慢性肾功能衰竭替代治疗专家共识（2025版）

慢性肾功能衰竭替代治疗专家共识（2025版）一、替代治疗的时机与模式选择决策替代治疗时机的把握直接决定患者的长期生存率及并发症发生率，过早启动增加不必要的医疗负担与导管相关感染风险，过晚启动则导致不可逆的尿毒症靶器官损害。本共识强调基于eGFR结合临床症状的动态评估体系，而非单一依赖肾功能数值。1.1启动替代治疗的临床指征与评估启动替代治疗必须综合评估肾小球滤过率与尿毒症临床表现。优先评估患者是否具备典型尿毒症症状；若无症状但eGFR持续下降，应当增加监测频率；严禁仅凭单次eGFR数值决定启动替代治疗。绝对启动指征：满足以下任意一项即必须启动替代治疗：尿毒症性脑病或心包炎（心电图提示ST段抬高或超声心动图提示心包积液深度>1c利尿剂抵抗的容量超负荷（表现为肺水肿或难治性高血压）。保守治疗无法纠正的高钾血症（血钾>6.5mmol/蛋白质-能量营养不良（PEW）进展，血清白蛋白<35g相对启动指征：非糖尿病肾病患者eGFR降至6∼8ml/(min⋅1.2替代治疗模式的分层推荐替代治疗模式选择需遵循"血管通路优先、腹透优先"的总体原则，并结合患者心血管功能、腹部解剖条件及自我管理能力。优先选择腹膜透析（PD）：适用于心血管功能不稳定、建立动静脉内瘘困难、或具有较强自我管理意愿的居家患者。若不具备PD条件（如腹部广泛粘连、严重腹壁疝、近期腹部手术史），应当选择血液透析（HD）。严禁对确诊为严重肺动脉高压或严重瓣膜性心脏病（NYHA分级III~IV级）且未纠正的患者直接行动静脉内瘘吻合术（内瘘建立后增加回心血量200∼500ml二、血液透析（HD）血管通路的建立与全生命周期维护血管通路是HD患者的"生命线"，通路的失能是导致透析不充分和住院率升高的首要原因。本章核心在于预防通路狭窄与血栓形成，强调"早建瘘、早使用、严监测"的操作闭环。2.1动静脉内瘘（AVF）的建立与穿刺规范AVF是HD的首选通路，其成熟通常需要4∼穿刺时机与评估：为什么这么做：AVF成熟需要静脉动脉化过程，管壁增厚、管腔扩张以承受反复穿刺与动脉压力。穿刺过早会导致血管壁纤维化狭窄。怎么做：内瘘建立后≥4周且满足以下物理评估标准方可穿刺：内瘘吻合口震颤良好，静脉段走形清晰，直径≥5mm，距皮表深度≤6mm，血流量>600出问题怎么办：若术后4周震颤减弱或消失，必须在24小时内行彩超检查。证实存在血栓时，优先行经皮血管腔内血管成形术（PTA）溶栓；若溶栓失败，应当手术取栓并重新吻合。穿刺技术要求：穿刺前必须严格执行手卫生（七步洗手法）并戴无菌手套。优先采用绳梯穿刺法（每次穿刺点相距>1cm，沿血管走向交替使用）；若血管条件极差无法绳梯，可采用扣眼穿刺法（需固定护士使用同一角度、同一深度穿刺10∼2.2中心静脉导管（CVC）的置入与并发症管理CVC包括无涤纶套的临时导管和带涤纶套的长期导管（TCC）。导管相关血流感染（CRBSI）是CVC最致命的并发症，其发生机理为：皮肤寄生菌经穿刺口皮下隧道迁移至导管外壁→细菌在管腔内外表面分泌胞外多糖形成生物膜→细菌释放入血引发脓毒血症。置管操作规范：优先选择右侧颈内静脉（路径直、胸膜顶低、气胸风险小）；若右侧颈内静脉存在血栓或严重狭窄，可选择左侧颈内静脉或股静脉；严禁在置入侧上肢测量血压或进行静脉穿刺采血。CRBSI的预防与分级响应：每次透析上下机操作导管口时，必须使用氯己定乙醇消毒液进行机械摩擦消毒至少15秒。发现导管出口处红肿、渗液，必须即刻进行分泌物及外周血培养。Ⅰ级（出口部感染）：仅出口处红肿<2cⅡ级（隧道感染）：红肿沿导管走形蔓延>2cm，伴触痛，无发热。处置：静脉应用万古霉素（首剂1Ⅲ级（CRBSI伴脓毒症）：寒战、高热（体温>38.5∘C三、血液透析（HD）处方制定与透析中急性并发症防范透析处方绝非千篇一律的参数设定，而是基于患者个体容量、溶质分布及血流动力学耐受度不断微调的动态过程。透析处方直接关系到患者血流动力学的稳定与溶质清除的充分性。3.1透析参数设定与干体重管理透析处方涵盖血流量、透析液流量、超滤率及透析时间。透析充分性目标要求单室尿素清除指数spKt/V血流量与透析液流量：首次透析必须低血流量150∼200ml/min血流量与透析液流量比应维持在1:2∼1:3（如血流量300超滤率控制与干体重评估：超滤率严禁超过13ml/(kg⋅h)（超滤过快会引起有效血容量急剧下降，心肌顿抑，引发顽固性低血压）。每日水分摄入控制在干体重评估优先采用生物阻抗分析法（BIA）结合临床表现每月评估1次；若患者出现透析后持续乏力、肌肉痉挛、低血压，应当上调干体重0.5kg并观察2周；若透析间期体重增加>5%3.2透析中急性并发症分级响应预案透析中低血压（IDH）发生率高达20%∼30%，是导致心脑血管事件和内瘘失功的直接原因。其风险演化路径为：超滤率过大或超滤率设定与血浆再充盈率不匹配→有效循环血量下降→交感神经代偿受损→血管收缩无力Ⅰ级（先兆期低血压）：收缩压较基础值下降≥20m启动权限：责任护士。处置原则：立即降低超滤率至最低档0∼100ml/h，头低脚高位（Trendelenburg位），血流量降至150∼200mⅡ级（症状性低血压）：收缩压<90m启动权限：透析室主治医师。处置原则：立即停止超滤，血流量降至100ml/min，输入0.9%生理盐水200∼300mlⅢ级（严重低血压伴休克）：收缩压<80m启动权限：肾内科主任及急诊科联合抢救。处置原则：立即夹闭血路管，不回血（防止血容量进一步丢失），开放外周大静脉双通道补液，去甲肾上腺素0.05∼0.1四、腹膜透析（PD）的规范操作与感染防控腹膜透析的成败取决于腹腔黏膜屏障的完整性与操作无菌原则的严格执行。PD相关腹膜炎的每一次发作都会导致腹膜间皮细胞不可逆的损伤，进而导致腹膜硬化与透析失败。4.1导管置入与早期管理规范腹透导管是腹透患者长期使用的生命通道，隧道出口的感染控制是预防腹膜炎的第一道防线。置管与切口设计：深涤纶套应固定在腹直肌前鞘下方1∼2cm处以形成牢固的生物屏障；浅涤纶套距离出口2早期导管冲洗与使用：术后立即用1.5%葡萄糖腹透液500ml冲洗腹腔，至引流液清亮无血性。若连续3次冲洗仍为严重血性，必须排查是否存在腹腔脏器损伤，使用止血药物，导管"冲管"（术后一周内使用）应遵循小容量原则：每次入液500∼1000ml，留腹14.2腹透相关性腹膜炎（PDAP）的诊治与处置PDAP的标准判定基于以下三项中至少满足两项：腹痛或透出液浑浊；透出液白细胞计数>100×10经验性抗生素选择与给药路径：优先选择腹腔内（IP）给药，维持腹腔内抗生素浓度。覆盖革兰氏阳性菌（如头孢唑啉1g加入一袋腹透液留腹>6小时）和革兰氏阴性菌（如头孢他啶1g加入一袋腹透液留腹>严禁在未明确病原体前盲目单用万古霉素（增加耐甲氧西林葡萄球菌的筛选压力及耳肾毒性）。难治性腹膜炎与拔管指征评估：若经验性治疗48∼72小时症状无改善，出现以下情况必须立即拔管以保全腹膜功能并挽救生命：真菌性腹膜炎；结核性腹膜炎；难治性腹膜炎（合理抗生素治疗5天无效）；复发性腹膜炎（停药4周内同种致病菌再次感染）；隧道感染导致的反复腹膜炎。拔管后应当转为HD治疗，禁忌在拔管同侧重新置管。五、慢性肾脏病矿物质与骨代谢紊乱（CKD-MBD）的靶向干预CKD-MBD是透析患者心血管钙化与死亡率异常升高的独立危险因素。其机制在于高磷血症及活性维生素D缺乏刺激甲状旁腺增生，引发继发性甲状旁腺功能亢进，导致钙磷沉积异常引起血管壁钙化。干预策略的核心是控制血磷在目标范围，而非一味使用大剂量骨化三醇导致高钙血症。5.1血磷与血钙控制方案高血磷的控制必须以饮食控制为基石，结合磷结合剂的使用。饮食控制：蛋白质摄入量维持在1.0∼1.2g/(kg⋅磷结合剂分层应用：优先选择非含钙磷结合剂（如碳酸司维拉姆800mg若经济条件受限无法使用司维拉姆，可使用碳酸钙1.5∼3严禁在血钙>2.5mmo5.2继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的药物干预对于全段甲状旁腺激素持续>300p拟钙剂（如西那卡塞）使用规范：优先用于血钙>2.4mmol/出问题怎么办：西那卡塞可能导致低钙血症。若患者血钙降至<2.1mmol/L，必须减量至六、附录：血液透析中心并发症应急处理SOP清单本附录用于血液净化中心护士站与交接班记录，所有人员必须严格对照SOP执行分级响应操作。6.1透析中肌肉痉挛应急处理SOP症状识别：透析中或透析后出现局部肌肉（多见于腓肠肌、足部）剧烈疼痛性痉挛，持续>1处置步骤：降速减负（0-1分钟）：立即降低超滤率至0∼100ml/h局部物理干预（1-3分钟）：协助患者伸展痉挛肢体（如足背屈），局部热敷（温度40∼45∘容量评估与纠偏（3-5分钟）：评估是否超滤量过大或干体重设置过低。若体重未达干体重，输入0.9%生理盐水100∼200ml或10%复盘与记录（5-15分钟）：记录痉挛发生时间、伴随血压情况及处理结果。下次透析前重新评估干体重，考虑将单次透析时间延长至4∼6.2透析器破膜漏血应急处理SOP异常发现：透析液颜色变红，或机器发出漏血报警。风险演化路径：透析器半透膜破裂→血液侧（正压）与透析液侧（负压）压差丧失→血液漏入透析液侧→若透析液受污染则内毒素反向入血引发脓毒症。处置步骤：