBI、BLI、LCI、I-SCAN）：具有光学染色功能，无需染料即可增强黏膜表面微细结构的对比度。推荐常规使用NBI结合放大内镜对息肉进行JES分型。人工智能辅助诊断（CAD）：鼓励在有条件的单位使用AI实时辅助诊断系统，以提高微小息肉和扁平腺瘤的检出率，并提供实时性质预测，减少不必要的活检。三、息肉分型与治疗策略选择治疗策略的选择应基于息肉的大小、形态、病理类型预测及位置。1.息肉形态分型（Paris分型）根据息肉向腔内突起的程度，分为：有蒂型（Ip）：带有明显蒂部。亚蒂型（Isp）：基底部略窄，无明确蒂。无蒂型（Is）：基底部宽广，呈盘状隆起。侧向发育型肿瘤（LST）：直径大于10mm的颗粒状或非颗粒样侧向生长的肿瘤。2.大小分类与治疗原则微小息肉（≤5mm）：绝大多数为增生性或管状腺瘤。首选冷圈套器息肉切除术（CSP）。不推荐使用热活检钳（HBF），因其存在深层组织损伤风险且无法获取完整标本。小息肉（6-9mm）：首选CSP。对于位于结肠弯曲部、操作困难或怀疑有浸润癌的息肉，可考虑热圈套器息肉切除术（HSP）或EMR。大息肉（≥10mm）：无蒂或LST：首选EMR。对于怀疑黏膜下深层浸润、非颗粒型LST-NG（特别是假凹陷区存在）或常规EMR难以完整切除的病变，推荐ESD。有蒂：根据蒂部粗细选择圈套器切除。粗蒂息肉需预防出血（如注射或使用金属夹）。四、内镜下切除技术详解1.冷圈套器息肉切除术（CSP）CSP已成为切除微小及小息肉的金标准技术。其原理是利用机械力勒除息肉，不使用高频电凝，避免了透壁性损伤和电后综合征（PECS）。操作要点：1.圈套器选择：建议使用合适尺寸的圈套器（如10mm-15mm口径的六角形或椭圆形圈套器），圈套器应略大于息肉直径。2.套入技巧：将圈套器开放后套入息肉，尽量收紧至息肉基底部，但避免过度套入周围正常黏膜。3.收紧与切除：缓慢收紧圈套器，直至息肉变色（缺血），然后继续收紧直至机械离断。助手需配合默契，保持力度均匀。4.回收：切除后立即使用网篮或抓持钳回收标本，必须进行病理学检查。优势：操作简便、耗时短、无需通电、穿孔风险极低、恢复快、费用低。局限性：对于较大的无蒂息肉（>10mm），CSP的完整切除率显著低于EMR，且出血风险增加，故不建议盲目扩大适应证。2.热圈套器息肉切除术（HSP）HSP通过混合电流（凝固+切割）切除息肉，并具有止血作用。操作要点：1.电流设置：建议使用Endo-Cut模式或类似的切带凝模式，功率设置需根据设备说明书调整，一般切割指数30-40，凝固指数15-20。2.通电时机：圈套器收紧后，先轻提圈套器使息肉基底部形成假蒂，与肠壁形成一定张力，再脚踏开关通电。3.防止机械切割：避免在未通电前过度用力收紧导致机械勒断，这会增加出血风险。3.内镜下黏膜切除术（EMR）EMR是治疗10-20mm无蒂息肉及部分LST的标准术式。其核心在于黏膜下注射。黏膜下注射：注射液：生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠或羟丙基甲基纤维素。推荐添加少量肾上腺素（1:10000）和靛胭脂以助止血和显示边界。注射标志：病变完全抬起，且呈“非癌性征象”（即注射后病变抬起，提示无深层固定；若不抬起，提示有黏膜下深层浸润或纤维化，禁忌EMR）。分片黏膜切除术：对于直径>20mm的病变，整块切除困难，可采用分片切除（Piece-mealEMR）。操作时需注意标记切除范围，按顺序逐块切除，避免遗漏。分片切除的局部复发率略高于整块切除，术后需密切随访。4.内镜下黏膜下剥离术（ESD）ESD技术可实现大病变的整块切除，提供完整的病理标本，便于评估切缘及浸润深度。适应证：怀疑黏膜下深层浸润（SM）的病变。颗粒型LST（LST-G）大于20mm且结节融合。非颗粒型LST（LST-NG）大于10mm。EMR后残留或复发病变。早期食管癌、胃癌及位于直肠的类癌等。标准步骤：1.标记：使用APC或电刀在病变边缘外3-5mm处进行电凝标记。2.注射：在标记点外缘多点黏膜下注射，充分抬举病变。3.预切开：沿标记点外缘切开黏膜层。4.剥离：使用头端弯曲的专用IT刀或Hook刀，在黏膜下层进行钝性及锐性剥离。保持剥离层在黏膜下层，及时补充注射以维持抬举。5.创面处理：剥离完成后，对创面可见的血管进行预防性止血处理（热活检钳、APC或金属夹）。辅助技术：牵引技术：为提高ESD效率和安全性，推荐使用牙线圈牵引、S-O夹牵引或内部牵引法，使剥离视野良好暴露。水下ESD（UEMR/UESD）：在液体环境下进行操作，可利用黏膜自发性浮力辅助剥离，减少肌层损伤。5.特殊部位息肉的处理十二指肠息肉：肠壁薄，血供丰富，穿孔风险高。推荐使用冷活检钳或冷圈套器切除微小息肉；较大息肉建议EMR，操作需轻柔，注射量不宜过大。阑尾开口息肉：若为累及阑尾口的LST，且活检证实为高级别上皮内瘤变或癌变，建议外科手术切除。若为良性增生性息肉且基底部狭窄，可尝试内镜下切除。直肠类癌：通常位于黏膜下层。直径<1cm者，EMR或ESD均可；直径>1cm或边界不清者，推荐ESD以确保完整切除。五、并发症及防治尽管内镜下息肉治疗相对安全，但仍需警惕出血、穿孔及电后综合征等并发症。1.出血出血是息肉切除最常见的并发症，分为术中出血和迟发性出血（术后24小时至30天内）。术中出血：表现为创面涌血或喷血。处理措施包括：立即冲洗创面，明确出血点。使用金属夹夹闭出血点或血管残端。使用热活检钳或APC电凝止血。对于有蒂息肉断端出血，可再次圈套勒紧蒂部并持续通电凝固。迟发性出血：与息肉大小、形态、抗凝药物使用及切除方式有关。预防：对于粗蒂息肉（>1cm），推荐在切除前预防性使用金属夹（尼龙绳圈套器或钛夹）夹闭蒂部血管（预防性止血）。对于大面积ESD创面，建议检查可见血管并预凝。处理：立即行急诊内镜检查，寻找出血点。大多数迟发性出血可通过内镜下止血（夹子、电凝、注射肾上腺素盐水）成功控制。若内镜止血失败，需介入栓塞或外科手术。2.穿孔穿孔多见于ESD、EMR及过度电凝的深活检。术中穿孔：内镜下可见浆膜层或腹腔外脂肪/脏器。处理：立即退镜，避免注气过多。若穿孔较小，可立即使用多枚金属夹缝合创面（“从正常到正常”原则）。术后需胃肠减压、广谱抗生素治疗及密切观察。若穿孔较大或夹闭失败，需立即外科手术。迟发性穿孔：较少见，多因电凝过深导致组织迟发性坏死。处理：禁食水、静脉补液、广谱抗生素、鼻胃肠减压。若保守治疗无效（出现腹膜炎加重、败血症），需外科手术。3.电后综合征（PECS）多见于右半结肠（尤其是盲肠、升结肠）的大息肉进行电切术后。表现为透壁性电凝伤引起的腹痛、发热、白细胞升高，但无肉眼穿孔。预防：在右半结肠尽量使用CSP技术；若需电切，避免功率过高及长时间通电。处理：保守治疗为主，包括禁食、补液、静脉使用广谱抗生素（通常覆盖革兰氏阴性菌及厌氧菌）。大多数患者在3-5天内缓解。若出现腹膜炎体征加重，需警惕继发性穿孔。六、标本处理与病理学评估规范化的标本处理是准确病理诊断的基础，直接影响后续随访策略。1.标本回收与固定切除后的标本应立即通过网篮或抓持钳回收，避免吸引孔吸入造成标本破坏。将标本平铺在滤纸或泡沫板上，用细针固定周边，保持黏膜面伸展，防止卷曲。立即放入10%中性缓冲福尔马林固定液中，固定液体积应为标本体积的5-10倍。固定时间通常为6-48小时。2.病理报告内容病理报告应包含以下关键信息，以满足临床分期需求：大体类型：有蒂、无蒂、LST等。大小：息肉的最大径（mm）。组织学分型：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、锯齿状病变（SSA/P、TSA）、增生性息肉、炎性息肉、神经内分泌肿瘤（类癌）等。异型增生（上皮内瘤变）分级：低级别、高级别。浸润深度：黏膜层（M）、黏膜下层（SM）。对于SM浸润癌，需测量SM浸润深度（通常以<1000μm或<2000μm为界）。切缘情况：水平切缘（HM）和垂直切缘（VM）是否有肿瘤累及。阳性切缘需注明距离。脉管癌栓：是否存在淋巴管或血管侵犯。七、术后监测与随访管理息肉切除术后，患者面临异时性息肉和结直肠癌的风险。随访间隔应根据息肉切除后的病理学结果进行风险分层。1.低危人群定义：1-2枚管状腺瘤，且均<10mm，低级别上皮内瘤变；或5枚以下的增生性息肉。随访策略：建议术后5-10年进行下一次结肠镜检查。若初次检查肠道准备不佳或息肉检出困难，可提前至1-3年复查。2.中危人群定义：3-10枚腺瘤；或至少1枚腺瘤直径≥10mm；或；或存在1-2枚管状腺瘤但家属史阳性。随访策略：建议术后3年进行结肠镜复查。3.高危人群定义：进展期腺瘤（≥10mm、绒毛状结构、高级别上皮内瘤变）；或腺瘤数量>10枚；或锯齿状息肉综合征（SPS）相关病变；或ESD术后病理提示黏膜下浸润癌但已达到治愈性切除标准。随访策略：建议术后1年（对于部分极高危者如未完全切除或癌变切缘可疑者，可缩短至3-6个月）进行结肠镜复查。若复查阴性，后续可间隔3年。4.治愈性切除标准（针对黏膜下浸润癌）对于内镜下切除的早癌，判断是否需要追加外科手术，需严格遵循以下标准：1.标本整块切除。2.切缘阴性：水平切缘及垂直切缘均无肿瘤累及（建议切缘距离>2mm）。3.无脉管癌栓：淋巴管及血管浸润阴性。4.浸润深度：黏膜下层浸润深度<1000μm（SM1），且无低分化、印戒细胞或黏液腺癌等不良预后因素。若不符合上述任一条件，建议追加外科手术（肠切除术+淋巴结清扫）。八、质量控制与培训为了确保本共识的有效落实，各内镜中心应建立质量控制体系。指标监测：定期统计并反馈以下指标：腺瘤检出率（ADR）：应>25%（男性>30%，女性>20%）。息肉完整切除率：特别是CSP和EMR的完整切除率。迟发性出血率：应控制在一定范围内（如CSP<1%，EMR<5%，ESD<7%）。穿孔率。术后结肠镜复查依从性。培训体系：CSP技术简单，应作为